DAFTAR DOKUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT

Bab Standar Akreditasi

Kebijakan / Panduan
a. Identifikasi Pasien
b. Komunikasi yang efektif dalam
pemberian informasi dan edukasi

SPO
SPO pemasangan gelang
SPO komunikasi via telepon

c. Pelayanan Farmasi tentang obat-obat

high alert

SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO

SASARAN KESELAMATAN
PASIEN
d. Pelayanan Bedah tentang Surgical
Safety Checklist
e. Hand Hygiene

f.

HAK PASIEN & KELUARGA

seleksi
pengadaan
penyimpanan
pemesanan/peresepan
pencatatan (transcribe)
pendistribusian
persiapan (preparing)
penyaluran (dispensing)
pemberian
pendokumentasian
pemantauan (monitoring)

b. Perlindungan terhadap :
Kebutuhan privasi
Harta benda
Kekerasan fisik
Anak-anak, individu yang cacat
Lanjut usia
Kerahasiaan informasi tentang
pasien
c. Cara memperoleh second opinion di
dalam atau di luar RS

Daftar obat-obat
NORUM
Daftar obat elektrolit
konsentrat

Daftar keselamatan
bedah

SPO cuci tangan

SPO pemasangan gelang risiko pasien
jatuh

SPO pelayanan kerohanian

SPO memberikan perlindungan terhadap

kebutuhan privasi pasien
SPO memberikan perlindungan terhadap
harta benda milik pasien
SPO memberikan perlindungan terhadap
kekerasan fisik
SPO memberikan perlindungan terhadap
kelompok berisiko seperti : anak-anak,
individu yang cacat & lanjut usia
SPO memberikan perlindungan terhadap
kerahasiaan informasi tentang pasien
SPO pemberian second opinion di dalam
atau di luar RS

Risiko Pasien Jatuh

a. Pelayanan kerohanian

Dan lain-lain

Rekam medis :
pengkajian risiko
pasien jatuh
Daftar obat dengan efek
mengantuk
Formulir permintaan
pelayanan kerohanian

d. Pemberian bantuan hidup dasar

SPO pemberian bantuan hidup dasar

e. Penolakan :
Resusitasi / BHD
Tindakan atau pengobatan

SPO penolakan resusitasi/ BHD

SPO penolakan tindakan atau
pengobatan

SPO
SPO
SPO
SPO

SPO pemberian informasi pelayanan

SPO pemberian informasi & edukasi

SPO verifikasi pemahaman pasien &
keluarga terhadap materi edukasi

f.

Asesmen & manajemen nyeri

g. Pelayanan tahap terminal

pengkajian nyeri
manajemen nyeri
pelayanan tahap terminal
penyelesaian keluhan

h. Penyelesaian terhadap keluhan pasien

& keluarga
i.

PENDIDIKAN PASIEN &

KELUARGA

Pemberian informasi tentang

pelayanan & pengambilan keputusan

a. Komunikasi yang efektif dalam

memberikan informasi & edukasi

d. Pembentukan panitia PKRS

Survei kepuasan
pelayanan
Laporan penyelesaian
keluhan pasien &
keluarga
Formulir persetujuan &
penolakan pelayanan

Formulir pemberian
edukasi (individual/
kolaboratif)
Buku registrasi edukasi
pasien
Rekam medis :
1. Keyakinan
2. Kemampuan
membaca, tingkat
pendidikan, bahasa
yang digunakan

b. Bahan materi edukasi

c. Asesmen kebutuhan edukasi pasien &

keluarga

Formulir penolakan
resusitasi
Formulir penolakan
tindakan atau
pengobatan
Rekam medis :
pengkajian nyeri

SPO asesmen kebutuhan edukasi pasien

dan keluarga

3. Hambatan emosional
& motivasi
4. Keterbatasan fisik &
kognitif
5. Kesedian pasien
untuk menerima
informasi
SK Direktur tentang

e. Pedoman pengorganisasian &

pelayanan panitia PKRS
f.

