INSTRUMEN VERIFIKASI DATA

REHABILITASI SOSIAL ODHA MELALUI USAHA KEMANDIRIAN

TAHUN 2015
1. IDENTITAS
1. Nama Lengkap

2. Tempat Tgl. Lahir/Umur :

................................................................................. L/P
..............................

tahun

3. Pendidikan Terakhir

4. Status Perkawinan

5. Jumlah Tanggungan

6. Alamat Lengkap

..

7. Desa/Kelurahan

..

8. Kecamatan

..

9. Kabupaten/Kota

..

10. Provinsi

Jawa Barat

11. Telp./HP/email

..

Belum Kawin

Kawin

Duda/Janda

orang

II. RIWAYAT KASUS

1. Faktor Risiko

2. Tahun Teridentifikasi

3. Minum ARV

Seksual Transmisi
Belum

Penasun

Lainya

Sudah Sejak Tahun

III. STATUS PMKS

1.

Tempat Tinggal

Rumah Sendiri

Sewa

2.

Pekerjaan

3.

Mengalami perlakuan diskriminasi :

Ya

Tidak

4.

Mengalami IO berat bulan terakhir :

Ya

Tidak

Orang Tua / Saudara

.. Penghasilan. /hari

IV. RENCANA USAHA

1.

Jenis Usaha

2.

Bentuk Usaha

3.

Prakiraan Keuntungan :

..
Rintisan Awal

Pengembangan

Kerjasama

Rp ..Per Hari/Minggu/Bulan/Tahun.
, 2015

Petugas Verifikasi,

(.)

Calon Penerima Bantuan,

( ......)