BAB I

PENDAHULUAN
Cluster headache (CH) adalah salah satu bentuk nyeri kepala primer yang
sangat berat dengan prevalensi kira-kira 0,1% dari total penduduk pertahunnya.
Cluster Headache dikelompokan kedalam Trigeminal Autonom Cephalgia (TAC),
hal ini disebabkan karena cluster headache merupakan bentuk nyeri kepala
terbanyak kedua yang sering dihadapi oleh spesialis saraf atau neurologis. Cluster
headache terdiri dari dua jenis yaitu, Cluster headache episodik, yang terdapat
fase bebas serangan satu bulan atau lebih tanpa pengobatan (80% dari semua
pasien cluster headache), dan cluster headache kronis yang tidak terdapat fase
penyembuhan (20% dari semua pasien cluster headache).1
Sindrom ini berbeda dengan migren, walaupun sama-sama ditandai
dengan nyeri kepala unilateral, dan dapat terjadi bersamaan dengan migren.
Mekanisme histaminergik dan humoral diperkirakan mendasari gejala otonom
yang terjadi bersamaan dengan nyeri kepala ini. Cluster headache sering
didapatkan pada dewasa muda, terutama laki-laki, dengan rasio jenis kelamin
laki-laki dan wanita 4:1. Nyeri dirasakan hilang timbul (biasanya berlangsung
selama 5-180 menit) di daerah orbita dan wajah yang terjadi beberapa kali sehari
selama beberapa minggu, yang dipisahkan oleh interval bebas serangan. Pola ini
berlangsung selama berhari-hari, berminggu-minggu bahkan bulanan, kemudian
bebas serangan selama beberapa minggu, bulan bahkan tahunan, sehingga
dinamakan cluster headache (cluster: berkelompok). Diperkirakan cluster
headache dipengaruhi oleh faktor genetik. Riwayat keluarga yang juga menderita
nyeri kepala, merokok, cedera kepala, dan pekerjaan diduga berkaitan dengan
terjadinya cluster headache. Patofisiologi penyakit ini masih belum diketahui
dengan pasti. Dan saat ini pengobatan terhadap cluster headache masih bersifat
simptomatis. Hanya terdapat dua pengobatan terhadap serangan yang telah teruji
keefektifannya yaitu sumatriptan sub kutan dan inhalasi oksigen.2,3,4

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Nyeri kepala klaster (cluster headache) merupakan nyeri kepala vaskular
yang juga dikenal sebagai nyeri kepala Horton, sfenopalatina neuralgia, nyeri
kepala histamine, sindrom Bing, erythrosophalgia, neuralgia migrenosa, atau
migren merah (red migraine) karena pada waktu serangan akan tampak merah
pada sisi wajah yang mengalami nyeri.2,3,5
Pada cluster headache serangan nyeri kepala berat, unilateral di daerah
orbita atau supraorbita, temporal, atau kombinasi dari ketiganya, durasi 15-180
menit dan terjadi 1-8 kali per hari. Nyeri kepala disertai dengan injeksi
konjungtiva, lakrimasi, kongesti nasal, rhinore, keringat pada dahi dan wajah,
miosis, ptosis, dan atau edema kelopak mata pada sisi ipsilateral. Selama serangan
pasien merasa gelisah atau agitasi. 6,7 (perdosi, ihs)
2.2 Epidemiologi
Cluster headache adalah penyakit yang langka. Dibandingkan dengan
migren, cluster headache 100 kali lebih lebih jarang ditemui. Di Perancis
prevalensinya tidak diketahui dengan pasti, diperkirakan sekitar 1/10.000
penduduk, berdasarkan penelitian yang dilakukan di negara lainnya. Di Amerika
diperkirakan sekitar 1 dari 1.000 penduduknya menderita cluster headache.
Sebuah studi memperkirakan prevalensi satu tahunnya mencapai 53 per 100.000
penduduk dewasa.8
Serangan pertama muncul antara usia 10 sampai 30 tahun pada 2/3 total
seluruh pasien. Namun kisaran usia 1 sampai 73 tahun pernah dilaporkan. Cluster
headache sering didapatkan terutama pada dewasa muda, laki-laki, dengan rasio
jenis kelamin laki-laki dan wanita 4:1. Serangan terjadi pada waktu-waktu
tertentu, biasanya dini hari menjelang pagi, yang akan membangunkan penderita
dari tidurnya karena nyeri.2 Cluster headache memiliki dampak sosial dan

