STATUS PASIEN

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Nn. ES

Usia

: 22 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Tempat & Tanggal Lahir : Jakarta, 5 Mei 1992

Agama

: Islam

Alamat

: Orang tua: Komp. SBS CD 8/18 RT 11/07 Kel. Harapan Jaya,

Bekasi Utara
Saat ini

: Jl. SWK No. 151, Condongcatur, Sleman, Yogyakarta

Suku

: Jawa

Pendidikan Terakhir

: SMA

Pekerjaan

: Mahasiswi Semester 8 di Fakultas Pertambangan UPN Veteran

Yogyakarta

Status Pernikahan

: Belum Menikah

Tanggal Masuk RS

: 27 Juni 2014

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesis

: Tanggal 3, 7, 8, 11, 12, 16 Juli 2014

Alloanamnesis

: Ayah (8, 12 Juli 2014), Ibu (11, 12, 16 Juli 2014), Kakak (16 Juli
2014)

a. Keluhan Utama
Pasien merasa ada yang mengejar-ngejar
b. Keluhan Tambahan
Pasien tampak bingung, berperilaku kacau, dan sering berbicara sendiri
c. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang ke Poli Jiwa RSPAD Gatot Soebroto pada tanggal 27 Juni 2014
diantar oleh keluarganya dengan keluhan merasa seperti ada yang mengejar, tampak
bingung, berperilaku kacau, dan sering berbicara sendiri. Kemudian pasien dipindahkan

ke ruang perawatan di bangsal Amino dimana pasien sempat di fiksasi karena

berperilaku agresif, sering berteriak dan gaduh gelisah.
Berdasarkan alloanamnesis dengan ayahnya, keluhan sudah dialami pasien sejak 3
bulan yang lalu saat pasien masih tinggal sendiri (kos) di Yogyakarta. Keluhan
dirasakan setelah pasien dikirimkan video oleh temannya yang bernama Reqi dan Cici
tentang seorang kyai yang sedang berceramah mengenai keagamaan. Pasien juga
sempat dikirimkan gambar berupa mata satu melalui media sosial. Sejak itu pasien
mulai ketakutan akan dikejar-kejar oleh mata satu dan mendengar suara-suara bisikkan
di telinganya. Ibu pasien mengatakan bahwa pasien menjadi malas untuk beraktivitas ke
luar rumah, hanya mengurung diri di kamar, melamun, dan berbicara sendiri.
Setelah itu pasien dibawa oleh ayahnya pulang ke Bekasi. Pasien sempat
diberikan pengobatan alternatif dengan kyai dan di rukyah. Menurut ayahnya, pasien
setelah itu kembali normal, ketakutannya mulai berkurang dan ingin kembali ke
Yogyakarta untuk mengikuti sidang skripsi. 1 bulan yang lalu saat di Yogyakarta, pasien
kembali merasa ketakutan saat Reqi dan Cici menemuinya di rumah. Pasien hanya
mengurung diri kamar mandi, memakai mukena lalu solat dan mengaji didalam kamar
mandi hingga esok pagi hari. Pasien mengatakan bahwa ada kekuatan jahat yang akan
membunuhnya dan sempat melakukan percobaan bunuh diri dengan menyayat
tangannya menggunakan tali.
Saat autoanamnesis di bangsal, bayangan mata satu sudah mulai berkurang namun
bisikkan-bisikkan yang berkomentar terkadang masih ada. Pasien merasa bersalah dan
mengatakan merasa bertanggung jawab akan sesuatu. Pasien hanya berbaring ditempat
tidur dan asupan makan/minum pun berkurang, jika diajak berbicara suaranya pelan
dengan tatapan yang kosong dan tidak melihat lawan bicaranya. Pasien sempat ingin
membuka pakaiannya dan menunjukkan kemaluannya kepada perawat di bangsal.
Setelah di anamnesis pasien mengakui bahwa beberapa bulan yang lalu pernah
berpacaran dengan adik kelasnya hingga melakukan hubungan seksual diluar nikah,
namun pasien akhirnya putus dengan kekasihnya tersebut.
d. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien tidak memiliki riwayat gangguan psikiatri sebelumnya
2. Riwayat Medik Umum
2

