SURAT PERNYATAAN

PERUBAHAN PEKERJAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Hasanudin ( Ketua )
2. Edy Fernandes ( Anggota )
3. Lalu Suadi ( Anggota / Ketua RT. 01 BTN Pepabari Perempuan )
4. M. Tahir ( Anggota / Ketua RT. 02 BTN Pepabari Perempuan )

Keempatnya adalah perwakilan atas nama warga masyarakat dan sama-sama

beralamat di BTN Pepabri Perempuan Desa Perempuan Kecamatan Labuapi
Kabupaten Lombok Barat

Menyatakan bahwa berdasarkan hasil musyawarah tanggal 20 Oktober 2017 telah dicapai kata
mufakat bahwa PEKERJAAN PENATAAN JALAN LINGKUNGAN (LAPEN)
DIRUBAH MENJADI PEKERJAAN PENATAAN JALAN LINGKUNGAN (RABAT
BETON) dengan jumlah anggaran dan volume pekerjaan sesuai dengan jumlah anggaran dan
volume pekerjaan sebelumnya.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang Membuat Pernyataan

1. Hasanudin / Ketua

2. Edy Fernandes / Anggota

3. Lalu Suadi / Anggota

Ketua RT. 01 BTN Pepabari Perempuan
4. M. Tahir / Anggota
Ketua RT. 02 BTN Pepabari Perempuan

Mengetahui/Menyetujui Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Kepala Desa Perempuan

( H.L.M. MARWAN, ST. MM ) (SARHAN)

NIP. 19640318 198503 1 009