ekonomi yang cukup besar karena 80% pasien mengeluh keterbatasan dalam
melaksanakan aktivitas sehari-hari.8
2.3 Faktor Pencetus
Beberapa faktor yang merupakan pencetus cluster headache, antara lain zat
vasodilator (contohnya: alkohol, nitrogliserin) dan histamin. Paparan terhadap
tembakau (baik penggunaan pribadi maupun paparan sekunder saat masa kanakkanak). Zat-zat yang berbau kuat ( biasanya solven dan asap rokok).8,9
2.4 Etiologi dan Patofisiologi
Etiologi dan patofisiologi dari cluster headache hingga saat ini masih
belum jelas. Beberapa teori yang saat ini digunakan untuk menjelaskan kondisi
tersebut antara lain, dilatasi vaskular, stimulasi saraf trigeminal, gangguan irama
sirkadian, pelepasan histamin, peningkatan pelepasan sel mast, faktor genetik, dan
aktivasi saraf otonom.8
1.

Teori Vaskular
Teori yang paling pertama kali muncul tentang cluster headache adalah terori
neurovaskular (serangan dipicu oleh vasoladitor dan zat vasokonstriktor
mengurangi gejala). Cluster headache timbul karena vasodilatasi pada salah
satu cabang arteri karotis eksterna yang diperantarai oleh histamine intrinsic

2.

(Teori Horton).6
Hipotalamus
Saat ini banyak penelitian yang Studi PET (Positron Emission Tomography)
menunjukkan akitivasi bagian hipotalamus posterior selama serangan.
Pemeriksaan lain juga menunjukkan peningkatan volume substansia nigra di
daerah posterior hipotalamus pada penderita cluster headache dibandingkan
dengan kontrol. Penelitian mengenai keterlibatan hypocretin receptor gene

3.

semakin memperkuat hipotesis ini.9

Stimulasi Saraf Trigeminal
Aktivasi sistem saraf trigeminal diamati pada penderita cluster headache,
namun belum jelas apakah hal ini merupakan penyebab atau akibat dari
cluster headache. Disfungi atau inflamasi pada pembuluh darah di daerah

parasellar atau sinus kavernosus dapat mengaktifkan orbital trigeminal pain

pathway. Aktivasi sistem saraf trigeminal ini lebih jelas pada migrain.9
4. Faktor Genetik
Aspek genetik dari cluster headache telah berhasil diidentifikasi, sebuah
studi menunjukkan bahwa angka kejadian pada kembar monozigotik lebih
tinggi dibandingkan kembar dizigotik. Studi lain menyatakan bahwa Relative
Risk (RR) untuk keluarga tingkat pertama adalah 14-39%. Namun, pola
transmisinya belum diketahui dengan pasti. Beberapa studi menyatakan
transmisi terjadi secara autosomal dominan dengan penetrasi inkomplit,
namun beberapa studi lain menyatakan transmisi terjadi secara autosomal
resesif. Saat ini banyak

penelitian dilakukan untuk meneliti peranan

polimorfisme gen HCRTR2 (Hypocretin Receptor 2) pada cluster headache.9

5. Ganguan Irama Sirkardian
Gangguan irama sirkardian merupakan salah satu faktor yang menyebabkan
cluster headache karena serangan nyeri kepala biasanya terjadi pada waktu
yang sama saat siklus tidur.8,9
6. Pelepasan histamin, sel mast, dan substansi lainnya.
Beberapa studi yang telah melakukan pemeriksaan nilai histamin,
prostaglandin, neuropeptida, nitrit oksida, serotonin, dan sitokin di dalam
darah selama serangan dan remisi dan ditemukan perbedaan signifikan jumlah
substansi tersebut dalam darah bila dibandingkan dengan kontrol.9
Peningkatan jumlah mast sel dapat ditemukan pada area kulit yang sakit pada
beberapa penderita, tetapi hal ini tidak dapat menjadi penjelasan.3
2.5 Manifestasi Klinis
Nyeri kepala yang dirasakan sesisi biasanya hebat seperti ditusuk-tusuk
pada separuh kepala, yaitu di sekitar, di belakang atau di dalam bola mata, pipi,
lubang hidung, langit-langit, gusi dan menjalar ke frontal, temporal sampai ke
oksiput. Nyeri kepala ini disertai gejala yang khas yaitu mata sesisi menjadi
merah dan berair, konjugtiva bengkak dan merah, hidung tersumbat, sisi kepala
menjadi merah-panas dan nyeri tekan. Serangan biasanya mengenai satu sisi
kepala, tapi kadang-kadang berganti-ganti kanan dan kiri atau bilateral. Nyeri
kepala bersifat tajam, menjemukan dan menusuk serta diikuti mual atau muntah.

