FORM 04

SURAT PERNYATAAN PMDK UNS

SURAT PERNYATAAN PMDK UNS 2015

Pada hari ini Minggu tanggal 05 bulan April Tahun 2015, yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap
No Pendaftaran PMDK
Kartu Identitas
Tempat Tgl Lahir
Jenis Kelamin
No Telpon
SMTA
No Induk
Alamat Rumah

: Andika Sriyantoko
: 1511504076
: NISN, No: 9973023695
: KAB SRAGEN 1997-04-07
: Laki-Laki
: 089694975626
: SMKN 2 (STM) KAB SRAGEN
: 4981
: JAGAN PLUPUH JAGAN/GENTANBANARAN 57283 KAB SRAGEN JAWA TENGAH

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1.Semua data yang diisikan melalui internet di website : http://www.spmb.uns.ac.id dan dokumen yang
diserahkan/dikirim ke Panitia Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru (SPMB) UNS, antara lain :
- Printout Data Identitas dan Nilai Rapor.
- Printout Kartu Tanda Peserta PMDK Program Diploma UNS.
- Copy rapor kelas X s/d XII (semester 1) yang dilegalisir Kepala Sekolah, Untuk kelas akselerasi menyesuaikan
- Sertifikat atau piagam kejuaraan 3 tahun terakhir khusus untuk PMDK Porseni dan Prestasi Khusus *).
- Surat Keterangan Kesehatan/Tidak Buta Warna dari Dokter **).
adalah benar, apabila dikemudian hari data tersebut tidak benar atau palsu bersedia ditindak sesuai dengan
peraturan hukum yang berlaku dan kehilangan hak saya sebagai calon mahasiswa UNS.
2. Bersedia membayar seluruh biaya pendidikan sesuai dengan ketentuan UNS.
3. Apabila diterima sebagai calon mahasiswa Universitas Sebelas Maret (UNS) saya tidak akan mengundurkan diri.
4. Seluruh biaya yang telah saya bayarkan ke UNS tidak akan saya tarik kembali.

Dinyatakan di : .....................
Pada Tanggal : 05-04-2015
Menyetujui
Orang Tua/Wali

Yang Menyatakan

( )

( )

Tanda Tangan dan Nama Terang

Tanda Tangan dan Nama Terang

Keterangan :
*)Khusus PMDK PORSENI dan PMDK Prestasi Khusus.
**)Khusus bagi peserta yang memilih pilihan prodi yang mempersyaratkan tidak buta warna.

Page 1/1