FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus:
RUMAH SAKIT: RSUD Koja
Nama
Nim

: Ferry Afero Tanama

: 10.2008.083

Tanda Tangan
..............................

Dr. Pembimbing/Penguji: dr. Yorisye, SpA

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap: RS
Tempat / tanggal lahir: Jakarta, 14 Juli 2005
Suku bangsa: Betawi
Pendidikan: belum sekolah
Hubungan dengan orangtua: anak kandung

Jenis kelamin: Laki-laki

Umur: 6 tahun 8 bulan 6 hari
Agama: Islam
Alamat: Jalan Balai Rakyat Rt:9 Rw:3,
Jakarta Utara

ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesis oleh Ibu N Tanggal: 20 Maret 2012 Jam: 15.30 WIB
Masuk rumah sakit tanggal 15 Maret 2012
Keluhan utama:
Bengkak seluruh tubuh 4 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang:
4 hari SMRS OS mengalami pembengkakan. Pembengkakan dimulai dari kelopak mata,
terutama dirasakan setelah bangun tidur dan berkembang juga ke bagian tubuh lain.
Pembengkakan masih tetap ada pada siang harinya sampai sepanjang hari. Tidak ada rasa
gatal pada daerah yang bengkak. Tidak ada riwayat meminum obat yang dapat memicu
pembengkakan. Tidak ada mual, muntah dan mencret. Tidak ada riwayat batuk pilek atau
infeksi kulit serta infeksi lainnya 3 sampai 4 minggu sebelum terjadinya bengkak.

Namun, beberapa hari sebelum OS mengalami bengkak, OS mengalami batuk berdahak

berwarna putih kental, pilek dengan lendir putih sedikit hijau kental dan demam sumeng serta
sakit kepala, tidak ada kejang. Lalu OS berobat ke puskesmas. Setelah diberi obat, batuk dan
pilek berkurang, demam sumeng juga membaik. Sepanjang hari tersebut pembengkakan
mulai menjalar ke muka. Frekuensi dan volume air kencing juga mulai berkurang, kira-kira
bisa sampai 2 kali sehari dengan volume masing-masing seperempat gelas aqua. Warna urine
kuning jernih tidak terlalu pekat, dan tidak ada darah. Frekuensi minum masih seperti biasa,
tidak berkurang. Buang air besar seperti biasa, tidak ada darah pada kotoran. Nafsu makan
sedikit berkurang begitu juga dengan aktifitasnya.
2 hari SMRS, OS masih mengunjungi beberapa klinik lain, namun pembengkakan tidak
kunjung hilang. Pembengkakan mulai menjalar kearah kaki dan tangan serta sedikit di bagian
perut. Tidak ada mual, muntah, mencret maupun kejang. Batuk berdahak, pilek mulai
membaik, sakit kepala sudah tidak ada. Frekuensi buang air kecil masih seperti hari
sebelumnya, volume air kencing mulai lebih berkurang dari sebelumnya. Warna air kencing
lebih kuning dari sebelumnya dan sedikit pekat. Tidak ada darah dalam air kencing. Buang air
besar masih seperti biasa dan tidak ada darah dalam kotoran. Nafsu makan sedikit menurun,
OS sudah semakin berkurang aktifitasnya.
1 hari SMRS pembengkakan sudah menjalar ke perut dan alat kelamin (peis dan skotrum),
dan hampir terlihat ke seluruh tubuh. Terutama kelopak mata, muka, tangan dan kaki, perut
serta alat kelamin.. Berat badan makin meningkat. Pilek dan demam sudah menghilang
namun batuk masih ada dengan sedikit dahak. Tidak ada mual, muntah, mencret, serta kejang.
Buang air kecil mulai semakin jarang, volumenya pun sangat sedikit sekali. Tidak ada darah
dalam air kencing. Buang air besar masih sama seperti biasa dan tidak ada darah dalam
kotorannya. OS berkurang aktifitasnya. Dan beberapa jam SMRS keadaan masih sama, tidak
ada perubahan.
Riwayat penyakit dahulu
OS tidak pernah dirawat di RS karena sakit berat. Hanya pernah mengalami sakit batuk, pilek
dan demam seperti biasa. Dan selalu sembuh ketika cepat diobati. Tidak ada riwayat alergi

Riwayat kelahiran (Birth History)

