LAPORAN KASUS

GENERAL ANESTESI
IDENTITAS PASIEN
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Alamat
Pekerjaan
Nomor RM
Bangsal
Berat Badan
Kunjungan pre-op

: Nn. F
: Perempuan
: 16 tahun
: Lembar, Lombok Barat
: Pelajar
: 040138
: Flamboyan
: 47 kg
: 28 Juni 2012

ANAMNESA
-

Keluhan Utama
Terdapat bintil pada pipi kiri

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh adanya bintil pada pipi bagian kiri yang muncul sejak pasien masih SD
(kurang lebih 8 tahun yang lalu). Bintil ini tumbuh diawali dengan adanya kulit yang
berwarna kecokelatan. Kulit yang berwarna kecokelatan/lebih cokelat dari kulit di sekitarnya
muncul sejak pasien baru lahir, namun perlahan-lahan dari kulit tersebut muncul bintil-bintil
yang tumbuh secara perlahan hingga saat ini. Pasien mengatakan bahwa kulit kecokelatan
yang terdapat bintil hanya muncul pada bagian pipi kiri pasien. Pasien hanya mengeluhkan
gatal pada bagian pipi kiri yang tumbuh bintil tanpa disertai rasa seperti terbakar dan sakit.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengaku bintil ini tumbuh secara perlahan dan belum pernah diobati. Riwayat batuk
lama (-), riwayat sesak napas (-).

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien menyatakan tidak ada keluarganya yang mengalami hal serupa seperti yang dialami
pasien.

Riwayat Alergi
Pasien mengaku tidak memiliki alergi terhadap makanan maupun obat-obatan tertentu.

Riwayat Sosial
Pasien merupakan pelajar kelas 2 SMA dan anak kedua dari tiga bersaudara.

PEMERIKSAAN FISIK
- Pemeriksaan Fisik Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran
: E4V5M6
Keadaan sakit
: Minimal
Status gizi
: Baik
Berat Badan
: 47 kg
Tanda vital: TD 120/90 mmhg, Nadi 120 kali/menit, RR 16 kali/menit, Temp 37,0C
-

Status Generalis
Kepala
Ukuran dan bentuk kepala normal, rambut hitam tidak mudah rontok,
terdapat papil-papil kecokelatan pada daerah pipi kiri pasien dekat telinga.
Pada dasar papil terdapat hiperpigmentasi kulit dengan ukuran 5 x 3 cm.
Mata

Konjungtiva anemi (-)/(-), sklera ikterik (-)/(-), refleks pupil (+)/(+), pupil
isokor dengan diameter 3 mm/3 mm.

Telinga

Letak telinga simetris, bentuk dan ukuran sama dan dalam batas normal,
sekret (-)/(-)

Hidung

Bentuk normal, deformitas (-), sekret (-), perdarahan (-)

Mulut

Bentuk normal, sianosis (-), Mallampati I, gigi palsu (-), gigi berlubang (-)

Leher

Bentuk normal, deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-), pembesaran

kelenjar tiroid (-)

Thoraks

Inspeksi: Bentuk dan ukuran dinding dada normal, gerakan dinding dada
tampak simetris, retraksi intercostal (-), otot bantu napas aktif (-), pulasis
iktus kordis tak tampak.
Palpasi: Gerakan dinding dada simetris, vokal fremitus simetris, teraba
iktus kordis pada linea midklavikula intercosatal space 5.
Auskultasi: Paru: vesikular (+)/(+), ronki (-)/(-), wheezing (-)/(-);
Jantung: S1S2 regular, tunggal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi: distensi (-), massa (-), bekas luka (-), hiperpigmentasi kulit (-)
Auskultasi: bising usus (+) normal
Perkusi: timpani pada seluruh lapang abdomen.
Palpasi: nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas

Atas: hangat (+)/(+), sianosis (-)/(-), edema (-)/(-)

Bawah: hangat (+)/(+), sianosis (-)/(-), edema (-)/(-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Lengkap
WBC
: 9,98 (4-10) k/l
RBC
: 5,71 (3,5-5) k/L
Hb
: 9,43 (12-16) g/dL
Hct
: 34,3 (37-48) %
Plt
: 416. k/L
Eos
: 0,168 (1,69) %
Leukosit
: 9.980 (4.000-15.000) /mm3
CT
: 300
BT
: 600
Fungsi Hepar
SGOT
SGPT

