KOLEJ KEDIAMAN MELEWAR & KOLEJ KEDIAMAN KELISA / MELEWAR & KELISA RESIDENTIAL COLLAGE

UNIVERSITI TUN HUSSEIN ONN MALAYSIA

BORANG PERMOHONAN PELEKAT KENDERAAN PELAJAR/STUDENTS TRANSPORT STICKER FORM
ARAHAN / ORDER :
Sila isikan borang dengan menggunakan dakwat HITAM@BIRU/Please fill the form using
1 BLUE@BLACK ink pen.

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT/FOR OFFICE USE ONLY

2 Sila gunakan 'HURUF BESAR'/Please use 'LARGE FONTS'

Sesi Permohonan :

A. MAKLUMAT PEMOHON/PERSONAL DETAILS

Tarikh :

1 No. K.P :

No.Pelekat :

2 Nama/Name :

Bayaran :

RM

3 Alamat Tetap :
6 No. Telefon

4 Alamat Semasa :
7 No.Tel Bimbit :

B. MAKLUMAT CUKAI JALAN DAN INSURANS/ROAD TAX & INSURANCE DETAILS

9 No. Lesen
memandu :

10 Tarikh Tamat
Lesen Memandu :

11 Tarikh Tamat Cukai Jalan :

12 Syarikat
Insurans :
C. MAKLUMAT KENDERAAN/TRANSPORT DETAILS
13 Jenis kenderaan :

Kereta:

Motosikal:

Van dan lain-lain:

14 No. Daftar Kenderaan:

15 Warna :
16 Model :
17 No. Enjin :
18 No. Casis :
D. JIKA KENDERAAN BUKAN MILIK PEMOHON
19 Nama Pemilik :
20 Hubungan dengan Pemohon :

__________________
Tandatangan Pemohon

Disahkan :

Diterima :

________________________
Cop Rasmi & Tandatangan

_______________________
Cop Rasmi & Tandatangan

PERINGATAN/REMINDER :
1. Sila sertakan satu salinan dokumen-dokumen berikut:a. Kad Pengenalan Pemohon
b. Lesen Memandu Pemohon/Salinan Geran Kenderaan
2. Pelekat Mesti dipamerkan supaya mudah dilihat./Sticker must apply correctly & easy to recognize
3. Sila cetak menggunakan kertas berwarna 'PUTIH'./Please print using WHITE paper