E.

CATATAN PERKEMBANGAN
NO
DP
1

TGL/
JAM
25/7/5
8.00

IMPLEMENTASI - RESPON
Melakukan auskultasi bising usus
Respon :bising usus 30 x/m
Melakukan injeksi actrapid 4U SC

8.00

Mengkaji

klien mengatakan
masih

konjungtiva,

sclera,

mukosa bibir

O:
klien
menghabiskan

Respon : konjungtiva anemis,

porsi

Respon : klien menghabiskan 1/2

porsi namun saat akhir makan
klien muntah 100 cc, warna putih
kekuning-kuningan kental
Menganjurkan klien tarik nafas

konjungtiva
anemi
sclera

bibir sudah tidak

mengelupas

Respon : klien menerima anjuran

perawat
Memberikan alopurinol 100 mg
Respon : klien dapat meminum
obat tersebut
adanya

tanda-tanda

yaitu

perubahan

hipoglikemi
9.00

tingkat kesadaran, kulit lembab /

dingin, denyut nadi cepat, lapar,
peka

rangsang,

tidak

ikterik

panjang saat mual

Memantau

yang

dihidangkan

Menyuapi klien

8.35

saja

makanan

kering dan mengelupas

8.30

sedikit

mual

sclera tidak ikterik, mukosa bibir

8.15

TT

Jam 13.30
S:

di lengan kanan
Respon : obat telah disuntikkan

8.05

EVALUASI

cemas,

sakit

kepala, pusing
Respon : tidak ada tanda-tanda
hipoglikemi
Mengobservasi adanya anoreksia,
mual, muntah, nyeri abdoman,

dan

kering lagi
A : masalah teratasi
sebagian
P

intervensi

Lanjutkan

10.00

perut kembung
Respon : tidak ada anoreksia,
mual, muntah, nyeri abdomen,
perut kembung
Mengganti cairan IV NaCl 0,9 %
dengan cairan yang sama

11.00

Respon : cairan IV telah diganti

Melakukan injeksi actrapid 4U SC
di lengan kanan

11.30

Respon : obat telah disuntikkan

Menyuapi klien
Respon

klien

hanya

menghabiskan porsi saja

12.00

Memberikan makanan dalam porsi

sedikit tapi sering
Respon : klien mau makan

13.00

sedikit tapi sering

Mengukur TTV
Respon : TD : 160/110 mmHg, N
: 80x/m, RR : 20x/m, suhu : 36,3

13.05

25/7/5
8.05

8.10

10.15

melakukan

auskultasi

bunyi Jam 13.30 :

S:
jantung dan paru
klien mengatakan
respon : BJ I II murni, tidak ada
badannya merasa
gallop, tidak ada murmur, terdapat
nyaman
wheezing
O:
mengamati
warna
kulit,
TD : 160 / 110
kelembapan, capillary refill, edema
mmHg
respon : tidak ada sianosis, tidak
N : 80 x/m
ada edema, capillary refill < 3dtk
RR : 20 x/m
memberikan lingkungan yang
Suhu : 36,3 oC
tenang dan nyaman dengan
Tidak ada sianosis
membatasi jumlah pengunjung dan
ada edema
lamanya tinggal
Capillary refill <
respon : klien tidak ada yang
3 dtk
mengunjungi
namun
klien
bersebelahan dengan pasien lain BJ I - II murni
dalam 1 ruangan, jadi perawat Tidak ada gallop
membatasi

pengunjung Tidak

jumlah

ada

murmur

pasien sebelah dan lamanya tinggal

melakukan tindakan tindakan A : Masalah teratasi

yang
10.20

nyaman

pijatan sebagian

seperti

punggung dan leher

respon : klien merasa nyaman intervensi

setelah diberikan pijatan punggung
dari perawat
memberikan posisi semi fowler
respon : klien merasa nyaman
10.25

setelah

diberikan

posisi

semi

fowler
menganjurkan
panduan
10.30

tehnik

relaksasi,

imajinasi,

aktifitas

pengalihan
respon : klien mampu melakukan
tehnik relaksasi edngan tarik nafas
panjang

dan

mengeluarkannya

lanjutkan

pelan pelan melalui mulut

memberikan obat dilitazem 60 mg,
ASA 1 tablet, allopurinol 100 mg
respon : obat telah diminum klien
12.15

memberikan lasix 1 ampul

respon : lasix 1 ampul diberikan
melalui selang infus
mengganti cairan IV NaCl 0,9%
dengan cairan yang sama