: 18 u/L
: 14 u/L

Fungsi Ginjal
Ureum
Kreatinin

: 17 mg%
: 0,7 mg%

Urine
BJ
pH
Protein
Darah
Leukosit
Eritrosit
Epitel

: 1.020
: 5,0
: +1
: +5
: 1-3/lpb
: >20/lpb
: 0-2/lpb

GDS

: 97

Roentgen Thoraks
Cardiopulmonal dalam batas normal
KESIMPULAN PREOPERATIF VISITE
Diagnosa
: Hiperkeratosis
Rencana
: Pro eksisi + jahit
Acc operasi
: 28 Juni 2012
Klasifikasi ASA : Kelas 1
Rencana anestesi : general
LAPORAN OPERASI

Waktu Operasi

29 Juni, pukul 09.15 Wita

Persiapan

Menyiapkan alat-alat peralatan monitor (tekanan darah), peralatan

resusitasi (ambubag, tabung oksigen)

Pembedahan
Mulai anestesi
Mulai operasi
Selesai operasi
Selesai anestesi

09.10 Wita
09.15 Wita
09.45 Wita
09.50 Wita

Prosedur Operasi
1. Menyiapkan alat-alat dan perlengkapan operasi
2. Menyiapkan pasien di atas meja operasi
3. Menyalakan tabung O2
4. Memberikan petidin IV sebanyak 2,5 cc (25 mg)
5. Memberikan diazepam IV sebanyak 1 cc (5 mg)
6. Memberikan propofol IV sebanyak 10 cc (100 mg)
7. Mengecek patensi jalan nafas dengan memberikan oksigenasi dengan ambubag
8. Memberikan atracurium IV sebanyak 2,5 cc (25 mg)
9. Memberikan oksigenasi selama 2-3 menit sembari menunggu atracurium berefek dengan
tanda otot-otot pasien benar-benar lumpuh.
10. Melakukan intubasi dengan ET nomor 7 dengan bantuan laringoskop nomor 3
11. Melakukan konfirmasi lokasi dan fiksasi ET kemudian menyambungkan ET dengan
mesin anestesi
12. Memompa balon pemompa O2 dengan frekuensi normal (kurang lebih 20 kali per menit)
13. Melakukan maintenance dengan sevoflurane 1 %, N2O 3L/menit, O2 3 L/menit.
14. Setelah operasi selesai, bersihkan jalan nafas dari darah dan sekret dengan menggunakan
suction
15. Melakukan ekstubasi ET setelah pasien bernafas spontan
16. Menyiapkan reverse yaitu neostigmin 3 cc (1,5 mg) ditambah sulfate atropin 2 cc (0,5
mg)
17. Menyiapkan drip ketorolac 3% dalam RL
Terapi Cairan
Cairan pengganti puasa: pasien puasa selama 9 jam
2 cc x kg BB x jam puasa = 2 cc x 47 x 9 = 846 cc
Cairan maintenance
2 cc x kg BB = 2 cc x 47 = 94 cc
Stress operasi

8 cc x kgBB = 8 x 47 = 376 cc
Pengganti perdarahan
Jumlah perdarahan : EBV X 100% = 50 : (65 x 47 kg) x 100% = 1,6%
Perdarahan <15% ganti kristaloid dengan rumus 3 x kehilangan darah = 150 cc
Jadi terapi cairan yang dibutuhkan
Jam 1: pp + SO + M = 423 + 376 + 94 = 893 cc
Jam 2: pp + SO + M = 211,5 + 376 + 94 = 681,5 cc
Jam 3: pp + SO + M = 211,5 + 376 + 94 = 681,5 cc
Pengganti perdarahan = 150 cc
INSTRUKSI POST OPERASI
1. Pertahankan jalan nafas tetap bebas
2. Berikan oksigen 3 liter/menit
3. Observasi kesadaran dan tanda vital tiap 15 menit sampai stabil
4. Cek darah lengkap post operasi
5. Beri infus RL drip ketorolac 3% sebanyak 20 tetes per menit
6. Jika sadar baik, mual muntah (-) boleh makan dan minum sedikit demi sedikit
7. Lain-lain sesuai operator