Jakarta, 30 Juni 2012

Kepada Yth.
Kepala SMP Negeri 103
Jl. RA. Fadilah Cijantung
Jakarta Timur
Hal

: Permohonan Orang tua

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini kami orang tua siswa dari,

Nama

: Rani Sumirna

Tempat Tgl. Lahir

: Jakarta, 16 September 1999

Sekolah Asal

: SMP Darul Mukminin - Cipinang

Kelas

: VII (tujuh)

No. Induk

: 093010022

Alamat Rumah

: Jl. Bogor Cijantung no 212

Jakarta Timur

Dengan ini mengajukan permohonan pindah sekolah dari SMP Darul Mukminin - Cipinang untuk
diterima di SMP Negeri 103 di Jakarta Timur. dengan alasan : agar dekat dengan domisili/rumah
tinggal.
Demikian surat permohonan kami ajukan, kiranya dapat diterima di sekolah yang Bapak Pimpin dan
atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Orang tua/wali siswa,
Materai 6000

H. Anang Heransyah