Riwayat kejang/epilepsi, kehilangan kesadaran, trauma kepala, penyakit saraf,

tumor otak, kebingungan yang bersifat mendadak atau sementara maupun nyeri
kepala berlebih disangkal. Namun pasien pernah dirawat di rumah sakit sekitar 1
minggu karena pernyakit demam berdarah pada 2 tahun yang lalu.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol
Riwayat konsumsi rokok, alkohol, dan narkotika disangkal
e. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Masa Prenatal dan Perinatal
Tidak terdapat keluhan selama kehamilan ibu pasien, usia kehamilan cukup bulan,
dilahirkan oleh dokter dengan persalinan normal. Berat badan dan tinggi badan
normal sesuai untuk kehamilannya. Tidak terdapat cacat atau cedera saat persalinan.
Pasien termasuk anak yang diharapkan karena ayah dan ibu pasien memang
merencanakan untuk mempunyai anak kedua sehingga pasien dirawat oleh kedua
orang tuanya dengan kasih sayang.
2. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Pasien tumbuh normal sesuai usianya. Pada masa usia tersebut, pasien sudah bisa
berjalan, berbicara, sering bermain dengan teman seusianya, dan pasien tidak
memiliki gangguan tidur. Pasien juga dirawat dengan kedua orangtuanya bukan
dengan pengasuh.
3. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Pasien masuk ke Taman Kanak-kanak dan melanjutkan ke SD Harapan Jaya 2
Bekasi pada usia 6 tahun. Pasien memiliki banyak teman dan suka bermain dalam
kelompok, namun pasien tidak menjadi ketua dalam kelompoknya. Prestasi pasien
saat SD termasuk yang biasa saja.
4. Masa Kanak Akhir dan Remaja (12-18 tahun)
Pasien meneruskan pendidikannya ke SMPN 5 Bekasi dan SMAN 4 Bekasi dimana
keduanya termasuk ke sekolah favorit di Kota Bekasi. Pasien sempat mengikuti 1
ekstrakulikuler tapi tidak mengikuti OSIS. Prestasi pasien di SMP dan SMA juga
meningkat, pasien selalu masuk kedalam peringkat 10 besar di kelasnya. Pasien
tidak memiliki masalah dalam pertemanan, pasien dianggap anak yang aktif dan
banyak teman. Pasien memiliki kelompok bermain namun pasien bukan menjadi
ketua kelompoknya maupun sebagai pengikut. Pasien senang pergi bersama-sama
untuk jalan-jalan dengan teman-temannya.
5. Masa Dewasa
i.
Riwayat Pendidikan
3

Selama masa sekolah, pasien tidak mempunyai masalah dalam pendidikannya

juga dengan teman-temannya, pasien juga tidak pernah berkelahi. Saat SMP
dan SMA pasien masuk ke sekolah favorit di Kota Bekasi dan selalu mendapat
peringkat 10 besar. Saat ini pasien sedang menempuh pendidikan di Fakultas
Pertambangan UPN Veteran Yogyakarta dan tinggal menunggu sidang tugas
akhir untuk menyelesaikannya pendidikan strata satu nya. Semenjak di
Yogyakarta, pasien mengatakan bahwa pasien jarang untuk bermain karena
jadwal kuliah yang padat hingga sampai malam hari. Namun saat ini pasien
banyak memiliki waktu kosong karena hanya tinggal menunggu jadwal sidang
akhir, sehingga pasien menghabiskan waktu dengan pergi ke warnet sendirian
hingga mendapatkan video tentang ceramah keagamaan. Bila sedang ada
masalah pendidikan, pasien suka mendiskusikannya dengan kakaknya saat
tinggal bersama di Yogyakarta. Tetapi saat kakaknya sudah pindah ke Bekasi,
ia hanya bercerita dengan Cici dan Reqi. Pasien mengatakan bahwa
pembimbing skripsinya cukup sulit ntuk ditemui sehingga proses pembuatan
skripsinya berlangsung lebih lama. Prestasi pasien saat kuliah cukup baik,
pasien pernah masuk 10 besar dalam lomba karya tulis ilmiah tingkat nasional
ii.
iii.
iv.

mewakili universitasnya dan pernah menjadi asisten dosen.

Riwayat Pekerjaan
Pasien belum pernah bekerja
Riwayat Pernikahan
Pasien belum menikah
Riwayat Kehidupan Beragama
Pasien beragama Islam. Menurut ayahnya, pasien rajin shalat 5 waktu dan
puasa senin kamis. Sikap keluarga terhadap agama cukup ketat. Pasien sempat

v.

berpikir untuk mengenakan jilbab, namun masih merasa belum siap.

Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien belum pernah melakukan tindakan pelanggaran hukum maupun

vi.

berurusan dengan pihak berwajib.

Riwayat Psikoseksual
Pasien memiliki orientasi seksual yang normal yaitu menyukai lawan jenis
(heteroseksual). Pasien mulai berpacaran saat duduk di bangku kuliah dan
pernah bepacaran sebanyak 3 kali. Sebanyak 2 kali pasien berpacaran dengan
teman seangkatannya dan 1 kali pasien berpacaran dengan kakak kelasnya
4

yang berusia lebih tua 4 tahun. Lama pacaran pasien tidak lebih dari 6 bulan.
Pasien sempat mengakui pernah berpacaran dengan adik kelas beberapa bulan
lalu yang tidak diketetahui oleh orang tuanya, hubungannya sudah sampai
berhubungan seksual dilaur pernikahan, namun setelah digali lebih lanjut
pasien tidak mau membicarakannya lagi. Pasien berkata bahwa sekarang sudah
vii.

putus dan tidak punya pacar lagi.

