FORM PEMERIKSAAN KORBAN HIDUP

No Rekam Medik :
Tgl Pemeriksaan : 22-09-2015

Jam: 13.15 WIB

Identitas Korban

Nama

: Tn. Mat Husin

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Umur

: 33 tahun

Alamat

: Jalan Pepaya RT 1/5 Prambon Nganjuk

PEMERIKSAAN FISIK
Kesan Umum : tampak kesakitan

Kesadaran : delirium

Vital sign :
Tensi = seratus dua puluh per delapan puluh
Nadi : seratus sepuluh kali per menit
Frekuensi pernafasan : tiga puluh dua kali per menit

KEPALA

Rambut : hitam
bentuk : bergelombang
panjang : lima sentimeter

Dahi

Pipi

: lebar, tidak tampak luka

: tampak bekas perdarahan berwarna kehitaman berukuran dua kali tiga

sentimeter di sebelah kiri, tidak ada bengkak ataupun luka

Dagu : bekas perdarahan berwarna kemerahan di dagu bagian tengah, tidak ada tanda
patah tulang ataupun bengkak dan memar

Mata : utuh, tidak tampak luka, bengkak ataupun memar, tampak adanya kantong
mata di kedua mata

Hidung : rambut hidung panjang, terdapat adanya penggumpalan darah di kedua

hidung

Telinga :tidak ada tanda perdarahan telinga, tidak ada luka ataupun memar

Mulut : tampak perdarahan di permukaan mulut bagian dalam berwarna merah segar

LEHER
Tidak terdapat tanda-tanda luka ataupun patah tulang
DADA

Terbungkus pakaian kemeja bergaris berwarna biru-putih, Bentuk simetris,

tidak tampak adanya patah tulang, tidak ada luka memar atau lebam
PERUT

Tidak ada luka, memar ataupun lebam

ANGGOTA GERAK ATAS

Menggunakan cincin akik di jari tengah tangan kiri berwarna hijau. Terdapat luka lecet
di bahu sebelah kanan berukuran tiga kali tujuh sentimeter. Terdapat darah yang
mengering di jari telunjuk dan jari tengah tangan kanan bagian belakang. Terdapat
bekas darah yang mengering di bagian telapak tangan kiri bagian depan.

ANGGOTA GERAK BAWAH

Terdapat luka terbuka dengan kulit yang terkelupas di bagian samping ujung kaki
sebelah kanan berukuran dua puluh lima sentimeter dikali lima belas sentimeter.
Terlihat otot , lemak dan tulang, dengan dasar kotor, tidak beraturan, terdapat
jembatan jaringan, jari-jari ujung kaki kanan tampak kehitaman.
2

Terdapat luka terbuka di kaki kiri tulang kering bagian depan berukuran sepuluh
dikali lima sentimeter disertai luka terbuka di telapak kaki kiri bagian dalam dengan
diameter enam sentimeter tidak beraturan, terlihat otot, dasar luka kotor, terdapat
jembatan jaringan. Ujung-ujung jari kaki kiri tampak kehitaman.
PINGGANG / PANTAT
Menggunakan celana pendek berbahan dasar kain dengan karet, tidak terdapat
kelainan
ANUS / ALAT KELAMIN
Menggunakan celana dalam berwarna putih, tidak terdapat kelainan

PEMERIKSAAN PENUNJANG / TAMBAHAN :

- Darah Lengkap
HB = 15, 2 g/dl
RBC = 5,23 jt
WBC = 12,660
HCT = 42,6
PLT = 292.000
- X-Foto Polos cruris sinistra AP/Lat = hasil belum keluar
- X-Foto Polos pedis destra+sinistra AP = hasil belum keluar