OBAT-KEF2

CATATAN PEMBERIAN OBAT PENCEGAHAN MASSAL FILARIASIS

OLEH KADER ELIMINASI FILARIASIS
BULAN ELIMINASI KAKI GAJAH, TAHUN 2015

1.
2.
3.

Kegiatan Tanggal
Nama Desa
Jumlah Penduduk Binaan TPE Menurut Kelompok Umur

:
:
: .Orang

a. Umu2 2 5 Tahun
b. Umur 6 14 Tahun
c. Umur > 15 Tahun
4.
5.
6.
7.

Jumlah KK Dalam Binaan TPE

Jumlah Penduduk Yang Harus Minum Obat
Jumlah Penduduk Yang Minum Obat

: .Orang
:
:
:
:

.Orang
.KK
.Orang
.Orang

:
Jumlah Orang Yang Harus Ditunda Minum
: .Orang
Obatnya,Alasan
: .Orang
a.
b.
c.
d.
e.

Anak Usia < 2 Tahun

Ibu Hamil
Balita Gizi Buruk (Marasmus/Kwashiorkor)
Orang Sedang Sakit Berat
Penderita Kronis Filariasis Dg Serangan Akut

: .Orang
: .Orang
: .Orang

8.

Jumlah Orang Yang Tidak Minum Obat Karena :

a. Sedang Bepergian
b. Menolak Tanpa Alasan

9.

Jumlah penduduk dengan kejadian ikutan

: .Orang
: .Orang
: .Orang

Yang Membuat Laporan

Kader Eliminasi Filariasis

OBAT-KEF2

KARTU PENGOBATAN, KEJADIAN IKUTAN DAN KASUS KLINIS

BULAN ELIMINASI KAKI GAJAH NASIONAL, TAHUN 2015
Provinsi
Kabupaten
Kecamatan
Puskesmas

:
:
:
:

NO

Desa
Pos

:
:

POPM Fil Th ke

Nama

Umur

Jenis
Kelamin

Hub
Kel

Obat
diminum

Kejadian Ikutan Pasca

Pemberian Obat

DEC

Alb

Jenis
)*

Mulai
timbul

Lama
nya

10

Alasan
ditund
a
)**

11

Penderita
Limfe
dem
a
12

Hidro
kel

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Mengetahui
Petugas Puskesmas

Keterangan :
)* Kejadian Ikutan (tulis dengan angka)
Umum :
1)
2)
3)
4)
5)

Mual
Muntah
Pusing
Demam
Sakit Kepala

Khusus :
10) Sekelan
11) Bisul
12) Gatal-gatal

6)
7)
8)
9)

Sakit Otot dan tulang

Berak-berak
Keluar cacing
Lain-lain

Tanggal : ..
Kader Eliminasi Filariasis

)** Alasan ditunda (tulis dengan angka)

1)
2)
3)
4)
5)
6)

Anak 2 tahun
Hamil
Balita Gizi buruk
Sakit berat
Penderita filariasis dg serangan akut
Lain-lain

13

CAKUPAN POPM FILARIASIS POS MINUM OBAT (PMO)

Puskesma s
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi
Tgl Pelaksanaan

:
:
:
:
:

A. Distribusi Obat
N
Obat
o
1. DEC
2.

Diterima

Digunakan

Sisa

Albendazol

B. Cakupan Minum Obat

N
o
1

Jumlah Penduduk
Desa

Nama PMO

(%) Penduduk
Minum Obat

Jumlah Penduduk Minum Obat (Jenis Kelamin0

2 5 tahun

6 14 tahun

> 14 tahun*

Total

Sasaran

Lk

Pr

Lk

Pr

Lk

Pr

10

11

* Jika sehat, obat bias diberikan sampai sasaran 70 tahun

** Kolom 13 = (Kolom 12/ Kolom 4) x 100
*** Kolom 14 = ( Kolom 12/ Kolom 5) x 100
..tanggal../../..
CAKUPAN POPM FILARIASIS PUSKESMAS

Total
Total)**
12

13

Sasaran
)***
14

Puskesma s
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi
Tgl Pelaksanaan

:
:
:
:
:

A. Distribusi Obat
N
Obat
o
1. DEC
2.

Jumlah Desa
Jumlah Penduduk
POPM Filariasis Tahun ke

:
:
:

s/d

Diterima

Digunakan

Sisa

Albendazol

B. Cakupan Minum Obat

N
o
1

Jumlah Penduduk
Desa

Nama PMO

2 5 tahun

6 14 tahun

> 14 tahun*

Total

Sasaran

Lk

Pr

Lk

Pr

Lk

Pr

10

11

* Jika sehat, obat bias diberikan sampai sasaran 70 tahun

** Kolom 13 = (Kolom 12/ Kolom 4) x 100
*** Kolom 14 = ( Kolom 12/ Kolom 5) x 100
..tanggal../../..

(%) Penduduk
Minum Obat

Jumlah Penduduk Minum Obat (Jenis Kelamin0

Total

Total)**
12

13

Sasaran
)***
14