Aktivitas Sosial
Menurut ayah pasien, saat di lingkungan rumah hubungan pasien dengan
tetangga baik. Pasien sering menyapa dan berinteraksi dengan tetangga sekitar.
Namun selama di Yogyakarta, ayah pasien tidak mengetahui karena pasien
tinggal disana sendiri (kos). Tetapi ayahnya mengetahui bahwa pasien memiliki
sahabat yang sangat dekat dengannya yaitu Reqi, Cici dan Risma. Pasien selalu
bercerita dan meminta saran dengan mereka. Selain itu pasien juga terkenal
aktif dan mudah bergaul, pasien juga termasuk anak yang tomboy karena ratarata temannya adalah lelaki.

f. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak bungsu dari dua bersaudara. Ayah pasien adalah pensiunan TNI
AL dan ibu pasien adalah ibu rumah tangga. Pasien memiliki seorang kakak perempuan
yang sudah menikah dan mempunyai seorang anak. Pasien cenderung dimanja oleh
kedua orangtuanya. Keinginan pasien selalu dituruti, jika tidak dituruti pasien akan
ngambek hingga keinginannya dituruti. Hubungan pasien dengan orang tua dan
kakaknya cukup baik, namun pasien cenderung untuk tidak memberitahukan urusan
pribadinya dengan keluarganya, hanya mendiskusikan mengenai masalah pendidikan.
Menurut ayah pasien, nenek dari garis keturunan ibu juga pernah memiliki keluhan
yang sama seperti pasien,yaitu depresi dan sering melamun. Namun nenek sudah
meninggal dari 6 tahun yang lalu.
GENOGRAM
Ny. F, 67

Tn. T, 52

Ny. S, 49

Tn. M,
29

Ny. L, 27

Nn. E,
22

An. E, 1

= Laki - laki

=
Meninggal
=
Meninggal

= Pasien
= Gejala yang sama

=
g. Situasi Kehidupan
Sekarang
Saat iniPerempuan
pasien tinggal bersama orang tuanya di Bekasi sejak 3 bulan yang lalu dari

gejala mulai muncul. Selama masa kuliah, pasien sempat tinggal bersama kakaknya
selama 2 tahun, namun setelah kakanya lulus pasien tinggal sendiri (kos) dan menjelang
tingkat akhir pasien tinggal di rumah nenek pasien di Yogyakarta. Bila sedang ada
masalah pendidikan, pasien suka mendiskusikannya dengan kakaknya namun untuk
masalah pribadi pasien cenderung tertutup. Kakak pasien sudah berkeluarga sehingga
tidak tinggal lagi bersama pasien dirumah. Semenjak di Yogyakarta, pasien mengatakan
bahwa pasien jarang untuk bermain karena jadwal kuliah yang padat hingga sampai
malam hari. Namun saat ini pasien banyak memiliki waktu kosong karena hanya tinggal
menunggu jadwal sidang akhir, sehingga pasien menghabiskan waktu dengan pergi ke
warnet sendirian hingga mendapatkan video tentang ceramah keagamaan. Setelah
keluhan terjadi saat 3 bulan yang lalu, pasien tidak boleh lagi tinggal sendiri (kos) oleh
ayahnya. Pasien tinggal dirumah kakeknya di Yogyakarta agar dapat dipantau terus
perkembangannya selama 2 bulan terkahir.
h. Persepsi
1. Pasien Tentang Diri dan Lingkungan
Pasien sadar dirinya sedang sakit dan ingin sembuh namun pada saat bersamaan
pasien mengatakan bahwa semuanya sudah terlambat. Sudah terlambat karena
semuanya sudah terlanjur terjadi, pasien sudah merasa putus asa atas apa yang
pernah ia perbuat. Pasien merasa bersalah karena dirinya masih memiliki tanggung
jawab yang harus segera diselesaikan sehingga ingin pulang kerumah. Pasien selalu
mengatakan bahwa semuanya sudah terlambat, dan sangat sulit untuk kembali
seperti dahulu karena semunya telah berubah.
2. Keluarga Tentang Diri Pasien
6

