R
DENGAN TUMOR INTRA ABDOMEN
DI RUANG NUSA INDAH ATAS RSU dr SLAMET GARUT
Disusun oleh:
Budiman Nurhakim
Eva Rosliyana
Deden Ganjar Anugrah
Gita Agustina Munggaran
Maya Saadah
PPN ANGKATAN IV
STIKes KARSA HUSADA GARUT
2014-2015
ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. R
A. PENGKAJIAN
1. Biodata
1. Identitas Anak
Nama
Umur/tanggal lahir
Jenis kelamin
Agama
Alamat
Tgl masuk
Tgl pengkajian
No Cm
Diagnosa medis
2. Identitas Orang Tua
Nama ayah
Umur
Agama
Suku/Bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Nama ibu
Umur
Agama
Suku bangsa
Pekerjaan
Pendidikan
Alamat
3.
: An. R
: 2,5 tahun
: Laki-laki
: Islam
: Pangsor Kidul
: 19 Desember 2014
: 24 Desember 2014
: 728292
: Tumor Intra Abdomen
: Tn M
: 30 Tahun
: Islam
: Sunda
: SD
: Wiraswasta
: Pangsor kidul
: Ny E
: 28 tahun
: Islam
: Sunda
: Ibu Rumah Tangga
: SD
: Pangsor kidul
Hubungan
saudara kandung
saudara kandung
saudara kandung
Status kesehatan
sehat
sehat
sehat
: Sehat
: 3000 gram
: Tidak ada
Berjalan
: 11Bulan
Bicara pertama kali: 14 bulan , dengan menyebutkan : mamah
Berpakaian tanpa bantuan : belum bisa memakai baju sendiri
IX. Riwayat sosial
a. Anak tinggal bersama : Orang tua
b. Lingkungan berada di : Pedesaan
c. Rumah dekat dengan : Sawah
d. Apakah rumah ada tangga
: Tidak
e. Hubungan dengan anggota keluarga: Baik
f. Hubungan dengan sebaya : Baik
g. Pengasuh anak
: Ibu
X. Riwayat nutrisi
a. Pemberian ASI
1. Usia pertama kali disusui : saat lahir sampai usia 2 tahun
2. Cara pemberian : di susui/menetek
b. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian : ASI kurang
2. Jumlah pemberian : 3 x 120 cc
3. Cara pemberian : menggunakan dot
XI. Reaksi hospitalisasi
a. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
1. Mengapa Ibu membawa anaknya ke RS : anak bengkak di seluruh
tubuh
2. Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : Ya
3. Bagaimana perasaan orang tua saat ini : sedih
4. Apakah orang tua akan selalu berkunjung : Ya,selalu ditemani
5. Siapa yang akan tinggal dengan anak : Orang tua
XII. Aktifitas sehari-hari
A. Nutrisi
No Kondisi
1
Frekwensi
2
Nafsu makan
3
Jenis makanan
B. Cairan
No Kondisi
1
Jenis minuman
2
3
4
Frekuensi minum
Kebutuhan cairan
Cara pemenuhan
SMRS
3 x sehari
Nafsu Makan Baik
Bubur, Mpasi
SMRS
AIR PUTIH
7-8 gelas
MRS
3 x sehari
Menurun
Bubur
MRS
air putih dan
susu
5-6 x perhari
asering
infus
C. Eliminasi
1. BAB
No Kondisi
1
Frekuensi
2
Konsistensi
3
Warna
4
Kesulitan
5
Bau
2. BAK
No Kondisi
1
Frekuensi
2
Warna
3
Kesulitan
SMRS
1x sehari
padat
khas feces
tidak ada
khas feces
SMRS
Kamar mandi
4-5 x/hari
tidak ada
D. Istirahat tidur
No Kondisi
1
Jam tidur
a. Siang
b. Malam
2
Kebiasaan sebelum tidur
3
Kesulitan tidur
MRS