Nyeri kepala sering terjadi pada larut malam atau pagi dini hari sehingga
membangunkan pasien dari tidurnya.10
Serangan berlangsung sekitar 15 menit sampai 3 jam (rata rata 2 jam)
yang terjadi beberapa kali selama 2-6 minggu. Sedangkan sebagai faktor pencetus
adalah makanan atau minuman yang mengandung alkohol. Serangan kemudian
menghilang selama beberapa bulan sampai 1-2 tahun untuk kemudian timbul lagi
secara cluster (berkelompok).5

Gambar 2.1 Ciri khas Cluster Headache

2.6 Diagnosis
Diagnosis nyeri kepala klaster menggunakan kriteria oleh International
Headache Society (IHS) adalah sebagai berikut:6,7
a. Paling sedikit 5 kali serangan dengan kriteria seperti di bawah
b. Berat atau sangat berat unilateral orbital, supraorbital, dan atau nyeri

temporal selama 15 180 menit bila tidak di tatalaksana.

c. Sakit kepala disertai satu dari kriteria dibawah ini :

1. Injeksi konjungtiva ipsilateral dan atau lakriimasi

2. Kongesti nasal ipsilateral dan atau rhinorrhea
3. Edema kelopak mata ipsilateral
4. Berkeringat pada bagian dahi dan wajah ipsilateral
5. Miosis dan atau ptosis ipsilateral
6. Kesadaran gelisah atau agitasi
d. Serangan mempunyai frekuensi 1 kali hingga 8 kali perhari

e. Tidak berhubungan dengan kelainan yang lain.

Terdapat 2 klasifikasi cluster headache, yaitu cluster headache episodik

dan kronis. Cluster headache episodik didefinisikan sebagai setidak-tidaknya
terdapat dua periode klaster yang berlangsung tujuh sampai 365 hari dan
dipisahkan periode remisi bebas nyeri selama satu bulan atau lebih. Sedangkan
cluster headache kronis adalah serangan yang kambuh lebih dari satu tahun tanpa
periode remisi atau dengan periode remisi yang berlangsung kurang dari satu
bulan.6,7

Gambar 2.3 Lokasi nyeri pada Cluster headache

2.7 Diagnosis Banding

Nyeri kepala pada cluster headache harus dibedakan dengan nyeri kepala
pada penyakit-penyakit pada Tabel 1.6,8
Tabel 1. Diagnosis Banding Cluster Headache
Diagnosis

Gejala

Karakteristik
Pasien

Cluster

Onset
tiba-tiba,
nyeri kepala berat,
unilateral, durasi
15-180
menit,

Lebih sering
pada lakilaki, onset
pada usia 20-

Headache

Gejala
Aktivitas,
obat-obatan,
oksigen

Gejala

Catatan

Penyerta
Gejala
otonom
pada sisi
ipsilalateral

Serangan dapat
terjadi saat
sedang tidur

terjadi pada waktu

yang sama setiap
hari

40 tahun

Migrain

Nyeri kepala
Lebih sering
sedang berat,
pada wanita,
unilateral,
onset pada
berdenyut, dengan masa remaja
onset tiba-tiba,
atau dewasa
durasi 4-72 jam
muda

Hemikrania

Nyeri kepala
hebat unilateral,
di orbita,
supraorbita, atau
daerah temporal
durasi 2 -30 menit