Keluarga pasien mengetahui tentang penyakit pasien sehingga merasa sangat sedih
dan terpukul dengan keadaan pasien sekarang. Keluarga sangat berharap pasien
dapat sembuh dan beraktivitas lagi seperti dahulu.
3. Mimpi, Fantasi dan Nilai-nilai
Pasien mengatakan bahwa sering mengalami mimpi buruk, saat ditanya lebih lanjut
pasien tidak mau menceritakan mimpinya karena akan membuatnya ketakutan.
Namun mimpi itu bukan berupa bayangan mata satu atau tentang video ceramah
keagamaan. Saat ini pasien hanya berharap untuk pulang kerumah dan beraktivitas
lagi seperti dahulu. Pasien selalu menanyakan sudah hari keberapa puasa yang ia
lewati karena pasien sangat ingin berpuasa dan menjalankan shalat tarawih seperti
orang lain. Pasien ingin menyelesaikan sidang akhirnya yang sempat tertunda agar
dapat membanggakan kedua orang tuanya di masa depan.
III. STATUS MENTAL (dilakukan pada tanggal 12 Juli 2014)
a. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien berjenis kelamin perempuan berusia 22 tahun dengan penampilan lebih tua
dari usia, tinggi badan 160 cm, berat badan 65 kg, kulit sawo matang, rambut
panjang terkuncir sedikit berantakan, bibir kering, terdapat kantung mata, kuku
mulai panjang dan terdapat kotoran, kerapihan dan perawatan diri kurang. Pasien
memakai baju berlengan pendek warna putih dengan bawahan mukena dan
memakai selimut.
2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Selama wawancara pasien sedang berbaring di tempat tidur bangsal perawatan,
pasien tenang, tampak selalu memeluk boneka zebra dengan kedua tangannya.
Aktivitas psikomotor cenderung melambat. Pasien menunduk dan jarang
melakukan kontak mata dengan pemeriksa.
3. Sikap Terhadap Pemeriksa
Pasien cukup kooperatif, tampak bingung, selama wawancara selalu menjawab
pertanyaan dari pemeriksa, namun masih terbatas sehingga harus terus dipancing.
b. Alam Perasaan (Emosi)
1. Mood
: Hipotim
(suasana perasaan yang menurun, muram, sedih, cara berbicara
pelan, ekspresi wajah depresi, gerak gerik tubuhnya
lambat,

nada suara pelan, pembicaraan sangat sedikit)

7

2. Afek

: Terbatas
(intensitas irama perasaan menurun, reaksi yang timbul setelah
membicarakan sesuatu sangat terbatas untuk dapat

memicu
emosi)
3. Keserasian
: Serasi antara mood dan afek
c. Pembicaraan
Bicara kurang spontan, volume suara pelan, intonasi rendah, artikulasi kurang jelas,
pasien hanya menjawab dengan beberapa kata. Isi pembicaraan dapat dimengerti dan
pasien menjawab sesuai dengan pertanyaannya, namun terkadang kontak mata pasien
saat berbicara tidak fokus ke arah lawan bicara.
d. Gangguan Persepsi
Terdapat gangguan persepsi panca indera berupa halusinasi auditorik dan riwayat
halusinasi visual. Halusinasi auditorik yaitu pasien mendengar ada suara-suara bisikkan
yang mengontrol pikirannya. Riwayat halusinasi visual yaitu pasien melihat bayangan
mata satu, namun saat ditanya bayangan ini sudah lama tidak dia lihat.
e. Pikiran
1. Bentuk Pikiran
: Penghambatan (Blocking)
(terputusnya aliran berpikir secara tiba-tiba sebelum suatu
2.

Isi Pikiran

pikiran diselesaikan)
: - Waham kejar
(keyakinan salah, bahwa dirinya sedang diganggu,
dikejar-kejar oleh mata satu yang akan berbuat

jahat

kepada dirinya)
- Waham nihillistik
(keyakinan salah, bahwa dirinya dan dunia adalah tidak
ada dan akan berakhir)

3.

Proses Pikiran : Koherensia

(pikiran yang dapat dimengerti, kata-kata dengan
hubungan yang logis)
f. Kesadaran dan Kognisi
1. Taraf Kesadaran dan Kesigapan
i.
Kuantitas
: compos mentis
ii.
Kualitas
: baik
iii.
Respon Buka Mata
: spontan membuka mata
8

iv. Respon Motorik

: mengikuti perintah
v. Respon Verbal
: berorientasi dengan baik
2. Orientasi
i.
Waktu
: baik, pasien tahu sudah berapa lama berada di ruang
ii.
iii.

Tempat

perawatan dan mengetahui pagi atau malam

: baik, pasien dapat mengetahui jika sekarang pasien berada

Orang

di rumah sakit
: baik, pasien dapat mengenali pemeriksa, dokter, perawat, orang
tua, kakak, dan teman satu ruang perawatannya

3. Daya Ingat
i.
Jangka Panjang
ii.

Jangka Sedang

: baik, pasien dapat mengingat tanggal lahir, dimana pasien

bersekolah, dan nama-nama anggota keluarganya
: baik, pasien dapat mengingat kegiatannya dengan teman
satu ruangannya dalam

iii.

Jangka Pendek

seminggu terakhir
: baik, pasien dapat mengingat menu makan pagi sebelum

iv.

