SURAT PERNYATAAN THALAQ

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA
ALAMAT

: SAPARWADI
: DUSUN BAWAK EMBUNG LINGK. LINGKUK KUDUNG
KEL. GERANTUNG KEC. PRAYA TENGAH

MENYATAKAN BAHWA SAYA TELAH MENJATUHKAN THALAQ I (SATU) PADA

HARI JUMAT TANGGAL, 27 RABIUL AWAL 1435 H / 28 PEBRUARI 2014 M KEPADA
ISTRI SAYA :
NAMA
ALAMAT

: RIA IRAWAN
: SESAOT LOMBOK BARAT

DENGAN PERJANJIAN DAN KESEPAKATAN :

APABILA DIBERIKAN UANG SEBESAR RP. 1.500.000,- (SATU JUTA LIMA
RATUS RIBU RUPIAH), MAKA TIDAK AKAN KEBERATAN/MENUNTUT
APABILA SUAMINYA MENIKAH LAGI
DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN THALAQ INI KAMI BUAT DENGAN SEBENARBENARNYA AGAR DAPAT DIPERGUNAKAN SEBAGAIMANA MESTINYA.

LINGKUK KUDUNG, 31 MEI 2014

YANG MENALAQ

YANG DITHALAQ

SAPARWADI
BIN MURTIM

RIA IRAWAN
BINTI MAWARDI ( + )
SAKSI SAKSI

KEPALA LINGKUNGAN
LINGKUK KUDUNG

PENDAMPING PENGHULU
GERANTUNG II

SABRI AMIN

MASTAH, QH, S.Pd.I