SPO pemberian edukasi

Program pelatihan staf tentang

komunikasi yang efektif

a. Peningkatan mutu RS
b. Keselamatan pasien
c. Standar pelayanan kedokteran

SPO peningkatan mutu RS

SPO keselamatan pasien

PENINGKATAN MUTU &

KESELAMATAN PASIEN

MILLENIUM DEVELOPMENT
GOALS

b. Pedoman pengorganisasian &

pelayanan Tim PONEK RS

d. Penyelenggaraan PONEK 24 jam di RS

e. Rawat gabung ibu & bayi

Pre / post test

Daftar hadir
Sertifikasi
Laporan kegiatan

Penetapan indikator &

evaluasi insiden
keselamatan pasien
Formulir laporan insiden
keselamatan pasien
Bukti penyediaan alat/
teknologi untuk
meningkatkan mutu &
keselamatan pasien
Bukti orientasi karyaan
baru
Laporan RCA tentang
adanya insiden
keselamatan pasien
Laporan bulanan KTD
SK Direktur tentang
pembentukan Tim
PONEK

a. Pembentukan Tim PONEK RS

c. Pelayanan Kesehatan Maternal &

Neonatus

pembentukan panitia
PKRS
Bahan materi edukasi

SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO

f.

Inisiasi menyusui dini dan ASI

eksklusif

g. Perawatan metode kangguru pada

BBLR

h. Rumah Sakit sayang ibu bayi

i.

Pelaksanaan rujukan PONEK

j.

Pembentukan Tim HIV/AIDS RS

SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO rujukan

SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO

MoU UPK rujukan

SK Direktur tentang
pembentukan Tim
HIV/AIDS

k. Pedoman pengorganisasian &

pelayanan Tim HIV/AIDS

l.

Pelayanan VCT,ART,PMTCT,IO, ODHA

dengan faktor risiko IDU dan
penunjang di RS

m. Pelaksanaan rujukan HIV.AIDS

pelayanan
pelayanan
pelayanan
pelayanan
pelayanan
pelayanan

VCT
ART
PMTCT
infeksi oportunistik
ODHA dengan risiko IDU
penunjang

SPO rujukan

n. Pembentukan Tim DOTS RS

MoU UPK rujukan

SK Direktur tentang
pembentukan Tim
DOTS RS

o. Pedoman pengorganisasian &

pelayanan Tim DOTS RS
p. Manajerial pelayanan TB dengan
strategi DOTS

q. Penerapan DOTS di RS

r.

Pelaksanaan rujukan DOTS

SPO penerimaan pasien TB

SPO pembentukan jejaring eksternal &
internal RS
SPO penyediaan obat anti TB
SPO pencatatan pasien TB
SPO pelacakan kasus mangkir
SPO rujukan

MoU UPK rujukan

s. Program pelatihan Tim PONEK/HIVAIDS/DOTS

a. Skrining/ triase
b. Pendaftaran pasien rawat jalan &
penerimaan pasien rawat inap
c. Identifikasi pasien
d. Penundaan pelayanan atau
pengobatan
e. Transfer (intra/ inter RS)
AKSES KE PELAYANAN &
KONTINUITAS PELAYANAN

f.

Rencana pemulangan pasien

g. Pelaksanaan praktik kedokteran

h. Pemberian informasi pelayanan
i. Transportasi RS
j.

ASESMEN PASIEN

Program Diklat :
Skrining/triase
Transfer pasien

a. Asesmen pasien :
Asesmen gizi
Asesmen nyeri
Asesmen risiko jatuh
Asesmen pasien tahap terminal
Asesmen rencana pemulangan
pasien
Asesmen ulang
b. Kebijakan RS tentang pelayanan
laboratorium
c. Pedoman pengorganisasian lab.
d. Pedoman pelayanan laboratorium

Sertifikasi
Laporan kegiatan
SPO skrining pasien
SPO pendaftaran pasien rawat jalan
SPO penerimaan pasien rawat inap
SPO pemasangan gelang identifikasi pasien
SPO penundaan pelayanan atau
pengobatan
SPO transfer pasien
checklist kriteria
transfer
MoU UPK rujukan
SPO pemulangan pasien
checklist discharge
planning
SPO pelaksanaan praktik kedokteran
SPO pemberian informasi pelayanan
SPO pemeliharaan transportasi RS
Bukti pemeliharaan
Pre/post test
Daftar hadir
Sertifikasi
Laporan kegiatan

SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO

Asesmen
Asesmen
Asesmen
Asesmen
Asesmen
Asesmen

gizi
nyeri
risiko jatuh
pasien tahap terminal
rencana pemulangan pasien
ulang

SPO penggunaan APD

SPO penanganan bahan infeksi
SPOpembuangan bahan infeksi
SPO identifikasi risiko keselamatan
SPO pelaporan hasil
SPO pelaporan hasil test diagnostik yang
kritis
SPO pengadaan peralatan laboratorium