Jangka Segera

wawancara
: kurang baik, pasien dapat mengulang kata-kata yang
disebutkan pemeriksa dengan baik dan berurutan

dalam
waktu yang agak lama
4. Konsentrasi dan Perhatian
Kurang baik, karena pasien saat diberikan pertanyaan berhitung yang sederhana
memerlukan waktu yang lama untuk berpikir, juga saat wawancara perhatiannya
sering teralihkan.
5. Kemampuan Membaca dan Menulis
Baik, pasien dapat menulis spontan dan membaca ulang tulisannya dengan baik.
Pasien juga mulai menulis catatan di kertas lembar dan mulai mengaji.
6. Kemampuan Visuospasial
Baik, pasien dapat menunjukkan jarum jam dengan benar namun dalam waktu yang
agak lama.
7. Pikiran Abstrak
Baik, pasien dapat melanjutkan peribahasa berakit-rakit ke hulu berenang-renang ke
tepian
8. Inteligensi dan kemampuan Informasi
Baik, pasien mengetahui siapa capres dan cawapres RI periode saat ini
g. Pengendalian Impuls

Pasien mempunyai riwayat impuls agresif, namun saat ini pengendalian impuls pasien
baik, pasien dapat mengendalikan diri dengan berperilaku baik dan sopan saat
diwawancara.
h. Daya Nilai
1. Daya Nilai Sosial
Baik, pasien bersikap sopan terhadap pemeriksa, dokter, perawat dan petugas di
Paviliun Amino
2. Uji Daya Nilai
Baik, pasien berniat untuk memberikan donasi bantuan ke lembaga amal yang dia
ketahui
3. Penilaian Realita
RTA terganggu (gangguan tes realitas dengan menciptakan suatu realitas baru,
terdapat waham kejar, waham nihillistik dan halusinasi auditorik)
4. Tilikan
Derajat 2, pasien agak menyadari sakit dan membutuhkan terapi agar sembuh dari
penyakitnya, namun dalam waktu yang bersamaan menyangkal penyakitnya dengan
mengatakan bahwa semuanya telah terlambat
i. Taraf Dapat Dipercaya
Secara umum dari wawancara dapat disimpulkan bahwa keterangan pasien sejauh ini
dapat dipercaya karena ketika pemeriksa melakukan wawancara dengan ayah atau ibu
nya dan wawancara berulang kepada pasien, didapatkan pernyataan yang sama dari
keduanya.
IV. PEMERIKSAAN FISIK (dilakukan pada tanggal 14 Juli 2014)
a. Status Interna
1. Keadaan Umum
2. Kesadaran
3. Status Gizi
4. Tanda-tanda Vital
i.
Tekanan Darah
ii.
Nadi
iii.
Pernapasan
iv. Suhu
5. Mata
6. THT

: baik
: compos mentis
: kesan baik
BB (65 kg), TB (160 cm), BMI (25,39 kg/m2; overweight)
: 100/60 mmHg
: 60 x/menit
: 18 x/menit
: 37,1 C
: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
: Tidak ada kelainan

10

7. Mulut

: gigi cukup rapi, lengkap, tampak kekuningan, terdapat

karang gigi, terdapat sariawan dan bibir pecah-

pecah
8. Leher
9. Thoraks
10. Abdomen
11. Ekstremitas
12. Kulit

: tidak terdapat pembesaran KGB

: jantung dan paru dalam batas normal
: datar, BU (+), hepar/lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
: dalam batas normal
: kulit sedikit kering

b. Status Neurologis
1. GCS
: 15
2. Tanda-tanda Rangsang Meningeal : negatif
3. Tanda-tanda Efek Ekstrapiramidal : negatif
4. Cara Berjalan
: normal
5. Keseimbangan
: normal
6. Rigiditas
: rigiditas
7. Motorik
: baik
8. Sensorik
: baik
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG (diambil pada tanggal 10 Juli 2014)
a. Pemeriksaan Laboratorium
Hematologi rutin
- Hemoglobin
: 13,3 g/dL
- Hematokrit
: 39 %
- Eritrosit
: 4,5 juta/L
- Leukosit
: 4.730/L* (di bawah nilai normal)
- Trombosit
: 253.000/ L
- MCV
: 87 fL
- MCH
: 30 pg
- MCHC
: 35 g/dL
Kimia Klinik
- Ureum
: 13 mg/dL* (di bawah nilai normal)
- Kreatinin
: 0,5 mg/dL* (batas bawah nilai normal)
- Natrium
: 140 mmol/L
- Kalium
: 3,7 mmol/L
- Klorida
: 105 mmol/L
VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pemeriksaan dilakukan pada Nn. ES, jenis kelamin perempuan, usia 22 tahun, agama
Islam, suku Jawa, pendidikan terkahir SMA, pekerjaan mahasiswi, tinggal di Bekasi, masuk
pavilion Amino RSPAD Gatot Soebroto pada tanggal 27 Juni 2014 diantar oleh keluarganya

