DEWAN PENGURUS PUSAT

ALIANSI DOKTER MUDA INDONESIA

Sekretariat: Jl.Cibening raya No.1,Kalimalang-Bekasi

Hp: 085240001851,081224561010
Email: info@admin-online.net ; kornas@admin-online.net ; Web: www.admin-online.net

FORMULIR PENDATAAN UJI KOMPETENSI

DATA PRIBADI
Nama Lengkap
Jenis/No.Kartu Identitas
Negara Lahir
Provinsi Lahir
Kota Lahir
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Status Pernikahan
Agama

: Anggia Dian Permata Sari

: KTP/3275086606900024
: Indonesia
: Jawa Tengah
: Solo
: 26 Juni 1990
: Perempuan
: Belum/Sudah *) Coret yang tidak perlu
: Islam

Foto 4x6
Berwarna
(ditempel)

ALAMAT RUMAH BERDASARKAN KARTU IDENTITAS

Jalan
: Jl. Sentosa Raya
RT
: 003
RW
: 016
Kelurahan
: Jati Makmur
Kecamatan
: Pondok Gede
Kabupaten/Kota
: Bekasi
Provinsi
: Jawa Barat
KodePos
: 17413
ALAMAT TINGGAL SAAT INI
Jalan
RT
RW
Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
KodePos

: Jl. Sentosa Raya

: 003
: 016
: Jati Makmur
: Pondok Gede
: Bekasi
: Jawa Barat
: 17413

DATA KOMUNIKASI
No. Handphone
Pin BB
Telp Rumah Orang Tua
Telp Tempat Tinggal
Saat ini
Email

: 083893267432
: 7564F6AE
: 021-8465493
: 021-8465493
: 021-8465493
:ungu_fever@yahoo.com

DATA PENDIDIKAN
Nama Universitas Asal
Tahun Masuk
Tanggal Yudisium Dokter
Nomor Ijazah

: Trisakti
: 2008
: 15 April 2014
:
1

DEWAN PENGURUS PUSAT

ALIANSI DOKTER MUDA INDONESIA

Sekretariat: Jl.Cibening raya No.1,Kalimalang-Bekasi

Hp: 085240001851,081224561010
Email: info@admin-online.net ; kornas@admin-online.net ; Web: www.admin-online.net
Tanggal Ijazah

DATA UJI KOMPETENSI

Uji Kompetensi ke:1
Rencana Pilihan Kota Uji
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

*) Lingkari Nama Kota / dibold / ditandai

Banda Aceh
Medan
Padang
Lampung
DKI Jakarta
Bandung
Semarang
Surabaya
Makassar
Manado
Jayapura

Dengan ini saya berencana mengikuti Uji Kompetensi Dokter dan bersedia mengikuti ketentuan yang telah
ditetapkan.
Tempat
Tanggal
Pendataan,

: Jakarta
: 14 Mei 2014

Anggia Dian P.S

(..)

Catatan:
Formulir ini dilengkapi dengan dilampirkan :
1 Foto 4x6 berwarna terbaru 2 lembar. 1 lembar di tempel, 1 lembar di lampirkan.
2 Foto kopi KTP/kartu identitas lainnya
3 Foto kopi kartu ujian atau hasil ujian sebelumnya
4 Foto kopi surat keterangan kelulusan kepaniteraan klinik (yudisium) dan/atau ijazah
Berkas dikirim kealamat:
Sekretariat Aliansi Dokter Muda Indonesia
Jl.Cibening raya No.1,Kalimalang-Bekasi Barat (Apotik Kuwarasan), Terminal Sumber Arta
Hp: 085240001851,081224561010
2

DEWAN PENGURUS PUSAT

ALIANSI DOKTER MUDA INDONESIA

Sekretariat: Jl.Cibening raya No.1,Kalimalang-Bekasi

Hp: 085240001851,081224561010
Email: info@admin-online.net ; kornas@admin-online.net ; Web: www.admin-online.net
Soft coppy kirim ke email : info@admin-online.net