PEMERINTAH KOTA BLITAR

DINAS PENDIDIKAN

UPTD SMA NEGERI 1 BLITAR

Jl. A. Yani 112 Blitar Telp(0342) 801414 Fax.(0342) 813200 www.sman1blitar.sch.id Email:info@sman1blitar.sch.id

BERITA ACARA

LOMBA MIPA SE JAWA OPEN

TAHUN PELAJARAN 2014/2015
Pada hari ini . Tanggal . Bulan Maret Tahun Dua Ribu Lima Belas
a. Telah diadakan Tes Seleksi dari pukul . sampai pukul .
Pada Sekolah

: SMA NEGERI 1 BLITAR

Ruang

: ..

Alamat

: Jl. A. Yani 112 Blitar

Jumlah peserta seharusnya

: .. orang

Yang hadir

: ...orang, dengan nomor peserta:

.
.
.
.
Yang tidak hadir

: orang, nomor peserta...

b. Telah dibuka sampul Ujian Mata Pelajaran

MIPA *) di ruang Ujian dengan disaksikan oleh

peserta, yang berisi Naskah Soal sebanyak eksemplar, Lembar Jawab sebanyak
ekssemplar, Lembar Blanko Berita Acara sebanyak .. eksemplar dan Blanko Daftar
Hadir sebanyak . eksemplar.
c. Catatan selama pelaksanaan Ujian **)
.
.
.
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya.
Yang membuat berita acara,
Pengawas I
1. Tanda Tangan :
2. N a m a
:

Pengawas II
1. Tanda Tangan :
2. Nama
:

Keterangan:
*) Diisi dengan mata ujian waktu ini.
**) Diisi apabila terjadi antara lain hal-hal sebagai berikut:
- ketidak sesuaian perangkat soal yang diterima
- ketidak sesuaian jumlah siswa yang hadir/alasan tidak hadir
- pelanggaran tata tertib oleh peserta ujian, dan lain-lain.