11

karena merasa seperti ada yang mengejar, tampak bingung, berperilaku kacau, dan sering
berbicara sendiri dari 3 bulan terakhir.
Berdasarkan pemeriksaan status mental tanggal 12 Juli 2014, pasien berpenampilan
sesuai umur, rawat diri kurang, selama wawancara pasien sedang berbaring di tempat tidur,
pasien kooperatif & tenang, aktivitas psikomotor cenderung melambat, jarang melakukan
kontak mata dengan pemeriksa. Terdapat mood yang hipotim dan afek yang terbatas, serasi
antara mood dan afek. Volume suara pelan, intonasi rendah, pasien hanya menjawab dengan
beberapa kata. Terdapat halusinasi auditorik dan riwayat halusinasi visual. Bentuk pikiran
blocking, isi pikiran berupa waham kejar dan nihillistik, proses pikiran psikosis.
Penilaian RTA terganggu. Nilai tilikan pasien adalah derajat 2, pasien agak menyadari
sakit dan membutuhkan terapi agar sembuh dari penyakitnya, namun dalam waktu yang
bersamaan menyangkal penyakitnya dengan mengatakan bahwa semuanya telah terlambat.
Secara umum hasil autoanamnesis dengan pasien dapat dipercaya.
Berdasarkan alloanamnesis dengan keluarga pasien, sebelumnya pasien tidak pernah
mengalami keluhan seperti ini. Keluhan dimulai saat 3 bulan yang lalu setelah pasien
dikirimkan video oleh temannya yang bernama Reqi dan Cici tentang seorang kyai yang
sedang berceramah mengenai keagamaan. Pasien merasa seperti ada yang mengejar, tampak
bingung, berperilaku kacau, dan sering berbicara sendiri. Pasien juga ketakutan akan dikejarkejar oleh mata satu dan mendengar suara-suara bisikkan di telinganya. Pasien menjadi
malas untuk beraktivitas ke luar rumah, hanya mengurung diri di kamar, melamun, berbicara
sendiri dan sempat melakukan percobaan bunuh diri dengan menyayat tangannya
menggunakan tali
Saat ini pasien mengatakan bahwa bayangan mata satu sudah mulai berkurang namun
bisikkan-bisikkan yang berkomentar terkadang masih ada. Pasien merasa bersalah dan
mengatakan merasa bertanggung jawab akan sesuatu. Pasien hanya berbaring ditempat tidur
dan asupan makan/minum pun berkurang, jika diajak berbicara suaranya pelan dengan
tatapan yang kosong dan tidak melihat lawan bicaranya
VII. FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I
Berdasarkan riwayat perjalanan penyakit, pada pasien ditemukan adanya pola
perilaku yang secara klinik cukup bermakna dan khas berkaitan dengan suatu gejala
12

penderitaan (distress) atau hendaya (disability). Gejala klinik yang menimbulkan

penderitaan (distress) berupa rasa tidak nyaman dan terganggu. Gejala klinik yang
menimbulkan hendaya (disability) berupa terbatasnya kemampuan untuk melakukan
aktivitas sehari-hari dan merawat diri. Maka dari itu, dapat disimpulkan bahwa pasien
mengalami gangguan jiwa.
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan status mental, pasien tidak pernah
menderita penyakit yang secara fisiologis mengganggu fungsi otak dan tidak ditemukan
adanya riwayat penggunaan zat psikoaktif maupun riwayat merokok. Pada pasien juga
tidak terdapat trauma kepala, demam tinggi atau riwayat kejang. Hal ini dapat menjadi
dasar untuk menyingkirkan gangguan mental organik dan penggunaan zat psikoaktif.
Pada pasien didapatkan gejala episode depresif seperti afek depresif, kehilangan
minat dan kegembiraan, menurunnya aktivitas, nafsu makan berkurang, rasa bersalah dan
tidak berguna serta perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri. Didapatkan juga gejala
psikotik seperti halusinasi auditorik, riwayat halusinasi visual, waham kejar dan waham
nihilistik juga gejala negatif. Gejala-gejala tersebut sudah berlangsung selama kurun waktu
1 bulan terakhir. Gejala depresif lebih dominan dari gejala psikotik. Oleh karena itu,
menurut PPDGJ-III gejala diatas telah memenuhi kriteria untuk diagnosis episode depresif
berat dengan gejala psikotik (F32.3).
Aksis II
Belum dapat didiagnosis, namun dilihat dari perilakunya pasien memiliki ciri
kepribadian histrionik, karena pasien cenderung mencari aktivitas dimana pasien menjadi
pusat perhatian, suka bergaul dan memiliki banyak teman.
Aksis III
Belum ada diagnosis untuk aksis III karena tidak ditemukan kelainan
Aksis IV
Pada pasien ditemukan adanya masalah berkaitan dengan lingkungan sosial
(pertemanan dan percintaan) yaitu ketika pasien menjadi bendahara dalam acara angkatan
universitasnya pada Januari 2014, dimana acaranya kekurangan biaya dan pasien dicurigai
oleh temannya mengambil uang tersebut. Pasien juga sempat berhubungan seksual diluar
nikah dengan kekasihnya namun kedua orangtuanya tidak mengetahui hal tersebut,