12.30

respon : cairan infus telah diganti

dengan cairan yang sama sesuai
advis

12.55

mengukur TTV
respon : TD : 160/100 mmHg, N :
80 x/m, RR : 20 x/m, suhu : 36,3
C

13.00

25/7/5
8.05

mengukur TTV

Jam 13.30 :
S:
respon : TD : 160/110 mmHg, N : O :
80 x/m, RR : 20 x/m, suhu : 36,3 edema +
o

8.35

mengobservasi

tidak ada asites

adanya

abdomen, asites, edema

distensi tidak ada distensi

abdomen

respon : edema +, tidak ada asites TD : 160 / 110

maupun distensi abdomen
8.40

9.00

Berikan posisi semi fowler

mmHg
N : 80 x/m

Respon : klien telah diposisikan RR : 20 x/m

semi fowler
Suhu : 36,3 oC
Membuang urin
A:
Respon : urin telah dibuang dari Masalah
teratasi

urin bag sebanyak 100 cc

9.05

mempertahankan

sebagian

kepatenen P :
Lanjutkan intervensi

kateter
Respon : kateter paten
10.00

memberikan obat sesuai advis :

lasix 2 ampul
respon : lasix dimasukkan melalui
selang infus

4.

25/7/5
8.00

8.30

memberikan

pengaman

pada Jam 13.30

S:
kedua sisi tempat tidur
klien mengatakan
respon
:
pengaman
telah
pandangan
dipasang pada kedua sisi tempat
matanya
masih
tidur
kabur
terutama
mengorientasikan
klien
pada
mata kanan
benda benda yang ada di O :
dekatnya

klien aman tidur

Respon : klien telah diorientasikan

benda

benda

yang

ada

didekatnya :yaitu aqua, minyak

kayu putih, tissue, radio

diatas

tempat

tidur,

tidak

terjatuh
A:

menjauhkan benda benda yang

9.00

masalah teratasi
berbahaya didekat klien :pisau, sebagian
gunting, gelas dan piring kaca
P:
respon : setelah makan, piring, Lanjutkan intervensi
gelas diletakkan di dapur

memberikan tetes mata sesuai

advis : adretor 1 tetes
respon : tetes telah diberikan
9.15

25/7/5

mengkaji tingkat kelelahan, tidur, Jam 13.30

8.00

istirahat
respon

klien

mengatakan

badannya lemes, semalam dapat

tidur dengan nyaman
mengkaji
8.15

kemampuan

toleransi

aktifitas klien
respon : klien tampak lemah, ADL
dibantu perawat

8.20
8.25

S:
klien mengatakan
badannya lemes
O:

oleh perawat

klien

hanya

8.30

BAB

dextra

diatas

( kelemahan

tempat tidur dengan urinal

respon

klien

telah

pada kaki
dibantu

perawat BAB diatas tempat tidur

kanan )

dengan urinal, konsistensi feses

lembek, warna coklat tua
8.35

memberikan posisi miring kiri

respon : klien dimiringkan ke kiri
mengukur TTV

10.00

10.15

Terdapat
hemiparese

yang disediakan sesuai diitnya

klien

di

tempat tidur

menghabiskan porsi makanan

membantu

tampak

berbaring

menyuapi klien
:

Klien
lemah

respon : alat tenun telah diganti

respon

Indeks KATZ
dari AKS = G

mengganti alat tenun klien

ADL dibantu

Terpasang DC
ukuran 18 F

Terpasang
infus NaCl 0,9
%

untuk

20

tetes / menit di

respon : TD : 160/110 mmHg, N :

tangan kiri
80 x/m, RR : 20 x/m, suhu : 36,3 A :
o
C
Masalah
teratasi
mengajarkan klien latihan duduk sebagian
diatas tempat tidur
P:
respon : klien kooperatif saat lanjutkan intervensi
dilakukan latihan duduk
memberikan posisi miring kanan

12.35
6

25/7/5
8.00

respon : klien berada dalam posisi

miring kanan
mengkaji integritas kulit
respon : kulit kering dan kulit kaki

Jam 13.30 :
S:-

kanan

tampak

keras

dan O :

menghitam
8.30

kulit kering

memberikan posisi miring kiri

kulit kaki kanan

respon : klien diposisikan miring

tampak

kiri

menghitam

memberikan pijatan lembut pada

9.00

kulit

dan

keras
A:

respon : klien mengatakan merasa Masalah

nyaman dengan posisi ini

teratasi

sebagian

memberikan klien posisi tidur P :