Lebih sering
pada wanita,
onset pada
usia 34-41
tahun

Nyeri bersifat
tajam, seperti
tersengat
listrik,kuat,
menusuk di
daerah persarafan
n.trigeminus.
Serangan
paroksismal,
duarsi beberapa
detik- menit.
Nyeri kepala
bilateral, bersifat
tumpul, seperti
tertekan,
mengikat, tidak
berdenyut,
konstan , durasi
30 menit- 7 hari

Sedikit lebih Carbamazepin

banyak pada
wanita, onset
setelah usia
50 tahun

Tipe nyeri
tidak sama
untuk
masingmasing
orang

Sering dipicu
oleh udara
dingin,
sentuhan
ringan pada
daerah yang
dipersarafi n.
tigeminus

Sedikit
banyak pada
wanita

Kelelahan,
nyeri tekan
pada otot
perikranial,
gangguan
tidur

Biasanya
terjadi siang
hari, tidak
bertambah
dengan
aktivitas

Paroksismal

Neuralgia
Trigeminal

Tension
headache

Berbaring di
ruangan
gelap, obatobatan, tidur

nyeri
(lakrimasi,
rhinore,
edema
palpebra)
Kelelahan,
mual,
muntah,
fotofobia
atau
fonofobia,

Respon
terhadap
indometasin

Analgesik,

Bertambah
dengan
aktivitas fisik

2.8 Tatalaksana
Pada penanganan nyeri kepala klaster faktor-faktor psikologis tidak
mempengaruhi perjalanan penyakit. Penyesuain gaya hidup juga tidak
memberikan respon positif, namun menghindari konsumsi alkohol selama periode
klaster dinilai bermanfaat. Tujuan terapi pada pasien adalah untuk menekan
periode klaster (serangan), menghentikan serangan akut, mengurangi frekuensi,
berat dan intensitas serangan.6
Penatalaksanaan medis terhadap cluster headache dapat dibagi ke dalam
pengobatan terhadap serangan akut, dan pengobatan preventif, yang bertujuan
untuk menekan serangan.1

Terapi pada serangan akut (terapi abortif) pada penderita cluster headache
secara umum adalah :6
1. Inhalasi oksigen (masker muka): oksigen 100% 7 L/menit selama 15
menit.
2. Dihydroergotamin (DHE) 0,5- 1,5 mg i.v akan mengurangi nyeri dalam
waktu 10 menit; pemberian i.m. dan nasal lebih lama.
3. Sumatriptan injeksi subkutan 6 mg akan mengurangi nyeri dalam waktu 515 menit; dapat diulang stelah 24 jam. Kontra indikasi: penyakit jantung
iskemik, hipertensi tidak terkontrol. Sumatriptan nasal spray 20 mg
(kurang efektif dibanding subkutan). Efek samping: pusing, letih,
parestesia, kelemahan di muka.
4. Zolmitriptan 5 mg atau 10 mg peroral.
5. Anestesi lokal: 1 ml Lidokain intranasal 4%.
6. Indometasin (rectal suppositoria).
7. Opioids (rectal, Stadol nasal spray) hindari pemakaian jangka panjang
8. Ergotamine aerosol 0,36 1,08 mg (1-3 inhalasi) efektif 80%.
9. Gabapentin atau Topiramat.
10. Methoxyflurane (rapid acting analgesic): 10-15 tetes pada saputanagn dari
inhalasi selama beberapa detik.
a.

Pengobatan Nyeri Kepala Klaster Episodik6

Supresi Periode Klaster
1. Prenidson
- Prenidson 40-75 mg/hari untuk 3 hari reduksi dosis dengan interval
tiap 3 hari tappering off dalam 11 hari jika nyeri kepala klaster
-

muncul lagi stabilisasi dosis.

Kontraindikasi pada penderita dengan riwayat tuberkulosis, riwayat
psikosis. Bila dicapai durasi normal pada periode cluster, steroid di

tapp off.
2. Ergot alkaloid
- Ergotamine tartrate (sediaan tablet 1 mg) 1-2 tab -1 jam sebelum
-

prediksi serangan.
Dihidroergotamine; injeksi 1 mg i.m 2 kali/sehari 1-2jam sebelum

prediksi serangan
3. Capsaicin

Suspensi capsaicin intra nasal; 2 tetes di 2 nostril sensasi burning

dan rhinorrhea diulang tiap hari untuk 5 hari mampu meredakan

67% nyeri kepala klaster sebesar 67%.