13

kemudian pasien putus dengan kekasihnya tersebut. Masalah pendidikan yaitu pembimbing
skripsi yang sulit untuk ditemui sehingga menyulitkan proses pembuatan skripsinya.
Aksis V
Penilaian kemampuan penyesuaian aktivitas sehari-hari menggunakan skala Global
Assessment of Functioning (GAF) menurut PPDGJ-III, didapatkan nilai GAF tertinggi 1
tahun terakhir adalah 80-71 dimana gejala sementara dan dapat diatasi. Nilai GAF saat
masuk rumah sakit yaitu 20-11 dimana bahaya mencederai diri/orang lain, disabilitas
sangat berat dalam komunikasi dan mengurus diri. Nilai GAF saat pemeriksaan terakhir
yaitu 50-41 dimana gejala berat dan disabilitas berat.
VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I

: Episode Depresi Berat dengan Gejala Psikotik (F32.3)

Aksis II

: Belum dapat didiagnosis, ciri kepribadian histrionik

Aksis III

: Tidak ditemukan kelainan

Aksis IV

: Adanya masalah berkaitan dengan lingkungan sosial (pertemanan dan

percintaan) dan pendidikan

Aksis V

: GAF HLPY (Highest Level Past Year) adalah 80-71

GAF saat masuk RS (tanggal 27 Juni 2014) adalah 20-11
GAF saat ini (tanggal 16 Juli 2014) adalah 50-41

IX. DIAGNOSIS
Diagnosis Kerja

: Episode Depresi Berat dengan Gejala Psikotik (F32.3)

Diagnosis Banding

: Skizofrenia Paranoid (F20.0)

X. DAFTAR MASALAH
a. Organobiologik
Tidak ditemukan permasalahan
b. Psikologis
- Mood
: Hipotim
- Afek
: Terbatas
- Gangguan Persepsi : Halusinasi auditorik dan riwayat halusinasi visual
- Bentuk pikir
: Blocking
- Isi Pikir
: Waham kejar dan waham nihilistik
- Proses Pikir
: Koherensia
14

RTA
: Terganggu
Tilikan
: Derajat 2
c. Lingkungan dan Sosial
Adanya tekanan dan masalah dari lingkungan pendidikan dan pertemanannya
XI. PROGNOSIS
Quo ad vitam
: ad bonam
Quo ad fungtionam
: dubia ad bonam
Quo ad sanationam
: dubia ad bonam
Faktor-faktor yang mendukung ke arah prognosis baik :
- Fungsi keluarga yang stabil
- Tidak ada gangguan psikiatrik komorbid
Faktor-faktor yang mendukung ke arah prognosis buruk :
- Episode berat
- Terdapat gejala psikotik
XII. RENCANA TERAPI
a. Psikofarmaka
Sertraline 1 x 50 mg (PO)
Aripiprazole 1 x 10 mg (PO)
b. Psikoterapi
- Kepada Pasien
Psikosuportif:
Membantu pasien

belajar

bagaimana

untuk

maju

dan

membuat

keputusan/perubahan, memberikan kesempatan untuk mengekspresikan perasaan

dan pikiran, membina hubungan saling percaya, memberikan perhatian, memahami
perasaan dan berempati pada pasien, membantu proses pemulihan, peningkatan
adaptasi, fungsi interpersonal, dan kestabilan emosi
Psikoedukasi :
Memberikan edukasi kepada pasien untuk pengembangan pola perilaku yang lebih
-

sehat, seperti edukasi untuk perawatan diri, intake makanan dan minuman
Kepada Keluarga
Psikoedukasi :
Edukasi mengenai penyakit pasien, dengan cara memberikan penjelasan yang
bersifat komunikatif, informatif dan edukatif mengenai penyebab penyakit pasien,
gejalanya, faktor yang memperberat dan cara pencegahannya. Keluarga diharapkan
dapat menerima dan mengerti keadaan pasien serta mendukung proses terapi dan
mencegah kekambuhan