10.30

Lanjutkan

terlentang
respon : klien telah diposisikan

intervensi

tidur terlentang
memberikan klien tidur posisi
12.30

miring kanan
respon : klien telah diposisikan
tidur miring kanan

25/7/5
8.30

memonitor frekuensi, kedalaman, Jam 13.30 :

irama pernafasan

S:

respon : RR : 20x/m, irama teratur klien mengatakan

dan dalam
9.00

sudah tidak batuk

melakukan auskultasi bunyi dada

lagi

untuk mengetahui adanya bunyi O :

nafas tambahan (wheezing, ronkhi, tampak
krekels).

tidak batuk lagi

Respon : wheezing +
9.30

sudah tidak ada

melakukan postural drainase

wheezing

respon : secret keluar warna putih RR : 20 x/m

kental 50 cc
10.00

A:

memberikan minum hangat untuk Masalah teratasi

membantu mengencerkan sekresi.

P:

berhasil Pertahankan
dikeluarkan 50 cc, warna putih intervensi
Respon

kental

sudah

secret

25/7/5
8.00

mengkaji

terhadap

tanda-tanda Jam 13.30

S:

infeksi.

Respon : tidak ada tanda tanda

infeksi
8.15

O:
Tampak lemah
Bedrest

mengukur TTV

tempat tidur

respon : TD : 160 / 110 mmHg,

N : 80 x/m, RR : 20 x/m, suhu :

Terpasang
Terpasang

membatasi pengunjung
melakukan perawatan kateter dan
perawatan infus dengan

prinsip

A:
Masalah

respon

telah

dilakukan

perawatan kateter dan perawatan

P:
Lanjutkan intervensi

infus dengan prinsip steril

mendorong

dan

pertahankan

masukan kalori dan protein dalam

diet

dengan

cara

memberikan

support pada klien untuk selalu

menghabiskan

makanan

yang

dihidangkan sesuia dengan diitnya

respon : klien menerima anjuran
perawat.
mengkaji
9.30

terhadap

anoreksia,

kelemahan.
Respon : klien tidak anoreksia,
lemah
Memberikan cefotaxim 2 gr per IV

10.00

26/7/5
7.30

teratasi

sebagian

steril

9.15

DC

ukuran 18F

Respon : pengunjung dibatasi

9.00

inufs

di tangan kiri

36,3 oC
8.30

diatas

Respon

cefotaxim

telah

diberikan melalui selang infus

Melakukan injeksi actrapid 4U SC Jam 13.30
S:
di lengan kanan

Respon : obat telah disuntikkan

klien mengatakan

Melakukan auskultasi bising usus

8.00

8.05

O:

Respon :bising usus 20 x/m

Mengkaji

konjungtiva,

sudah tidak mual

sclera, klien

mukosa bibir

menghabiskan

Respon : konjungtiva anemis,

porsi

sclera tidak ikterik, mukosa bibir

makanan

kering dan mengelupas

dihidangkan

yang

konjungtiva

Menyuapi klien

anemi

Respon : klien menghabiskan 1/4

8.15

saja

sclera

porsi
Memberikan alopurinol 100 mg

tidak

ikterik

Respon : klien dapat meminum bibir

8.30

mengelupas

obat tersebut
Memantau

adanya

hipoglikemi
8.45

yaitu

perubahan A :

rangsang,

cemas,

sakit P :

Respon : tidak ada tanda-tanda

hipoglikemi
Mengobservasi adanya anoreksia,
mual, muntah, nyeri abdoman,
perut kembung
Respon : tidak ada anoreksia,
mual, muntah, nyeri abdomen,
perut kembung
Mengganti cairan IV NaCl 0,9 %
dengan cairan yang sama
Respon : cairan IV telah diganti
Melakukan injeksi actrapid 4U SC
di lengan kanan
11.30

teratasi

dingin, denyut nadi cepat, lapar, sebagian

kepala, pusing

10.00

dan

kering lagi

tanda-tanda

tingkat kesadaran, kulit lembab / masalah

peka

9.00

sudah

Respon : obat telah disuntikkan

Menyuapi klien

Lanjutkan intervensi

Respon

klien

hanya

menghabiskan 1/4 porsi saja

Memberikan makanan dalam porsi
12.00

sedikit tapi sering

Respon : klien mau makan

13.00
2

26/7/5
9.00

9.05

9.10

sedikit tapi sering

melakukan

auskultasi

bunyi Jam 13.30 :