Lahir normal pervaginam di Puskesmas dengan bantuan bidan, lahir cukup bulan (38
minggu), dengan berat 3500 gram dan panjang 49 cm. Tidak ada komplikasi apapun baik
pada ibu maupun OS. OS sempat tersedak cairan pada saat proses kelahiran dan tidak
langsung menangis. Namun setelah ditangani, OS menangis dan tidak terjadi komplikasi
apapun.
Riwayat Imunisasi:
() BCG, Usia 2 bulan

() DPT, 3 Kali Usia 3,4,5 bulan

() Polio, 3 Kali Usia 3,4,5

bulan
() Hep B, 3 Kali Usia 0,1,6 bulan

() Campak, Usia 9 bulan

Susu

: ASI/formula, 1 Kali/Hari

Makanan padat

: dimulai umur 6 bulan (bubur)

Makanan sekarang

: Nafsu makan baik

Jumlah 1 piring/kali
Frekuensi 3 Kali/Hari

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History):

Social smile: 1 bulan
Head control: 5 bulan
Tengkurap: 6 bulan
Merangkak: 8 bulan
Duduk tanpa sandaran: 7 bulan
Berdiri: 11 bulan
Jalan 14 bulan
First word: 4 bulan
Kalimat: 20 bulan
Saat ini OS sudah duduk di bangku kelas satu SD. OS juga mengikuti berbagai kegiatan lain
seperti pengajian dan taekwondo. OS cukup aktif dan dapat mengikuti pelajaran dan
kegiatan-kegiatan lainnya dengan baik. Kesimpulannya tumbuh kembang anak sesuai dengan
usianya.

Penyakit Dahulu (Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-))

(-) Sepsis

(-) Meningoencephalitis

(-) Kejang Demam

(-) Tuberkulosis

(-) Pnemonia

(-) Asma

(-) Alergic Rhinitis

(-) Alergi lainnya

(-) Diare akut

(-) Diare kronis

(-) Gastriris

(-) Disentri

(-) Kolera

(-) Amoebiasis

(-) Tifus abdominalis

(-) DHF (1 bulan lalu)

( ) ...

(+) Cacar air

(-) Campak

(-) Difteri

(-) Batuk rejan

(-) Tetanus

(-) Polio

(-) Demam Rematik Akut

(-) Penyakit Jantung Rematik (-) Penyakit Jantung Bawaan

(-) Glomerulonephritis

(-) Sindrom Nefrotik

(-) ISK

Lain-lain:

(-) Operasi

(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Hipertensi
Diabetes
Kejang Demam
Epilepsy

Ya

Tidak

Hubungan

Silsilah Keluarga ( Familys Tree )

Kakek

Kakek

Nenek

NNenek
Ayah

Riwayat Sosial Personal ( Socia-personal History )

OS diasuh oleh ibu kandungnya. Hubungan OS dengan
RS

Ibu

ayah ibu dan kakanya

sangat dekat. Keluarga OS merupakan golongan

ekonomi

ke bawah, namun tidak ada kesulitan keuangan.

Lingkungan

Kakak

menengah
tempat

tinggal di daerah pemukiman padat, ventilasi kurang baik, dan penerangan cukup. Sumber air
minum pada keluarga tersebut adalah air PAM. Lingkungan sekitar rumah cukup padat,
namun tidak terlalu kumuh. Tidak dekat dengan pembuangan sampah. Saluran pembuangan
di sekitar lingkungan rumah tidak begitu berjalan dengan baik. Dalam keluarga tersebut,
maupun lingkungan sekitar keluarga tersebut tidak ada yang menderita penyakit seperti OS,
begitu juga dengan silsilah dalam keluarganya.

ANAMNESIS SISTEM ( Review of system )

Catat keluhan tambahan positif di samping judul-judul yang bersangkutan Harap diisi:
Bila ya (+). Bila tidak (-).
Kulit
(-) Bisul

(-) Rambut

(-) Keringat malam

(-) Kuku

(-) Kuning / Ikterus

(-) Sianosis

(-) Trauma

(+) Sakit Kepala

(-) Nyeri pada sinus

(-) Merah

(-) Nyeri

(-) Sekret

(-) Kuning / Ikterus

(-) Trauma

(-) Ketajaman penglihatan

(-) Nyeri

(-) Gangguan pendengaran

Kepala
Mata

Telinga
(-) Sekret
Hidung
(-) Rhinorhea

(-) Tersumbat

(-) Nyeri

(-) Gangguan penciuman

(-) Sekret

(-) Epistaksis

(-) Trauma

(-) Benda asing / foreign body

(-) Bibir

(-) Lidah

(-) Gusi

(-) Mukosa

Mulut

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara
Leher

(-) Benjolan

(-) Nyeri leher

Thorax ( Jantung dan paru-paru )