- Perlu evaluasi lanjut
4. Methysergide
- Aman bila durasi periode klaster < 3 bulan
- Efek samping : fibrosis
- Dosis : 1-2 mg 2-3 kali sehari
Penghentian Serangan Akut Nyeri Kepala Klaster Episodik
1. Sumatriptan
- Injeksi sumatriptan 6 mg subkutan 15 menit perbaikan nyeri, 15
-

% kasus perlu tambahan inhalasi oksigen.

Efek samping: nyeri pada tempat injeksi, dizziness, tiredness,
numbness, paretheness, sensasi kelemahan wajah, sensasi panas dan

dingin.
2. Inhalasi O2 100% 7 liter/menit dengan masker wajah 15 menit
perbaikan
3. Ergotamine tartrat 1 mg tab sublingual tiap 5 menit sampai 3 mg
perbaikan.
4. Kombinasi inhalasi O2 dan ergotamine
5. Ergotamine 1-2 mg oral saat gejala pertama serangan lalu inhalasi O2
100% dengan masker 7L/menit sampai nyeri reda.
6. Tetes hidung lidokain
7. Lidocain 4% 1 ml intranasal posisi badan supinasi dan kepala ekstensi
di tempat tidur, sisi kepala yang nyeri saat serangan diposisikan lebih
tinggi untuk memperpendek durasi nyeri.
b. Nyeri Kepala Klaster Kronik6
Pengobatan Nyeri Kepala Klaster Kronik
1. Ergotamine
2. Methysergide
3. Lithium carbonate:
Dosis: 360 600 mg/hari hingga beberapa minggu sampai 900 mg/hari.
Serum level dipertahankan < 1,2 Meq/L
4. Verapamil: 120-200 mg/hari
5. Injeksi lidokain 1 % di regio n. oksipitalis major ipsilateral
Profilaksis Nyeri Kepala Klaster Kronik

Terapi profilaksis adalah startegi pengobatan primer pada nyeri kepala

klaster. Pada jenis episodik, terapi profilaksis harus dimulai secepatnya dan
diberikan tiap hari selama masa serangan. Pada tipe kronik terus menerus.
1. Verapamil (pilihan pertama) 120-160 mg 3-4 kali/hari. Pilihan lain:
Nimodipin 240 mg/hari atau Nifedipin 40 -120 mg/hari
2. Steroid (80-90% efektif untuk mencegah serangan), tidak boleh diberikan
dalam waktu lama, dosisnya 50-75 mg setiap pagi dikurangi 10% pada
3.
4.
5.
6.
7.
8.

hari ketiga.
Lithium 300-1500 mg/hari (rata-rata 600-900 mg).
Methysergide 4-10 mg/hari
Divalproat Sodium
Neuroleptik (Chlorpromazine)
Konidin transdermal atau oral.
Ergotamin tartrat 2 mg 2-3 kali per hari, 2 mg oral atau 1 mg rektal 2 jam
sebelum serangan teutama malam hari, dihydroergotamain, sumatriptan

atau triptan lainnya.

9. Indometasin 150 mg/hari
10. Opioid.
Catatan:
- Terapi pilihan pertama: verapamil 240 mg/hari dan prenidson 60-80
mg/hari (selama 7 -14 hari). Jika gagal diberikan Methysergide 2 mg
-

tiga kali sehari (1-2 bulan).

Bila masih tidak efektik: gunakan lithium atau asam valproat,

keduannya dapat dipakai seiring dengan verapamil.

Untuk pesien yang dirawat inap karena nyeri kepala klaster intractable:
dihydroergotamine i.v setiap 8 jam, juga diberikan sedatif.