Uraian jabatan
Penetapan hasil kritis
& ambang nilai kritis
Daftar inventaris alat
Bukti kalibrasi alat
Daftar reagensia
esensial
Penetapan rentang
nilai rujukan

SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO

pemeliharaan
penggunaan
penyediaan reagensia esensial
penyimpanan reagensia
distribusi reagensia
pengetesan reagensia
penerimaan spesimen
identifikasi spesimen
pengambilan spesimen
pengiriman spesimen
pembuangan spesimen
pengawetan spesimen
pencatatan spesimen
kontrol mutu

e. Program kerja unit :

Keselamatan & keamanan
laboratorium
Pengenalan B3 yang baru dikenali
Pelatihan staf tentang K3
f. Kebijakan RS tentang pelayanan
radiologi
g. Pedoman pengorganisasian radiologi

h. Pedoman pelayanan radiologi

PELAYANAN PASIEN

i.

Program kerja unit

a.
b.
c.
d.

Pelayanan
Pelayanan
Pelayanan
Pelayanan

kedokteran & keperawatan

kasus emergensi
resusitasi
darah

SPO penggunaan APD

SPO penanganan bahan infeksi
SPOpembuangan bahan infeksi
SPO identifikasi risiko keselamatan
SPO pelaporan hasil
SPO pengadaan peralatan radiologi
SPO pemeliharaan
SPO penggunaan
SPO penyediaan reagensia , X-ray
SPO penyimpanan reagensia, X-ray
SPO distribusi reagensia, X-ray
SPO pemerliharaan reagensia, X-ray
SPO penyimpanan
SPO kontrol mutu

SPO kasus emergensi

SPO resusitasi
SPO pemberian komponen darah

MoU laboratorium
luar
daftar para ahli
dalam bidang
diagnostik
spesialistik
Jadwal para ahli
dalam bidang
diagnostik
spesialistik

Daftar hadir
Pre/ post test
Sertifikasi

Daftar inventaris alat

Bukti kalibrasi alat
Daftar reagensia
MoU radiologi luar
Daftar nama para
ahli dalam bidang
diagnostik
spesialistik
Jadwal para ahli
dalam bidang
diagnostik
spesialistik

b. Pelayanan anestesi

SPO pelayanan pasien risiko tinggi

dengan BHD
SPO pelayanan pasien risiko tinggi
dengan penyakit menular atau immunosuppressed
SPO pelayanan pasien risiko tinggi
dengan dialisis
SPO pelayanan pasien risiko tinggi
dengan pengikat
SPO pelayanan pasien risiko tinggi
dengan ketergantungan bantuan
SPO pelayanan pasien risiko tinggi
dengan kemoterapi
SPO manajemen nyeri
SPO penyiapan
SPO penyimpanan
SPO pendistribusian
SPO penyajian
SPO pelayanan tahap terminal
SPO pemberian sedasi ringan
SPO pemberian sedasi moderat
SPO pemberian sedasi dalam
SPO asesmen praanestesi
SPO pengawasan selama anestesi
SPO pengawasan selama paska anestesi

c. Pelayanan bedah

SPO pelayanan bedah

SPO penggunaan obat di RS

SPO identifikasi obat
SPO penyimpanan obat yang dibawa
pulang
SPO penyimpanan produk nutrisi
SPO penyimpanan obat radioaktif, untuk
keperluan investigasi dan sejenisnya
SPO obat sample disimpan dan
dikendalikan
SPO penggunaan obat yang diketahui

e. Pelayanan pasien risiko tinggi dengan

:
Peralatan BHD
Penyakit menular atau immunosuppressed
Peralatan dialisis
Peralatan pengikat (restraint)
Ketergantungan bantuan
Pengobatan kemoterapi

f.

