STATUS ORANG SAKIT

ANAMNESA PRIBADI
Nama
: Ramadani
Umur

: 41 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: Wiraswasta

Agama

: Islam

Alamat

: Desa Tanjung Lama. Kecamatan Darul Hasanah. Kodya

Aceh Tenggara. Provinsi Aceh Darussalam

Tanggal Masuk

: 22 Agustus 2014

MR

: 93.56.41

ANAMNESA PENYAKIT
KU
: BAK sedikit
Telaah

Hal ini dialami oleh OS 2 bulan terakhir. Riwayat BAK

berpasir tidak dijumpai. Riwayat BAK benanah tidak dijumpai.
Riwayat BAK berbuih tidak dijumpai. Riwayat BAK keluar
batu tidak dijumpai. Riwayat BAK seperti cucian air daging.
Bengkak seluruh tubuh dijumpai sejak 2 minggu terakhir.
Riwayat kaki bengkak sebelumnya dijumpai 2 bulan yang lalu
dan telah berobat ke dokter. Setalah diterapi bengkaknya hilang
namun kembali lagi 2 minggu ini.
Riwayat sesak napas tidak dijumpai.
Riwayat batuk tidak dijumpai.
Riwayat mual tanpa muntah dijumpai sejak 1
bulan ini. Nyeri ulu hati
Riwayat demam tidak dijumpai.
Nyeri pinggang (-).
BAB (+) N.

Page 1

RPT : Riwayat hipertensi dijumpai 7-8 tahun yang lalu.

Riwayat penyakit gula tidak dijumpai.

RPO : Riwayat pengobatan kaki bengkak dijumpai, dengan obat

tidak jelas. Riwayat pengobatan hipertensi dijumpai,
dengan obat tidak jelas, dan dengan penggunaan obat tidak
teratur.

STATUS PRESENS
Sensorium

: Compos mentis

Tekanan darah

: 160/110 mmHg

Nadi

: 80 x/i, reguler, t/v cukup

Pernafasan

: 20x/i

Suhu

: 36,0C

Keadaan Penyakit
Anemis

: (+)

Ikterus

: (-)

Sianosis

: (-)

Dyspnoe

: (-)

Edema

: (+)

Pancaran wajah

: Lemah

Sikap paksa

: (-)

Refleks Fisiologis

: (+)/(+)

Refleks Patologis

: (-)/(-)

BB

: 55 kg

TB

: 163 cm

IMT

: 55 : (1,632) = 21,43 kesan: normo weight

Page 2

KU/KP/KG

: Baik/Berat/Baik

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala

Mata : Conjungtiva palpebra inferior anemis (+/+), sklera

ikterik (-/-), Reflex Cahaya (+/+), pupil isokor 3 mm,
edema palpebra superior (-/-)
Telinga: Dalam batas normal
Hidung
: Dalam batas normal
Mulut
: Dalam batas normal
Leher
Thorax depan
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

Auskultasi

Thorak Belakang
Inpeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: TVJ R+1 cmH2O,trakea medial (+),pembesaran KGB (-/-)

: Simetris Fusiformis
: Stem fremitus kanan=kiri
: Sonor
BPH R/A
: sulit dinilai
BJ atas
: ICR III sinistra
BJ kanan
: LSD
BJ kiri
: ICR V, 1 cm lateral LMCS
: SP : vesikuler
ST : Bunyi jantung : M1>M2, A2>A1, P2>P1, A2>P2

: Simetris fusiformis
: Stem fremitus kanan=kiri
: Sonor
: SP : vesikuler
ST : -

Abdomen
Inspeksi

: Non simetris, membesar pada seluruh permukaan

abdomen
Palpasi
: Soepel , H/L/R sulit dinilai, Shifting Dullnes (+)
Perkusi
: Tympani di lapangan tengah abdomen, beda di kedua
lapangan kanan-kiri
Auskultasi
: Peristaltik usus (+) normal
Pinggang : Nyeri Ketok sudut Costovertebra : (-)/(-)
Inguinal : Pembesaran KGB : (-)/(-)
Genitalia: Laki-laki
Ekstremitas
Superior
: Akral hangat, Edema (+/+)
Page 3

Inferior

: Akral hangat, Edema (+/+)

Darah Rutin (22 Agustus 2014)