Saat dilakukan
pengkajian pada
tanggal 24
Desember 2014
An.R baru BAB
sedikit sejak 10
hari tidak BAB
MRS
Pampers
2-3 x ganti
pampers
tidak ada
SMRS
MRS
1-2 jam
8-9 jam
tidak ada
tidak ada
tidak tidur
7-8 jam
tengkurap
gelisah
SMRS
MRS
dimandikan
2x sehari
wash lap
1x sehari
dikeramasi
2-3 x seminggu
hanya di lap
saja
1x sehari
1x seminggu
di gunting
1x seminggu
di gunting
2x sehari
menggosok gigi
sendiri
belum pernah
gosok gigi
E. Personal hygiene
No
1
2
3
4
Kondisi
Mandi
a. Cara
b. Frekuensi
Cuci rambut
a. Cara
b. Frekuensi
Gunting kuku
a. Frekuensi
b. Cara
Gosok gigi
a. Frekuensi
b. Cara
No
Kondisi
1
kegiatan sehari-hari
2
penggunaan alat bantu
aktifitas
3
kesulitan pergerakan
tubuh
SMRS
bermain
tidak di bantu
MRS
duduk saja di kasur
di bantu ibunya
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
: Lemah
Kesadaran
: Apatis, E = 4 M = 4 V= 4
Tanda-tanda vital
1. Tekanan darah : (tidak dikaji)
2. Denyut nadi : 100 x / menit
3. Suhu : 36,3 c
4. Pernafasan : 77 x / menit
Pemeriksaan Antropometri
- Berat badan : 12 Kg, sebelumnya 13 Kg
- Tinggi badan : 70 cm
- Lingkar lengan atas : 13.5 cm
- Lingkar kepala : 38 cm
- Lingkar dada : 39 cm
- Lingkar perut : 60 cm
Kepala
Infeksi
1. Keadaan rambut & hygiene kepala : bersih
2. Penyebaran
: merata
3. Mudah rontok
: Ya
4. Kebersihan rambut
: bersih
Palpasi
1. Benjolan
: tidak ada
2. Nyeri tekanan
: tidak ada
3. Tekstur rambut
: halus
Muka
Inspeksi
1. Simetris
: ya
2. Bentuk wajah
: simetris
3. gerakan abnormal
: tidak ada
4. Ekspresi wajah
: meringis kesakitan
Palpasi
1. Nyeri tekan
: tidak
Mata
h.
i.
j.
k.
l.
Inspeksi
1. Pa.pebra
: normal
2. Sclera
: putih
3. Conjungtiva
: anemis
4. Pupil
: isokor
5. Reflex cahaya
: simetris
6. Gerakan bola mata : positif
7. Posisi mata
: simetris
8. Gerakan bola mata : baik ke segala arah
9. Penutup kelopak mata : baik
10. Penglihatan
: jelas
Palpasi: Tekanan bola mata : tidak ada nyeri tekan
Hidung dan sinus
Inspeksi
1. Posisi hidung
: simetris
2. Warna mukosa: merah muda
3. Pernafasan cuping hidung
: Ada
4. Secret/cairan
: tidak ada
5. Penggunaan oksigen : Ya, 1,1 liter
Telinga
Inspeksi
1. Posisi telinga
: simetris
2. Ukuran/bentuk telinga: normal / simetris
3. Lubang telinga
: bersih
4. Pemakaian alat bantu : tidak ada
Palpasi: nyeri tekan
: tidak ada nyeri tekan
Mulut
Inspeksi
1. Gigi
Warna gigi
: kuning
Kurang gigi atau karies : tidak ada
Pemakaian gig palsu
:tidak ada
2. Gusi
: merah
3. Lidah
: bersih
4. Bibir
: pucat
5. Mulut
: tidak berbau
6. Kemampuan bicara : anak hanya meringis
Leher
Inspeksi
Kelenjar tiroid
: tidak ada
Palpasi
Kelenjar tiroid
: tidak ada
Kaku kuduk
: tidak ada
Kelenjar limfe
: tidak ada
Thorax dan pernafasan
Inspeksi
m.
n.
o.
p.
