FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

JL. Arjuna Utara No. 6 Kebon Jeruk-Jakarta Barat
KEPANITERAAN DASAR
STATUS ILMU PENYAKIT ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTER

Nama : Friedi Kristian Carlos

Nim

Tanda Tangan

: 10 2010 317

....................................

Dr. Pembimbing / Penguji : dr.Suryadi, Sp.A

...................................
IDENTITAS PASIEN
Nama : An.MZ
Umur : 1 th 7 bln
Tanggal Lahir: 07-04-2013
Jenis kelamin : Lelaki

Nama Ayah : Tn.F

Umur : 24th

Nama Ibu : Ny.D

Umur : 21th

Pendidikan : SMA

Pendidikan : SMA

Pendidikan : Agama : Islam

Suku/Bangsa : Indonesia

Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Indonesia

Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Indonesia

TANGGAL MASUK RS : 5/10/2014

I. ANAMNESIS
Didapatkan dengan: Alloanamnesis dengan ibu pasien
1. Keluhan Utama
Pasien anak mengalami kejang 3 jam SMRS.
2. Keluhan Tambahan
Demam
3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan demam tinggi sejak 3 hari SMRS. Demam
sepanjang hari, tidak pernah turun naik. Demam tidak disertai batuk maupun pilek.
Pada hari ketiga SMRS ibu pasien mengeluh anaknya mengalami demam tiba-tiba,
sepanjang hari, diukur suhu 38oC. Dua hari SMRS demam menetap tidak turun, ibu
pasien mengaku belum ada kejang. Tiga jam SMRS, demam masih menetap belum
turun, lalu pasien kejang selama kurang lebih 10 menit. Sebelum kejang, pasien
sedang tertidur. Sifat kejang mata pasien mendelik ke atas, seluruh tubuh kaku, tangan
dan kaki lurus serta mulut kaku seperti menggigit. Setelah kejang pasien menangis.
Satu jam SMRS demam masih belum turun. Nafsu makannya berkurang tanpa disertai
mual atau muntah. BAB dan BAK dalam batas normal.
4. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
Cara lahir
: Spontan, ditolong bidan, presentasi kepala
Usia kehamilan
: Aterm
Keadaan Bayi saat lahir
BB : 2700 g
Bayi lahir langsung menangis
5. Riwayat Imunisasi
(+)BCG, usia 1 bulan
(+)DPT, 3 kali, usia 2,4,6 dan 18 bulan
(+)Polio, 4 kali, usia 0,2,4,6 dan 18 bulan
(+)Hep B, 3 kali usia 0, 1 bulan, 6 bulan
(+)Campak, usia 9 bulan
Kesimpulan: Imunisasi lengkap sesuai usia.
6. Riwayat Nutrisi
Susu: ASI sampai umur 6 bulan, setelah itu dilanjutkan dengan susu formula
Makanan padat : dimulai umur 6 bulan (biskuit bayi, bubur)
Makanan sekarang: Makanan Keluarga
Nafsu makan : baik
Variasi : beragam
Frekuensi : 3 kali / hari
Jumlah : cukup
7. Riwayat Penyakit Dahulu

Kejang demam sebelumnya 4 bulan yang lalu. Riwayat asma disangkal. Riwayat
alergi disangkal. Riwayat infeksi telinga disangkal. Riwayat infeksi saluran kencing
disangkal. Riwayat trauma kepala disangkal.
8. Riwayat Penyakit Keluarga
Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Hipertensi
Diabetes
Kejang demam

Ya
-

Tidak
+
+
+
+
+
+

Hubungan dengan pasien

9. SILSILAH KELUARGA ( FAMILYS TREES )

Ayah

35 tahun
12
tahun

Ibu

30
tahun
1 tahun
7 bulan

Pasien adalah anak kedua dari 2 bersaudara dan merupakan anak kandung dari kedua orang tuanya.

I. ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak {-).
Kulit
( - ) Bisul
( - ) Kuku
( - ) Rambut

( - ) Kuning / Ikterus
( - ) Keringat malam
( - ) Sianosis

Kepala
( - ) Trauma
( - ) Sakit kepala

( - ) Nyeri pada sinus

Mata
( - ) Nyeri
( - ) Sekret

( - ) Kuning / Ikterus
( - ) Radang

( - ) Gangguan penglihatan

( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga
( - ) Nyeri
( - ) Sekret

( - ) Gangguan pendengaran
( - ) Kehilangan pendengaran

Hidung
(
(
(
(

- ) Trauma
- ) Nyeri
- ) Sekret (Jernih)
- ) Epistaksis

( - ) Gejala penyumbatan
( - ) Gangguan penciuman
( - ) Pilek

Mulut
( - ) Bibir Kering
( - ) Gusi Berdarah
( - ) Selaput

( - ) Lidah Kotor
( - ) Gangguan pengecap
( - ) Stomatisis

Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan
( - ) Perubahan suara
Leher
( - ) Benjolan

( - ) Nyeri leher

Dada (Jantung / Paru - paru)

( - ) Nyeri dada
( - ) Berdebar
( - ) Ortopnoe

( - ) Sesak napas
( - ) Batuk darah
( - ) Batuk

Abdomen (Lambung/ Usus)

(
(
(
(
(
(
(

- ) Rasa kembung
- ) Mual
- ) Muntah
- ) Muntah darah
- ) Sukar menelan
- ) Nyeri perut, kolik
- ) Perut membesar

(
(
(
(
(
(

- ) Wasir
- ) Mencret
- ) Tinja darah
- ) Tinja berwarna dempul
- ) Tinja berwarna terang
- ) Benjolan

Saluran kemih / Alat kelamin

( - ) Disuria
( - ) Hematuria

( - ) Ngompol (tidak disadari)

( - ) Perdarahan
Saraf dan otot
( - ) Riwayat Trauma

( - ) Nyeri

( - ) Bengkak
Ekstremitas
(
(
(
(

- ) Bengkak
- ) Nyeri
- ) Deformitas
- ) Sianosis

II. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum: Tampak sakit sedang
Tanda-tanda vital :

Antropometri

T: 38oC

RR :30x/menit

Nadi:165x/menit

SaO2 :98%

BB :10kg

TB : 84cm

LK : 43cm
BB/TB = -2 s/d (-1) SD
TB/U = -2 s/d (0) SD
BB/TB = 0 s/d (+2) SD
Kesan : Gizi baik
Kepala: Bentuk normal, distribusi rambut merata, tidak mudah dicabut
Mata: Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik, Pupil isokor, refleks pupil positif
Tidak ada oedema preorbita
Telinga: normotia, tidak ada sekret. Tidak terdapat nyeri tekan tragus, tidak ada
pembesaran KGB preaurikuler dan retroaurikuler.
Hidung: tidak terdapat deviasi septum, tidak ada sekret, tidak ada nyeri tekan sinus
paranasal.
Tenggorokan: T1 T1 tidak hiperemis. Faring tidak hiperemis
Mulut: bentuk lidah normal, lidah kotor, bibir lembab, tidak sianosis, mukosa bucal
merah muda, tidak hiperemis.
Gigi geligi: higiene gigi geligi baik, tidak tampak karies, tidak tampak gigi berlubang.
Leher: Tidak ada kaku kuduk, Kelenjar getah bening tidak membesar, tidak ada retraksi
suprasternal.
Thorax:
Inspeksi : bentuk thorax normal, tidak ada retraksi sela iga, pergerakan napas
simetris kanan dan kiri

Palpasi : ictus cordis teraba kuat angkat, reguler, diameter 1 cm. Tidak teraba
masa pada sela-sela iga, tidak terdapat retraksi atau penyempitan sela iga

Perkusi : terdengar sonor pada seluruh lapang paru, batas atas jantung ICS II linea
sternalis kiri, Batas kiri ICS V 2 jari ke lateral dari linea midclavicularis, Batas

kanan ICS IV linea sternalis kanan.

Auskultasi : suara jantung I/II terdengar murni reguler, tidak ada murmur, tidak
ada gallop. suara nafas vesikuler.

Abdomen :
6

o Inspeksi : tampak datar

o Palpasi : teraba supel, tidak teraba perbesaran hati, tidak teraba perbesaran
lien. Turgor kulit baik.
o Perkusi : Timpani
o Auskultasi : Bising usus terdengar.
Genital laki-laki : testis tidak membesar
Ekstremitas : keempat ekstremitas hangat, tidak ada oedema, tidak sianosis.
Refleks