DARAH RUTIN
HASIL
8,3
HGB
13700
WBC
24,6
HCT
PLT
488000
MCV
83,4
MCH
28,1
MCHC
33,7
Urin Rutin (23 Agustus 2014)
Warna
Kekeruhan
Protein
Reduksi
Sedimen-Eritrosit
Sedimen-Leukosit
Sedimen-Renal Epitel
Sedimen-Blaas Epitel
Sedimen-Vag/Urether. Ep
Kristal-Ca Oxalat
Kristal-T.Phospat
Kristal-Cystin
Kristal-Urat
Silinder
Urobilin
Bilirubin
Urobilinogen
Ph
Berat Jenis
Nitrit

NILAI NORMAL
12-14 gr/dl
4000-10000/ul
39,0-48,0 %
150000-440000 /uL
80-97
27-33,7
31,5-35

Kuning
Keruh
(+++)
(+)
5-10/lpb
10-15/lpb

Negatif
Negatif
4-6/lpb
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
+
Negatif
Positif
5
1.005
Bakteri positif

Kuning
Jernih
Negatif
Negatif
<3/lpb
<5/lpb
Negatif
Negatif
<5/lpb
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Positif
4.6-8.0
1.001-1.035
Negatif

RESUME
Keluhan utama : Buang air kecil sedikit
Telaah : Hal ini dialami oleh OS 2 bulan terakhir. Riwayat BAK berpasir tidak
dijumpai.Riwayat BAK benanah tidak dijumpai. Riwayat BAK berbuih tidak
dijumpai.Riwayat BAK keluar batu tidak dijumpai. Riwayat BAK seperti cucian
air daging.

Page 4

Bengkak seluruh tubuh dijumpai sejak 2 minggu terakhir. Riwayat kaki bengkak
sebelumnya dijumpai 2 bulan yang lalu dan telah berobat ke dokter. Setalah
diterapi bengkaknya hilang namun kembali lagi 2 minggu ini.
Riwayat sesak napas tidak dijumpai.
Riwayat mual tanpa muntah dijumpai sejak 1 bulan ini.
Nyeri pinggang (-).
BAB (+) N.
RPT : Riwayat hipertensi dijumpai 7-8 tahun yang lalu.
tidak dijumpai.

Riwayat penyakit gula

RPO : Riwayat pengobatan kaki bengkak dijumpai, dengan obat tidak jelas.
Riwayat pengobatan hipertensi dijumpai, dengan obat tidak jelas, dan dengan
penggunaan obat tidak teratur.

Dari pemeriksaan fisik di jumpai :

Kepala : mata : Conjungtiva palpebra inferior : anemis (+/+)
Leher : TVJ R+1 cm H20
Thorax : SP : vesikuler
ST : Abdomen :
Inspeksi: Non simetris, membesar pada seluruh permukaan abdomen
Palpasi: Soepel , H/L/R sulit dinilai, Shifting Dullnes (+)
Perkusi: Tympani di lapangan tengah abdomen, beda di kedua lapangan
kanan-kiri
Auskultasi : Peristaltik usus (+) normal
-

Ekstremitas : superior & inferior (+) oedem

Dari pemeriksaan penunjang dijumpai :

- Darah Rutin (Hb : 8,3 gr/dl, Leukosit: 13700, PLT: 488000)
Diagnosis Banding
CKD stage V ec. UAN + HHD + Hipertensi stage II + Acites Non Sirotik
CKD stage V ec. HN + HHD + Hipertensi stage II + Acites Non Sirotik
CKD stage V ec. PGOI + HHD + Hipertensi stage II + Acites Non Sirotik
Diagnosis Sementara
CKD stage V ec. UAN dd HN dd PGOI + HHD + Hipertensi stage II +
Acites Non Sirotik
Terapi
1. Tirah baring semifowler

Page 5

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Pasang kateter
Pasang threeway
Diet ginjal 1200 kkal dengan 42 gram protein
IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/i mikro
Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam/IV
Inj. Furosemide 20 mg/12 jam/IV
Captopril tab 12,5 mg 3x1
Amlodipin tab 5 mg 1x4

Anjuran
1. Urinalisa
2. RFT
3. Elektrolit
4. KGD N/2JPP/HBA1C
5. Lipid profile
6. Albumin, globulin
7. Protein Urin 24 jam
8. Kultur urin
9. EKG
10. Foto Thorax
11. BNO
12. USG ginjal dan saluran kemih
13. Funduskopi

Page 6