Manajemen nyeri

g. Pelayanan gizi
h. Pelayanan tahap terminal
a. Pelayanan sedasi
PELAYANAN ANESTESI &
BEDAH

MANAJEMEN PENGGUNAAN
OBAT

a. Kebijakan RS tentang pelayanan

farmasi
b. Pedoman pengorganisasian farmasi
c. Pedoman pelayanan farmasi :
Penggunaan obat di RS
Cara identifikasi dan penyimpanan
obat yang dibawa oleh pasien
Cara penyimpanan yang tepat bagi
produk nutrisi
Cara penyimpanan obat radioaktif,
untuk keperluan investigasi dan
sejenisnya
Cara obat sample disimpan dan

Formulir monitoring
selama anestesi
Formulir monitoring
paska anestesi

Daftar stok obat RS

Laporan narkotik,
psikotropik
MOU dg pihak luar
form usulan obat
baru, daftar obat
baru
Bukti permintaan
yang tidak tersedia

dikendalikan
Penggunaan obat yang diketahui
kadaluwarsa atau ketinggalan
jaman
Pemusnahan obat yang diketahui
kadaluwarsa atau ketinggalan
jaman
Peresepan, pemesanan dan
pencatatan obat yang aman di
rumah sak t
Prosedur mengatur tindakan yang
terkait dengan penulisan resep dan
pemesanan yang tidak terbaca
Mengidentifikasi efek yang tidak
diharapkan yang harus dicatat
dalam status pasien dan yang
harus dilaporkan ke rumah sakit

kadaluwarsa atau ketinggalan jaman

SPO pemusnahan obat yang diketahui
kadaluwarsa atau ketinggalan jaman
SPO peresepan, pemesanan
SPO pencatatan obat di rumah sakit.
SPO penanggulangan penulisan resep
dan pemesanan yang tidak terbaca
SPO identifikasi efek yang tidak
diharapkan yang harus dicatat dalam
status pasien dan yang harus dilaporkan
ke rumah sakit

d. Program kerja unit : pelatihan aseptik

a. Komunikasi yang efektif dalam

pemberian informasi & edukasi

di RS
Berita acara
pemusnahan obat
kadaluarsa,
penarikan obat
kadaluarsa
Lihat resep/ FPO
Laporan IKP/KTD
Laporan KNC

Pre/ post test

Daftar hadir
Sertifikasi
Laporan kegiatan

SPO pemberian informasi

Dokumen informasi
lengkap tentang RS
(Leaflet, website)

SPO pelaporan data cakupan RS

SPO penyimpanan (retensi) berkas RM
SPO perlindungan RM dari kehilangan &
kerusakan
SPO perlindungan RM dari akses/
penggunaan tidak sah

Laporan Data
cakupan
Daftar singkatan
yang tidak boleh
digunakan

b. Pedoman pengorganisasian rekam

medis
MANAJEMEN KOMUNIKASI &
INFORMASI
c. Pedoman pelayanan rekam medis

d. Program kerja unit : pelatihan

manajemen informasi
KUALIFIKASI & PENDIDIKAN
STAF

a. Pedoman SDM :
Penerimaan staf
Persyaratan jabatan

SPO penerimaan staf

SPO pengangkatan

Pre/post tes, daftar

hadir
Sertifikasi
STR,SIK, SIP & ijazah
yang sudah
dilegalisir

Uraian jabatan
Pola ketenagaan
b. Penilaian kinerja profesional

SPO penilaian kinerja

c. Pedoman pengorganisasian unit

d. Verifikasi kredensial staf

SPO verifikasi kredensial staf

e. Program kerja :
Rencana Kerja & Anggaran
Penempatan staf
Orientasi staf
Pelatihan cardiac life support
f.

Pemberian vaksinasi & imunisasi staf

g. MCU staf
PENCEGAHAN &
PENGENDALIAN INFEKSI

a. Pembentukan panitia PPI

b. Pedoman pengorganisasian &
pelayanan panitia PPI :
Identifikasi risiko infeksi
Identifikasi peralatan yang
kadaluwarsa
Peralatan dan material single-use
yang direuse
Pembuangan benda tajam dan
jarum
Pasien yang sudah diketahui atau
diduga infeksi menular harus di
isolasi
Pemisahan antara pasien dengan
penyakit menular, dari pasien lain
yang berisiko tinggi, yang rentan

SPO identifikasi risiko infeksi

SPO identifikasi peralatan yang
kadaluwarsa
SPO identifikasi peralatan dan material
single-use yang direuse
SPO pembuangan benda tajam dan
jarum
SPO penanganan pasien yang sudah
diketahui atau diduga infeksi menular
harus di isolasi
SPO pemisahan antara pasien dengan
penyakit menular, dari pasien lain yang
berisiko tinggi, yang rentan karena
immunosuppressed atau lain dan staf
SPO mengelola pasien dengan infeksi

Usulan penambahan
& pengangkatan staf
Hasil penilaian
kinerja audit medis
Hasil rapat komite
medis
Daftar nama staf RS
Bukti verifikasi
kredensial staf dari
tempat pendidikan
terakhir
Daftar hadir
Sertifikasi
Laporan kegiatan