S:
jantung dan paru
klien mengatakan
respon : BJ I II murni, tidak ada
badannya merasa
gallop, tidak ada murmur, terdapat
nyaman
wheezing
O:
mengamati
warna
kulit,
TD : 150 / 100
kelembapan, capillary refill, edema
mmHg
respon : tidak ada sianosis, tidak
N : 88 x/m
ada edema, capillary refill < 3dtk
RR : 24 x/m
memberikan lingkungan yang
Suhu : 36 oC
tenang dan nyaman dengan
Tidak ada sianosis
membatasi jumlah pengunjung dan
ada edema
lamanya tinggal
Capillary refill <
respon : klien tidak ada yang
3 dtk
mengunjungi
namun
klien
bersebelahan dengan pasien lain BJ I - II murni
dalam 1 ruangan, jadi perawat Tidak ada gallop
membatasi

jumlah

pengunjung Tidak

ada

murmur

pasien sebelah dan lamanya tinggal

melakukan tindakan tindakan A :
yang
9.15

nyaman

seperti

pijatan Masalah
sebagian

punggung dan leher

respon : klien merasa nyaman P :

setelah diberikan pijatan punggung lanjutkan
intervensi

dari perawat
memberikan posisi semi fowler
respon : klien merasa nyaman
9.20

setelah

diberikan

posisi

semi

teratasi

fowler
menganjurkan
9.30

panduan

tehnik

relaksasi,

imajinasi,

aktifitas

pengalihan
respon : klien mampu melakukan
tehnik relaksasi dengan tarik nafas
panjang

dan

mengeluarkannya

pelan pelan melalui mulut

memberikan obat dilitazem 60 mg,
ASA 1 tablet, allopurinol 100 mg
9.25

respon : obat telah diminum klien

memberikan lasix 1 ampul
respon : lasix 1 ampul diberikan
melalui selang infus
mengganti cairan IV NaCl 0,9%
dengan cairan yang sama

10.00

respon : cairan infus telah diganti

dengan cairan yang sama sesuai
advis

10.05

mengukur TTV
respon : TD : 150/100 mmHg, N :
88 x/m, RR : 24 x/m, suhu : 36 oC

13.00

26/7/5
8.00

mengobservasi

adanya

distensi Jam 13.30 :

S:
abdomen, asites, edema
O:
respon : edema +, tidak ada asites edema tidak ada
maupun distensi abdomen

8.15

memberikan posisi semi fowler

Respon : klien telah diposisikan

8.30

semi fowler

tidak ada asites

tidak ada distensi
abdomen
TD : 150 / 110

 Membuang urin

mmHg

Respon : urin telah dibuang dari N : 88 x/m

8.45

10.00

urin bag sebanyak 100 cc

mempertahankan

RR : 24 x/m

kepatenen Suhu : 36 oC

kateter

A:

Respon : kateter paten

Masalah

teratasi

memberikan obat sesuai advis : sebagian

lasix 2 ampul

P:

respon : lasix dimasukkan melalui Lanjutkan intervensi

selang infus
4

26/7/5
8.05

9.05

10.05

mengorientasikan

klien

pada Jam 13.30

S:
benda benda yang ada di klien mengatakan
dekatnya
pandangan
Respon : klien telah diorientasikan
matanya
masih
benda benda yang ada
kabur
terutama
didekatnya :yaitu aqua, minyak
mata kanan
kayu putih, tissue, radio
O:
memberikan
pengaman
pada
klien aman tidur
kedua sisi tempat tidur
diatas
tempat
respon
:
pengaman
telah
tidur,
tidak
dipasang pada kedua sisi tempat
terjatuh
tidur
A:
menjauhkan benda benda yang
masalah teratasi
berbahaya didekat klien :pisau, sebagian
gunting, gelas dan piring kaca

P:

respon : setelah makan, piring, Lanjutkan intervensi

gelas diletakkan di dapur
memberikan tetes mata sesuai
advis : adretor 1 tetes
10.10
5

