CECK LIST PAYUDARA

Nama/umur/cm

MRS/ DPJP

Diagnosis

ANAMNESIS

Keluhan utama
Nyeri
Kecepatan tumbuh
Discharge
Retraksi mamma
Krusta, eksim
Skin dimpling,
ulcerasi, venous
ecstasia, peau
dorange, satelite
nodule
Perubahan warna
kulit
Benjolan (axilla,
leher supra
klavikula)
Edema

METASTASIS

FAKTOR RESIKO

Nyeri tulang
( vertebra, pelvis,
femur)
Rasa nyeri/penuh
ulu hati,
Batuk kronis sesak
nafas
Sakit kepala,
muntah,
Gangguan
sensorium
Usia
Usia melahirkan
anak pertama
Paritas
Riw. Laktasi
Riw menstruasi

- Menarche yg
awal
- Menarche yg
lambat
Obat hormonal (pil
KB)

PEMERIKSAAN
FISIK

Riwayat keluarga
dengan Kanker
Payudara, kanker
ovarium
Riwayat operasi
tumor payudara
jinak
Riwayat operasi
kanker ovarium
Riw. Radiasi
dada/payudara
saat muda
Karnofsky score
ECOG score

Status lokalis Jumlah tumor

Lokasi (kuadran)
Ukuran
Konsistensi
Permukaan tumor
Bentuk, batas
tumor
Fiksasi
Perubahan kulit
Kemerahan,
edematous,
dimpling, ulkus,
satellite nodule,
peau dorange
Papilla mamma
Retraksi , Erosi,
Krusta, eksim,
discharge.

KGB Regional

Axilla

Ukuran
Konsistensi
Konglomerasi
Fiksasi

Infraclavicula

Ukuran
Konsistensi
Konglomerasi
Fiksasi

supraclavicula

Ukuran
Konsistensi
Konglomerasi
Fiksasi

PENUNJANG

Laboratorium

Thorax

Mammografi

USG

TNM

UKURAN

NODES

METASTA
SIS

Riwayat operasi
sebelumnya
(tanggal, tempat)
Hasil PA
ER
PR
HER2
Riwayat Kemotherapi
( berapa kali, jenis
kemotherapi, dimana)

Keterangan lain lain