Kanan

Kiri

Bisep

++

++

Trisep

++

++

KPR

++

++

APR

++

++

- Babinski

- Chaddok

- Brudzinsky I

- Brudzinsky II

- Kerniq

Refleks patologis

Rangsang meningeal

Saraf otak I
gangguan

- Laseque

: tidak ada

penciuman
Saraf otak II : tidak ada gangguan penglihatan
Saraf otak III : tidak ada gangguan gerak bola mata
Saraf otak IV : tidak ada gangguan gerak bola mata
Saraf otak V : tidak ada gangguan sensori di wajah
Saraf otak VI : tidak ada gangguan gerak bola mata
Saraf otak VII : tersenyum, meringis, menutup mata simetris
Saraf otak VIII : tidak ada gangguan pendengaran
Saraf otak IX : tidak ada deviasi uvula
Saraf otak X : tidak ada disfonia dan disfagia
7

Saraf otak XI : mengangkat bahu simetris

Saraf otak XII : tidak ada deviasi lidah
III.PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal pemeriksaan darah rutin : 9/9/2014
Hb
Leukosit
Ht
Trombosit

Hasil
12.4
15.04
36.5
299

Satuan
g/dL
ribu/uL
%
ribu/uL

IV. RESUME
Anamnesis :
Anak laki-laki, usia 1 tahun 7 bulan dengan keluhan demam tinggi 3 SMRS yang
tidak pernah naik atau turun. Dan disertai kejang kurang lebih 1 jam SMRS. Kejang
terjadi sekali selama kurang lebih 10 menit. Sebelum kejang, pasien sedang tertidur.
Kejang berupa Generalized Tonic seizure dengan mata mendelik ke atas, setelah kejang
pasien menangis.
Pemeriksaan Fisik :
Pada pemeriksaan fisik, keadaan umum tampak sakit sedang, tidak ditemukan ada
infeksi pada telinga, tidak ada tanda-tanda trauma kepala, tidak ada tanda peningkatan
tekanan intrakranial, rangsang meningeal tidak ada gangguan, tidak ditemukan adanya
kelainan pada pemeriksaan neurologi, dan ditemukan Phymosis pada genitalia anak.
Pemeriksaan penunjang :
Pada pemeriksaan darah rutin ditemukan nilai hematokrit dibawah nilai normal
yaitu 36.5%, pemeriksaan lainnya dalam batas normal.
V. DIAGNOSIS KERJA AWAL
1. Kejang demam sederhana
Anamnesis : Adanya riwayat kejang demam sebelumnya.
Pemeriksaan fisik : Pasien tampak sakit sedang, febris dengan suhu 38

C. Tidak ditemukan

adanya gangguan pada pemerisaan fisik saraf.

Pemeriksaan Penunjang

Pada pemeriksaan darah rutin ditemukan nilai hematokrit dibawah nilai normal yaitu
36.5%, pemeriksaan lainnya dalam batas normal.

VI. DIAGNOSIS BANDING

Kejang demam kompleks
8

Meningitis
Ensefalitis
Dasar Diagnosis :
Adanya riwayat kejang demam sebelumnya, datang kerumah sakit dengan kondisi
tampak sakit sedang dan febris dengan suhu 38oC. Pada pemeriksaan darah rutin
ditemukan nilai hematokrit dibawah nilai normal yaitu 36.5%
VII.PEMERIKSAAN ANJURAN
1. EEG
2. Elektrolit darah
VIII. TATALAKSANA
Dilakukan terapi suportif :
1. Infus KAEN 3A 10 tetes/menit
- Progesic syrup 10mg/kgBB/kali pemberian, sediaan 250 mg/ 5 ml, dosis untuk
pasien 4 x cth
- Jika kejang, Diazepam IV BB 0.3 mg/ kgBB. Jika ditengah-tengah injeksi, kejang
berhenti, injeksi dihentikan.
2. Diet : Makanan keluarga
IX. EDUKASI
o Menerangkan tentang penyakit kejangnya pada orang tua
o Memberikan dan menerangkan cara penanganan kejang kepada orang tua
o Memberikan informasi kemungkinan kejang kembali
o Menerangkan beberapa hal yang bisa dilakukan orangtua bila anak kejang di
rumah :
Tetap tenang dan tidak panik
Kendorkan pakaian yang ketat terutama disekitar leher
Bila muntah posisikan anak terlentang dengan posisi miring, agar bisa

membersihkan muntahan atau lendir di mulut dan hidung

Berikan diazepam rektal selama kejang dan jangan berikan jika kejang

telah berhenti
Bawa ke dokter jika kejang telah berulang/ terjadi lebih dari lima menit
Kompres dahi anak dengan handuk yang dibasahi air dingin

X. PROGNOSIS
Dubia ad Bonam