26/7/5
7.30

respon : tetes telah diberikan

mengkaji tingkat kelelahan, tidur, Jam 13.30

S:
istirahat
klien mengatakan
respon : klien mengatakan
badan sudah tidak

badannya lemes, semalam dapat

tidur dengan nyaman
7.35

mengkaji

kemampuan

toleransi

lemes lagi
O:

oleh perawat

aktifitas klien
respon : klien tampak lemah, ADL

mengganti alat tenun klien

klien

klien

BAB

dextra

diatas

( kelemahan

tempat tidur dengan urinal

respon

klien

telah

pada kaki

dibantu

kanan )

perawat BAB diatas tempat tidur

dengan urinal, konsistensi feses

memberikan posisi miring kanan

posisi miring kanan

dilakukan latihan duduk

26/7/5
8.00

respon : klien dimiringkan ke kiri

mengkaji integritas kulit

respon : kulit kering dan kulit kaki
tampak

keras

dan

menghitam
10.00

memberikan posisi miring kanan

respon : klien diposisikan miring
kanan

A:
Masalah

teratasi

sebagian

memberikan posisi miring kiri

kanan

20

tangan kiri

diatas tempat tidur

respon : klien kooperatif saat

untuk

tetes / menit di

mengajarkan klien latihan duduk

13.00

Terpasang
infus NaCl 0,9

respon : klien berada dalam

11.00

Terpasang DC
ukuran 18 F

lembek, warna coklat tua

10.00

Terdapat
hemiparese

yang disediakan sesuai diitnya

membantu

di

tempat tidur

hanya

menghabiskan porsi makanan

9.00

tampak

berbaring

menyuapi klien
respon

Klien
lemah

respon : alat tenun telah diganti

8.00

Indeks KATZ
dari AKS = G

dibantu perawat
7.40

ADL dibantu

P:
lanjutkan intervensi
Jam 13.30 :
S:O:
kulit kering
kulit kaki kanan
tampak
menghitam

dan

 memberikan pijatan lembut pada

A:

kulit
11.00

keras

respon : klien mengatakan merasa Masalah

teratasi

sebagian

nyaman dengan posisi ini

memberikan klien posisi tidur P :

12.00

Lanjutkan intervensi

terlentang
respon : klien telah diposisikan
tidur terlentang
memberikan klien tidur posisi

13.00

miring kiri
respon : klien telah diposisikan
tidur miring kiri

26/7/5
7.30

mengkaji

terhadap

infeksi.

tanda-tanda Jam 13.30

S:

Respon : tidak ada tanda tanda

infeksi
8.00

perawatan infus dengan

prinsip

Terpasang

infus

di tangan kiri
Terpasang

steril
:

telah

dilakukan

DC

ukuran 18F

perawatan kateter dan perawatan A :

Masalah
infus dengan prinsip steril
9.00

diatas

tempat tidur

melakukan perawatan kateter dan

respon

Tampak lemah
Bedrest

membatasi pengunjung
Respon : pengunjung dibatasi

8.30

O:

teratasi

pertahankan sebagian
P:
masukan kalori dan protein dalam
Lanjutkan intervensi
diet dengan cara memberikan

mendorong

dan

support pada klien untuk selalu

menghabiskan

makanan

yang

dihidangkan sesuai dengan diitnya

respon : klien menerima anjuran
perawat.

 mengkaji
9.05

terhadap

anoreksia,

kelemahan.
Respon : klien tidak anoreksia,
lemah
Memberikan cefotaxim 2 gr per IV
Respon

10.00

27/7/5
7.30

8.00

8.05

8.10

8.15

9.00

cefotaxim

telah

diberikan melalui selang infus

Melakukan injeksi actrapid 6U SC Jam 13.30

S:
di lengan kanan
klien mengatakan
Respon : obat telah disuntikkan
sudah tidak mual
Melakukan auskultasi bising usus
O:
Respon :bising usus 35 x/m
klien
Mengkaji konjungtiva, sclera,
menghabiskan
mukosa bibir
porsi
saja
Respon : konjungtiva anemis,
makanan
yang
sclera tidak ikterik
dihidangkan
Menyuapi klien
konjungtiva
Respon : klien menghabiskan 1/2
anemi
porsi
sclera
tidak
Memberikan alopurinol 100 mg
ikterik
Respon : klien dapat meminum
bibir sudah tidak
obat tersebut
mengelupas dan
Memantau adanya tanda-tanda
tidak kering lagi
hipoglikemi yaitu perubahan
A:
tingkat kesadaran, kulit lembab /
masalah
teratasi
dingin, denyut nadi cepat, lapar,
sebagian
peka rangsang, cemas, sakit
P:
kepala, pusing
Lanjutkan intervensi
Respon : tidak ada tanda-tanda
hipoglikemi
Mengobservasi adanya anoreksia,
mual, muntah, nyeri abdoman,