Jadwal vaksinasi &

imunisasi
Jadwal & hasil MCU
staf
SK Direktur tentag
pembentukan panitia
PPI
Asesmen risiko
infeksi
sertifikat pelatihan
PPI
Laporan hasil
pemetaan kuman
dan resistensi
antibiotika
Hasil pemeriksaan
air
Laporan kultur
kuman, analisa
outbreak
check list pemakaian
alat

TATA KELOLA,
KEPEMIMPINAN &
PENGARAHAN

karena immunosuppressed atau

lain dan staf
Cara mengelola pasien dengan
infeksi airborne
c. Hand hygiene
d. Program kerja :
Pelatihan cuci tangan
a. SK SOTK
b. SK pemilik tentang renstra & RKA
c. SK pendelegasian kewenangan
d. Hospital by laws
e. SK direktur & pejabat struktural
lainnya
f. Mutu & keselamatan pasien
g. Fasilitas RS
h. Penilaian kinerja profesional
i. Struktur organisasi RS & unit kerja
j. SK etika pegawai RS
k. SK panitia etik RS
l. SK ijin RS

airborne

MoU dengan RS
pemilik incinerator

Dokumen kredensial
Dokumen perjanjian
kontrak
Persyaratan jabatan
dan dokumen
pendukung
Laporan bulanan kpd
dewan pengawas
Dokumen bukti
proses penetapan
misi RS
Bukti pelaksanaan
rapat koordinasi
dengan tokoh
masyarakat
Undangan rapat
dinkes
Rapat & notulen
rapat dengan
pemangku
kepentingan
Profil RS dan brosur
RS serta dokumen
bukti
Bukti dokumen
pengadaan fasilitas
RS dan daftar alat &
obat standar
Daftar dokter
kerjasama
Komite Medis dalam
dokumen kontrak
terkait pelayanan

SPO cuci tangan

SPO pengadaan alat & obat RS

SPO penilaian kinerja profesional

MANAJEMEN FASILITAS &

KESELAMATAN

klinis
Para manajer dalam
dokumen kontrak
terkait pelayanan
klinis
Audit kinerja
Laporan indikator
mutu

a. Fasilitas RS

SPO identifikasi staf,pengunjung,

pedagang & semua area yang berisiko
keamanannya

SPO identifikasi fasilitas fisik

SPO identifikasi B3
SPO penanganan B3
SPO penyimpanan B3
SPO penggunaan B3
SPO pemasangan label B3
SPO pelaporan & investigasi dari
tumpahan, paparan & insiden lainnya
SPO pembuangan limbah berbahaya
SPO penggunaan APD
SPO penanggulangan kebakaran &
bencana

b. Keselamatan & keamanan kerja

c. K3 konstruksi

d. Bahan & limbah berbahaya

e. Alat Pelindung Diri

f. Penanggulangan kebakaran,
kewaspadaan bencana & evaluasi

g. Larangan merokok di RS
h. Pengadaan alat medis
i.

Pemeliharaan alat medis

j. Penarikan alat medis

k. Sistem utiliti

SPO pengadaan alat medis

SPO pemeliharaan / kalibrasi alat

SPO penarikan alat

SPO identifikasi area berisiko terjadi
gangguan air & listrik
SPO penggunaan sumber (air minum &&

hasil pemeriksaan
fasilitas fisik
Daftar inventaris B3

Pemberitahuan larangan
merokok
(stiker,banner,dll)
Daftar inventaris
Bukti pemeliharaan/
kalibrasi
Berita acara penarikan
Daftar area berisiko
terjadi gangguan air
& listrik

l.

listrik alternatif)
SPO identifikasi ventilasi
SPO identifikasi gas medis
SPO identifikasi sistem kunci
SPO pemeliharaan air minum, listrik,
ventilasi, gas medis dan sistem kunci

Daftar sumber ( air

minum & listrik)
alternatif
Bukti pemeliharaan
air minum, listrik,
ventilasi, gas medis
dan sistem kunci

Daftar hadir
Pre/ post test
Sertifikasi

Program manajemen risiko :

Keselamatan & keamanan
Bahan berbahaya
Manajemen emergensi
Pengamanan kebakaran
Peralatan medis
Sistem utilitas
Penggunaan APD

m. Pelatihan manajemen risiko