Bentuk dada
: simetris
Irama pernafasan
: reguler
Retraksi dinding d ada
: terdapat retraksi dinding dada
Tipe pernafasan : Pernafasan perut
Palpasi
Vocal fremitus
: tidak ada
Massa/nyeri
: tidak ada
Auskultasi
Suara nafas
: vesikuler
Suara tambahan : tidak ada
Perkusi
: sonor
Jantung
Palpasi: Ictus cordis : tidak teraba
Perskusi
Pembesaran jantung
: tidak ada
Auskultasi
: S1 S2 tunggal
Abdomen
Inspeksi
Membuncit
: ya
Luka
: tidak
Palpasi
Hepar
: tidak teraba
Lien
: tidak teraba
Nyeri tekan
: ada nyeri tekan
Auskultasi
: peristaltic 4x / menit
Perkusi
: dullness
Genetalian dan anus : tidak ada hemoroid , tidak ada pembengkakan
pada skrotum
Ekstermitas
Kekuatan otot
:
Oedem
: tidak ada
Pergerakan
: lemah
Luka / lesi
: tidak ada
No
Nama Test
1
kimia klinik
protein total
albumin
ureum
kreatinin
kolesterol total
2
urine
urin rutin
kimia urine
berat jenis urine
PH urine
nitrat urine
glukosa urine
keton urine
urobilinogen urine
bilirubin urine
b. Rontgen : ada
c. Terapi
No
nama obat
yang
diberikan
1. ceftriaxone
2. farsix
3. lactolac
4. asering
B. ANALISA DATA
NO TANGGAL
1.
24122014
dosis obat
2x 600 mg
2 x 6 ml
1 x 1 sdt
15
tts/menit
Hasil
Nilai Normal
6,49 g/dl
3,60 g/dl
49 mg/dl
0,6 mg/dl
106 mg/dl
6,6-8,7
3,5-5
15-50
1,24-1,41
<200
1,010
8,0
negative
negative
negative
normal
negative
1,002-1,030
4,5-7,5
negative
negative
negative
0,2-1,0
negative
cara
pemberian
intravena
intravena
oral
intravena
DATA
Ds: nyeri pada abdomen
Do:
perut cembung atau
buncit
ada nyeri tekan
skala nyeri 4 (0-5)
klien gelisah
klien mengerang
waktu pemberian
08.00 15.00
08.00
08.00
PROBLEM
nyeri
22.00
22.00
ETIOLOGI
tumor intra
abdomen
penekanan di
abdomen
distensi abdomen
merangsang reseptor
nyeri ke
hipotalamus
nyeri di persepsikan
24122014
24122014
Ds: sesak
Do:
RR 77 x/m
N 100 x/m
menggunakan
persafasan perut
pernafasan
cuping
hidung
ortopneu
terpasang O2 sebanyak
1,1 liter/menit
pola nafas
tidak efektif
nyeri
tumor intra
abdomen
desakan di abdomen
menekan paru
pengembangan paru
tidak optimal
sesak
nutrisi kurang
dari
kebutuhan
tubuh
24122014
Do:
- keadaan umum lemah
- klien hanya duduk saja
di kasur
- ortopneu
- aktifitas dibantu
hambatan
mobilitas
fisik
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan adanya tumor intra abdomen
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penekanan ekspansi paru
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan mencerna makanan
4. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri
C. NURSING CARE PLANNING
TGL/
NO.
NOC
JAM
DP
24122014
1
setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3 x 24 jam
diharapkan
nyeri
berkurang atau hilang
dengan kriteria hasil:
- Mampu mengontrol
nyeri
- TTv dalam batas
normal
- Tidak
mengalami
gangguan tidur
NIC
-
24122014
setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3 x 24 jam
diharapkan pola nafas
efektif dengan kriteria
hasil:
- Menunjukan
pola
nafas efektif
- TTV dalam batas
normal
- Tidak ada suara
nafas tambahan
24122014
24122014
setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3 x 24 jam nutrisi
terpenuhi dengan kriteria
hasil:
- Tidak
terjadi
penurunan BB
- Adanya peningkatan
BB
- Tidak adanya tandatanda malnutrisi
setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3 x 24 jam
diharapkan
hambatan
mobilitas fisik teratasi
dengan kriteria hasil:
- Klien
mampu
melakukan aktifitsa
sendiri
- Bisa
bergerak
dengan mudah
D. IMPLEMENTASI
TGL/
NO.
IMPLEMENTASI
JAM
DP
24122014
1
- Mengkaji TTV
11.00
N: 100 x/m
dan
S: 36,3 oC
2
R: 77 x/m
11.20
dnegan kebutuhan
Timbang berat badan secara
berkala
Monitor adanya mual dan
muntah
Monitor kalori dan intake
nutrisi
Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan
Kaji TTV
Konsultasikan dengan terapi
fisik tentang rencana ambulasi
sesuai dengan kebutuhan
Latih pasien dalam pemenuhan
ADLs secara mandiri sesuai
kemampuan.
Dampingi dan bantu klien saat
mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs.
Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan.
EVALUASI
PARAF
kel 1
kel 1
11.45
11.00
11.05
tengkurap
meringis kesakitan.
- R: nyeri hanya di bagian
abdomen
- S: sklaa nyeri 4 (0-5)
- T: kadang-kadang
1
melonggarkan pakaian klien
jam 13.45
S:
dan
O: klien menggunakan
2
pakaian longgar
2
- Menginspeksi pergerakan jam 13.00
dada dan pengguanak otot S:
O:
terdapat
retraski
bantu pernafasan
dada,
- mengauskultasi suara nafas dinding
menggunakan pernafasan
( vesikuler)
perut, RR : 77x/m, tidak
ada suara tambahan
2 - memberikan terapi oksigen jam 13.05
rumus:
S:
RRx BBx tidal voleme (6)x O: terpasang oksigen 1,1
20%
liter/menit
77x12x6x20%= 1,1 liter/ m
11.10
menimbang BB klien
11.30
11.50
mengkaji
oral
12.00
12.15
kel 1
kel 1
kel 1
jam 13.10
S: ibu klien mengatakan
An R sebelum sakit BB
13 kg
O: BB sekarang 12 kg
jam 11.30
S: ibu klien An R tidak
mengalami mual muntah
O:
kel 1
kel 1
menganjurkan
mobilisasi
kel 1
asupan
untuk S:
O: klien hanya duduk di
tempat tidur
kel 1
kel 1
13. 30
mengobservasi
umum kien
13.45
kaji kemampuan
dalam mobilisasi
25122014
14.30
1 dan
2
14.40
15.00
15.10
15.20
16.00
keadaan S :
O : klien tampak lemah
pasien S :
O : klien hanya bisa
duduk dan tengkurap
Mengkaji TTV
N: 95 x/m
S: 36,1 oC
R: 65 x/m
kel 1
kel 1
jam 21.00
N: 95 x/m
S: 36,1 oC
R: 65 x/m
kel 1
Kel 1
jam 22.00
S:
O:
terdapat
retraski
dinding
dada,
menggunakan pernafasan
perut, RR : 65x/m, tidak
ada suara tambahan
memberikan terapi oksigen jam 22.10
rumus:
S:
RRx BBx tidal voleme (6)x O: terpasang oksigen 0,9
20%
liter/menit
65x12x6x20%= 0,9 liter/ m
kel 1
memposisikan
klien
senyaman mungkin
(kepala klien lebih tinggi
dari kaki)
mengkaji asupan nutrisi
kel 1
jam 22.20
S:
O: klien tidur nyaman
dengan posisi tengkurap
jam 21.00
S: menurut ibu klien An
R makan sedikit
kel 1
kel 1
19.00
26122014
jam 21.00
jam 21.10
1 dan
2
2
E. CATATAN PERKEMBANGAN
TGL/JAM No. DP
CATATAN PERKEMBANGAN
25122014
1
S : Klien nyeri abdomen
O:
- BU 4x /m
- Nyeri tekan pada abdomen
- Perut cembung/ membuncit
- Skala nyeri 3 (0-5)
- Klien mengerang
- Abdomen teraba tegang
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
I :
- Posisikan klien senyaman
mungkin
E : Evaluasi intervensi
25122014
2
S : Klien sesak
O:
- RR : 65 x / menit
- Ortopneu
- Pernafasan perut
- Terpasang O2 = 0,9 liter / menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi
Paraf
kel. 1
kel. 1
kel 1
kel 1
kel 1
25122014
25122014
26122014
26122014
kel. 1
kel. 1
kel. 1
kel. 1
26122014
26122014
27122014
Jam 05.00
WIB
E : Evaluasi intervensi
S : Ibu klien mengatakan An.R makan
setengah porsi
O:
- Porsi tidak habis
- Mukosa bibir kering
A : Masalah teratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi
I : Anjurkan pada ibu klien untuk makan
sedikit sedikit tapi sering
E : Evaluasi intervensi
S:
O : - klien masih terbaring lemah
-klien nyaman dengan posisi duduk
-tidur klien slalu dengan posisi tengkurap
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
I : - menganjurkan untuk mobilisasi
-mengkaji kemampuan dalam mobi;isasi
-ajarkan klien dan keluarga dalam
merubah posisi
- observasi keadaan umum klien
kel. 1
kel. 1