(-) Sesak nafas

(-) Mengi

(+) Batuk

(-) Batuk darah

(-) Nyei dada

(-) Berdebar-debar

Abdomen ( Lambung dan usus )

(-) Mual

(-) Muntah

(-) Diare

(-) Konstipasi

(-) Nyeri epigastrium (-) Nyeri kolik

(-) Tinja berdarah

(-) Tinja berwarna dempul

(-) Benjolan
Saluran kemih / Alat kelamin
(-) Disuria

(-) Hematuria

(-) Enuresis (mengompol)

Saraf dan otot
(-) Riwayat Trauma

(-) Nyeri

(-) Bengkak

Ekstremitas
(+) Bengkak

(-) Deformitas

(-) Nyeri

(-) Sianosis

Berat Badan
Berat badan rata-rata : 25 kg (Persentile 75 )
Berat badan tertinggi : 29 kg (Persentile 95 )
Berat badan sekarang : ( ) tetap

( ) naik

( ) turun

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum: tampak sakit ringan, kesadaran compos mentis
Tanda-tanda vital: T: 36,8 C
HR: 114x/menit teratur
Anthropometries:

RR: 26x/menit teratur

BP: 110/70 mmHg

TB: 115 cm (Persentile 20)

BB: 25 kg (Persentile 75)
Lingkar kepala: 52 cm (persentil 50)

Lingkar lengan: 16 cm
BB/U: 113 % (gizi baik)
TB/U: 95,8 % (tinggi normal)
BB/TB: 119 % (gizi baik)
Kulit

: warna sawo matang, tidak cyanotik, tidak ikterik, tidak ada bekas luka

Kepala

: normocephalic, bentuk kepala normal, distribusi rambut merata

Mata

: pupil isokor, konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/-

Telinga

: membran timpani utuh, refleks cahaya +, serumen +, liang telinga lapang

Hidung

: dorsum nasi tidak krepitasi, tidak ada deviasi septa, tidak ada sekret

Tenggorokan : tonsil tenang, T1 T1, faring tidak hiperemis

Leher

: kelenjar getah bening dan tiroid tidak teraba membesar dan tidak nyeri tekan

Thorax:
Paru-paru:
Inspeks

: bentuk thorax normal, sela iga tidak membesar, gerakan dada simetris, torako
abdominal, tidak ada bekas luka, ada retraksi di otot-otot interkostal pada
dada kiri dan kanan

Perkusi

: pekak, batas paru hati normal, peranjakan hati 2 jari

Palpasi

: sela iga tidak membesar, gerakan dada simetris, taktil fremitus melemah

Auskultasi : vesikuler, wheezing, dan ronkhi tidak ada

Jantung:
Inspeksi

: simetris, sela iga tidak membesar, bentuk thorax normal

Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, tidak ada gallop, tidak ada murmur
Palpasi

: sela iga tidak membesar, ictus cordis teraba

Abdomen:
Inspeksi

: membuncit, supel, tidak ada bekas operasi

Perkusi

: timpani

Palpasi

: tidak ada distensi abdomen, tidak ada nyeri tekan

Auskultasi : bising usus 6x/menit

Hati: tidak teraba
Limpa: tidak teraba

Ginjal: ballottement negative, nyeri ketok CVA negative

Alat kelamin (atas indikasi)
Pria

Penis, Skrotum sedikit membesar

Colok dubur (atas indikasi)

Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas (lengan dan tungkai):
Tonus: hipotonus/hipertonus/normotonus
Massa: hipotrofi/hipertrofi/normal
Nadi: kuat dan reguler
Sendi:
Kekuatan: +++++

+++++

+++++

+++++

Edema:

Sensori:

Cyanosis:

+
_

Pemeriksaan neurologis (jika diperlukan)

Tingkat kesadaran

: GCS 15 (E 4 M 6 V 5)