Preventif Non Farmakologik6

1. Hidup dan istirahat teratur
2. Hindari alkohol
3. Batasi keterpaparan terhadap zat volatil: gasoline
4. Hati-hati bila berda di tempat ketinggian
5. Hindari produk tembakau
Pengobatan Bedah untuk Nyeri Kepala Klaster Kronik6
Indikasi operasi pada penderita cluster headache adalah 1). Nyeri kepala
tipe kronik tanpa remisi nyeri selama 1 tahun; 2). Terbatas nyeri unilateral; 3).
Stabil secara fisiologik, sehat secara mental dan fisik

Berbagai jenis tindakan operasi yang dapat dilakukan antara lain, neurektomi
oksipital,

pemotongan/dekompresi

n.

intermedius,

pemotingan

n.

petrosussuperfisialis major, thermokoagulasi ganglion gasseri (ganglio-rhizolysis),

radiofrequency terhadap lesi, dekompresi n. trigeminus, injeksi gliserol pada
ganglion gasseri, sphenopalatine ganglionectomy (conventional surgery), section
of trigeminal nerve.
2.9 Prognosis
Cluster headache memiliki perjalanan penyakit yang tidak dapat
diprediksi. Beberapa pasien hanya mengalami satu kali periode serangan,
sementara pada pasien lainnya penyakit berubah dari bentuk episodik menjadi
kronis. Remisi total pernah dilaporkan pada pasien dengan penyakit ini. Frekuensi
serangan menurun seiring dengan bertambahnya usia dan cluster headache jarang
ditemukan setelah usia 75 tahun.9

BAB III

KESIMPULAN
Cluster headache sering didapatkan pada dewasa muda, terutama laki-laki,
dengan

rasio jenis kelamin laki-laki dan wanita 4:1. Nyeri dirasakan hilang

timbul (biasanya berlangsung selama 15-180 menit) di daerah orbita dan wajah
yang terjadi beberapa kali sehari selama beberapa minggu, yang dipisahkan oleh
interval bebas serangan. Pola ini berlangsung selama berhari-hari, bermingguminggu bahkan bulanan, kemudian bebas serangan selama beberapa minggu,
bulan bahkan tahunan, sehingga dinamakan cluster headache (cluster:
berkelompok).
Manifestasi klinisnya berupa nyeri kepala yang dirasakan sesisi biasanya
hebat seperti ditusuk-tusuk pada separuh kepala, yaitu di sekitar, di belakang atau
di dalam bola mata, pipi, lubang hidung, langit-langit, gusi dan menjalar ke
frontal, temporal sampai ke oksiput. Nyeri kepala ini disertai gejala yang khas
yaitu mata sesisi menjadi merah dan berair, konjugtiva bengkak dan merah,
hidung tersumbat, sisi kepala menjadi merah-panas dan nyeri tekan. Serangan
biasanya mengenai satu sisi kepala, tapi kadang-kadang berganti-ganti kanan dan
kiri atau bilateral. Nyeri kepala sering terjadi pada larut malam atau pagi dini hari
sehingga membangunkan pasien dari tidurnya
Penatalaksanaan medis terhadap cluster headache dapat dibagi ke dalam
pengobatan terhadap serangan akut, dan pengobatan preventif, yang bertujuan
untuk menekan serangan

DAFTAR PUSTAKA

1. Goadsby, J Peter. 2009. Treatment of Cluster Headache. Headache Group.

Department of Neurology University of California. San Francisco.
Available at: www.AmericanHeadacheSociety.org.
2. Visy, Jean-Marc and Bousser, Marie-Germaine. 2003. Cluster Headache.
Orphanet Ensiklopedia. Available at: http://www.orpha.net/
data/patho/GB/uk-cluster.pdf
3. Ginsberg, L. 2008. Lecture Notes: Neurologi. Edisi-8. Erlangga Medical
Series. Jakarta. 74-75
4. Sydor, Anne. 2009. Headache and Facial Pain. In Clinical Neurology.
International Edition. The McGraw-Hill Companies, Inc. United States of
America.
5. Harsono.2005. Kapita Selekta Neurologi. Gajah Mada University Press.
Yogyakarta.
6. PERDOSSI.

2010.

Konsensus

Nasional

III:

Diagnostik

dan

Penatalaksanaan Nyeri Kepala. Airlangga University Press. Surabaya. 3741

7. IHS. 2013. The International Classification of Headache Disorders, 3 rd
Edition. Cephalalgia. 33: (9). 606-800
8. Weaver J. 2013. Cluster Headache. Journal of the American Academy of
Familly Physicians. Available at:http://www.aafp.org
9. Leroux E, Ducros A. 2008. Review Cluster Headache. Orphanet Journalof
Rare Disease.
10. Mansjoer A. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Ed. 3 jilid 2. Media
Aeusclapius. Jakarta.