15

Edukasi mengenai terapi yang diberikan, dengan cara menjelaskan mengenai terapi
yang diberikan serta efek samping yang mungkin dapat timbul. Selain itu juga
ditekankan pentingnya minum obat secara teratur sehingga diharapkan keluarga
dapat turut serta memantau.
XIII. DISKUSI
Berdasarkan PPDGJ-III kriteria diagnosis untuk Episode Depresif Berat dengan
Gejala Psikotik adalah :
a. Semua 3 gejala utama depresi harus ada :
- afek depresif
- kehilangan minat dan kegembiraan
- berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah dan
menurunnya aktivitas
b. Ditambah sekurang-kurangnya 4 dari gejala lainnya :
- konsentrasi dan perhatian berkurang
- harga diri dan kepercayaan diri berkurang
- gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna
- pandangan masa depan yang suram dan pesimistis
- gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau orang lain
- tidur terganggu
- nafsu makan berkurang
c. Harus berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu
d. Sangat tidak mungkin pasien dapat meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan atau urusan
rumah tangga
e. Disertai waham, halusinasi atau stupor depresif. Waham melibatkan ide tentang dosa,
kemiskinan atau malapetaka yang mengancam dan pasien merasa bertanggung jawab
atas hal itu. Halusinasi auditorik atau olfaktorik berupa suara menghina atau menuduh
atau bau kotoran membusuk.
Pada pasien ini didapatkan gejala episode depresif seperti afek depresif, kehilangan
minat dan kegembiraan, menurunnya aktivitas, nafsu makan berkurang, rasa bersalah dan
tidak berguna serta perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri. Didapatkan juga gejala
psikotik seperti halusinasi auditorik, riwayat halusinasi visual, waham kejar dan waham
nihilistik juga gejala negatif. Gejala-gejala tersebut sudah berlangsung selama kurun waktu
1 bulan terakhir. Gejala depresif lebih dominan dari gejala psikotik. Oleh karena itu,
menurut PPDGJ-III gejala diatas telah memenuhi kriteria untuk diagnosis episode depresif
berat dengan gejala psikotik (F32.3).
16

Diagnosis banding pada pasien ini adalah skizofrenia paranoid (F20.0) karena pada
pasien didapatkan gejala umum skizofrenia yaitu thought echo (isi pikiran dirinya sendiri
yang berulang atau bergema dalam kepalanya), delusion of passivity (waham tentang
dirinya tidak berdaya dan pasrah terhadap suatu kekuatan dari luar), dan halusinasi
auditorik (suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap perilaku
pasien). Diagnosis ini dapat disingkirkan karena pada skizofrenia paranoid gejala
halusinasi dan/atau waham harus terlihat lebih menonjol dari gejala lain, namun pada
pasien ini gejala hanya menonjol saat awal gejala. Pada episode depresif berat dengan
gejala psikotik, waham biasanya melibatkan ide tentang dosa, rasa bersalah dan pasien
dapat merasa tanggung jawab atas hal itu, sama seperti gejala yang dialami pasien.
Berdasarkan diagnosis diatas, psikofarmaka yang dipilih adalah :
a. Sertraline 1 x 50 mg (PO) diberikan 1 kali sehari
Sertraline termasuk kedalam obat antidepresi golongan SSRI (Selective Serotonin
Reuptake Inhibitors). Mekanisme kerja sertraline adalah dengan menghambat ambilan
(uptake)

serotonin

(5HT)

sehingga

terjadi

peningkatan

jumlah

aminergic

neurotransmitters (noradrenaline, serotonin, dopamine) pada celah sinaps neuron

tersebut yang dapat meningkatkan aktivias reseptor serotonin. Efek sampingnya sangat
minimal dapat berupa sedasi, mulut kering, mual, diare, dan berkeringat. Sertraline
merupakan obat lini pertama untuk episode depresif karena efek sampingnya minimal
sehingga dapat meningkatkan kepatuhan minum obat, spektrum antidepresi luas, gejala
putus obat sangat minimal, dan lethal dose yang tinggi sehingga relatif aman. Obat
diberikan dengan dosis tunggal pada pagi hari setelah sarapan pagi.
b. Aripiprazole 1 x 10 mg (PO) diberikan 1 kali sehari
Aripiprazole termasuk kedalam obat antipsikotik golongan atipikal. Obat ini merupakan
derivat Benzisoxazole. Mekanisme kerja aripiprazole adalah dengan memblokade
dopamine pada reseptor pasca sinaptik neuron di otak, khusunya di sistem limbik dan
sistem ekstrapiramidal sehingga efektif untuk gejala positif. Obat ini juga efektif untuk
gejala negatif dengan berafinitas juga terhadap reseptor serotonin (5HT2). Efek
sampingnya dapat berupa sedasi, gangguan otonomik (hipotensi, mulut kering),
gangguan ekstrapiramidal (Parkinson-like Syndrome yaitu tremor dan rigiditas). Namun
efek samping antipsikotik atipikal lebih minimal dari antipsikotik tipikal.

17

DAFTAR PUSTAKA
1. Kaplan, HI dan Sadock BJ, Grebb JA, 2010. Sinopsis Psikiatri. Jilid 1. Edisi ke-7. Binarupa
Aksara: Jakarta

2. Depkes RI, 1993. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III
Cetakan Pertama. Departemen Kesehatan Republik Indonesia : Jakarta
3. Maslim, Rusdi, 2007. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik Edisi Ketiga. Bagian
Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atmajaya: Jakarta.

4. Maslim, Rusdi, 2003. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari
PPDGJ-III. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atmajaya: Jakarta.

18