Delirium

: tidak ada

Orientasi tempat, waktu, orang

: dapat mengenali ibunya dan tempat ia berada

Adanya tremor, korea, ataksia, dll

: tidak ada

Pemeriksaan ke-12
saraf kranial tidak
dilakukan karena tidak
sesuai dengan indikasi
Refleks
Refleks Tendon
Bisep

Kanan
+2
+2

Kiri
+2
+2

Trisep
Patela
Achiles
Refleks patologis
Refleks primitif

+2
+2
+2
-

+2
+2
+2
-

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 19 Maret 2012; Jam 11.00 WIB
Hematologi

Fungsi Ginjal

Hb

: 12,6 g/dL

Kreatinin : 0,3 mg/dL

Leukosit

: 6700 /L

Ureum

: 28 mg/dL

Hematokrit : 36 %

Elektrolit

Trombosit : 492.000/L

Natrium : 138 mmol/L

Fungsi Hati

Kalioum : 3,39 mmol/L

SGOT/ASAT : 34 U/L

Klorida

: 108 mmol/L

SGPT/ALAT : 18 U/dL
Tanggal 19 Maret 2012; Jam 15.00 WIB
Fungsi Hati

Lemak

Albumin

: 1,42 g/dL

Kolesterol total : 477 mg/dL

Globulin

: 2,07 g/dL

Trigliserida

: 211 mg/dL

Protein total : 349 g/dL

Kolesterol HDL : 41 mg/dL

Fungsi Ginjal

Kolesterol LDL : 393 mg/dl

Asam urat

: 7,6 mg/dL

Tanggal 20 maret 2012; Jam 13:35 WIB

Urinalisa/Urine khusus

Nitrit

: Negatif

Warna

: kuning agak keruh

Urobillinogen : 0.2

Berat Jenis

: >1.030

Sedimen

PH

: 6.0

Lekosit

: 2-3

Albumin

: 1+

Eritrosit

: 2-3

Glukosa

: Negatif

Silinder

: Negatif

Keton

: Negatif

Epitel

: 1+

Billirubin

: Negatif

Bakteri

: Negatif

Darah Samar

: 1+

Kristal

Ca Oksalat

: Negatif

Asam Urat

: Negatif

Karbonat

: Negatif

Amorf

: Negatif

Fosfat

: Negatif

Sel Ragi

: Negatif

RINGKASAN (RESUME / SAILENT FEATRURES)

Anamnesis:
Anak laki-laki berusia 6 tahun 8 bulan datang ke RSUD Koja dengan keluhan pembengkakan
pada seluruh tubuh. Pembengkakan dimulai dari 4 hari SMRS yang dimulai dari kelopak
mata lalu menjalar ke bagian tubuh lain seperti muka, kaki dan tangan, perut dan alat kelamin
(penis, skotrum). Frekuensi dan volume urine makin lama makin berkurang. Pilek, batuk
batuk berdahak dan demam sumeng sempat ada beberapa hari sebelum pembengkakan dan
pada saat mulai terjadi pembengkakan, namun sembuh ketika diobati. Tidak ada riwayat
batuk pilek atau infeksi kulit serta infeksi lainnya 3 sampai 4 minggu sebelum terjadinya
bengkak.
Pemeriksaan Fisik:
Pasien tampak sakit ringan, kesadaran compos mentis. Suhu tubuh 36,8 C, frekuensi napas:
26x/menit teratur, frekuensi denyut jantung: 112x/menit teratur, tekanan darah: 110/70
mmHg. Perut masih besar membuncit namun shifting dullness (-). Pembekakan di bagian
tubuh lain sudah tidak ada. Volume urine mulai meningkat.
Pemeriksaan Penunjang: (abnormal)
Fungsi Ginjal

Lemak

Asam urat

Kolesterol total : 477 mg/dL

: 7,6 mg/dL

Kreatinin : 0,3 mg/dL

Trigliserida

Ureum

Kolesterol HDL : 41 mg/dL

: 28 mg/dL

Fungsi Hati
Albumin

: 211 mg/dL

Kolesterol LDL : 393 mg/dl

: 1,42 g/dL

Urinalisa/Urine khusus

SGOT/ASAT : 34 U/L

Albumin

: 1+

SGPT/ALAT : 18 U/dL

Darah Samar

: 1+

DIAGNOSIS KERJA:
Sindrom Nefrotik
Dasar diagnosis:
Anamnesis: Pembengkakan di seluruh tubuh yang bertahap, frekuensi dan volume urine
berkurang.
Pemeriksaan fisik: Didapati udem yang terlihat mencolok di daerah kelopak mata, muka,
kaki, tangan, perut dan alat kelamin, berat badan bertambah, lingkar perut, asites, lengan
dan kaki bertambah, dan pitting udem pada ekstermitas bawah
Pemeriksaan penunjang: pada analisis urine didapati proteinuria, hematuria mikroskopis,
fungsi ginjal menurun, klirens kreatinin rendah. Kadar kolesterol dan trigliserid serum
naik, kadar albumin kurang dari 2 g/dL.
DIAGNOSIS DIFERENSIAL:
1. Glomerulonefritis Akut pasca Streptokokus
Dasar diagnosis diferensial
Faktor yang mendukung:

Pasien sempat mengalami batuk berdahak, pilek dan demam sumeng

Adanya udem

Adanya hematuria mikroskopis

Adanya proteinuria
Faktor yang membedakan:

Pasien hanya mengalami batuk berdahak, pilek dan demam sumeng yang ringan dan
langsung sembuh karena cepat diobati.

Tidak ada riwayat batuk pilek atau infeksi kulit serta infeksi lainnya 3 sampai 4 minggu
sebelum terjadinya bengkak.

Kadar kolesterol dan trigliserid serum tidak naik, kadar albumin tidak kurang dari 2
g/dL.

2. Lupus Eritematosus Sistemik

Faktor yang mendukung:

Adanya hematuria mikroskopis

Adanya proteinuria
Faktor yang membedakan:

Ada tanda-tanda penyakit SLE seperti rash, dan hasil lab ANA

Biasa mengenai pasien wanita remaja

Kadar kolesterol dan trigliserid serum tidak naik, kadar albumin tidak kurang dari 2
g/dL.

PENATALAKSANAAN:
Non medika mentosa
Pembatasan asupan cairan oral harian (600 mL perhari)
Pembatasan asupan garam
Infus KAEN 3B 8 tetes per menit
rawat inap dam istirahat cukup
Medika mentosa
Furosemid oral 1 mg/kg BB setiap 4 jam
Prednison oral 14 mg pulv, 3 kali sehari
Human Albumin 0,5 gr/KgBB dalam 4 jam = 50 cc/4 jam = 12 gtt/m/makro
Tindakan
Pemasangan kateter untuk mengontrol output urine
Edukasi
Batasi pemberian cairan oral
Diet rendah garam
Istirahat yang cukup
Makan makanan sesuai kalori yang dibutuhkan
Rencana Pemeriksaan Lanjutan
Kontrol perjalanan penyakit dengan pemeriksaan urinalisa khusus, fungsi ginjal, profil lemak
darah dan pemeriksaan darah rutin.
Periksa rutin output urine yang keluar
PROGNOSIS:
Ad vitam: bonam
Ad functionam: bonam

Ad sanationam: bonam

FOLLOW-UP
Tanggal 22 Maret 2012; Jam 19.30 WIB
S:

Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis. Batuk berdahak, pilek dan demam
sumeng sudah tidak ada. Tidak terdapat mual, muntah dan mencret. Udem sudah
berkurang terutama di bagian kelopak mata, muka, ekstermitas dan alat kelamin (penis,
skotrum). Namun perut masih terlihat agak membesar.

O: Tekanan darah 110/70 mmHg. Frekuensi denyut jantung 112 kali/menit, suhu tubuh
37,10C, frekuensi napas 26 kali/menit. Kepala normocephali, bunyi jantung I/II regular
tidak ada murmur dan gallop, suara napas vesikuler, abdomen supel, lingkar perut 60 cm.
Akral hangat. Output urine sejak tanggal 20 Maret 2012 jam 24.00 WIB sampai 21 Maret
2012 jam 00.00 WIB mencapai 1800 cc. Tanggal 22 Maret 2012 jam 24.00 sampai 12.00
WIB mencapai 1500 cc. Warna urine kuning jernih tidak pekat.
A: Sindrom nefrotik idiopatik
P:

Pembatasan asupan cairan oral harian (600 mL perhari)

Pembatasan asupan garam

Infus KAEN 3B 8 tetes per menit

Furosemid oral 1 mg/kg BB setiap 4 jam

Prednison oral 14 mg pulv, 3 kali sehari

Albumin 1 g/kg BB/ 24 jam