10.00

perut kembung

Respon : tidak ada anoreksia,

mual, muntah, nyeri abdomen,
perut kembung
Mengganti cairan IV NaCl 0,9 %
11.00

dengan cairan yang sama

Respon : cairan IV telah diganti
Melakukan injeksi actrapid 4U SC
di lengan kanan

12.00

Respon : obat telah disuntikkan

Menyuapi klien
Respon

klien

hanya

menghabiskan 1/4 porsi saja

12.15

Memberikan makanan dalam porsi

sedikit tapi sering
Respon : klien mau makan

13.00

27/7/5
8.00

9.00

10.00

sedikit tapi sering

melakukan

auskultasi

bunyi Jam 13.30 :

S:
jantung dan paru
klien mengatakan
respon : BJ I II murni, tidak ada
badannya merasa
gallop, tidak ada murmur, terdapat
nyaman
wheezing
O:
mengamati
warna
kulit,
TD : 150 / 100
kelembapan, capillary refill, edema
mmHg
respon : tidak ada sianosis, tidak
N : 88 x/m
ada edema, capillary refill < 3dtk
RR : 24 x/m
memberikan lingkungan yang
Suhu : 36 oC
tenang dan nyaman dengan
Tidak ada sianosis
membatasi jumlah pengunjung dan
ada edema
lamanya tinggal
Capillary refill <
respon : klien tidak ada yang
3 dtk
mengunjungi
namun
klien
bersebelahan dengan pasien lain BJ I - II murni

dalam 1 ruangan, jadi perawat Tidak ada gallop

membatasi

jumlah

pengunjung Tidak

pasien sebelah dan lamanya tinggal

ada

murmur

melakukan tindakan tindakan A :

yang

nyaman

seperti

pijatan Masalah

punggung dan leher

10.05

teratasi

sebagian

respon : klien merasa nyaman P :

setelah diberikan pijatan punggung lanjutkan intervensi
dari perawat
memberikan posisi semi fowler
respon : klien merasa nyaman
setelah

10.10

diberikan

posisi

semi

fowler
menganjurkan
panduan

tehnik

relaksasi,

imajinasi,

aktifitas

pengalihan
10.15

respon : klien mampu melakukan

tehnik relaksasi dengan tarik nafas
panjang

dan

mengeluarkannya

pelan pelan melalui mulut

memberikan obat dilitazem 60 mg,
ASA 1 tablet, allopurinol 100 mg
respon : obat telah diminum klien
memberikan lasix 1 ampul
12.00

respon : lasix 1 ampul diberikan

melalui selang infus
mengganti cairan IV NaCl 0,9%
dengan cairan yang sama

13.00

respon : cairan infus telah diganti

dengan cairan yang sama sesuai
advis

13.05

27/7/5
7.30

mengobservasi

distensi Jam 13.30 :

S:
abdomen, asites, edema
O:
respon : edema tidak ada, tidak edema tidak ada
ada

asites

adanya

maupun

distensi tidak ada asites

abdomen
8.00

memberikan posisi semi fowler

tidak ada distensi

abdomen

Respon : klien telah diposisikan TD : 150 / 110

9.00

10.00

semi fowler

mmHg

Membuang urin

N : 88 x/m

Respon : urin telah dibuang dari RR : 24 x/m

urin bag sebanyak 100 cc
Suhu : 36 oC
mempertahankan
kepatenen
A:
kateter
Masalah
teratasi
Respon : kateter paten

10.05

sebagian

memberikan obat sesuai advis : P :

lasix 2 ampul
Lanjutkan intervensi
respon : lasix dimasukkan melalui
selang infus

27/ 7/5 mengorientasikan

klien
pada Jam 13.30
8.00
S:
benda benda yang ada di klien mengatakan
dekatnya
pandangan
Respon : klien telah diorientasikan
matanya
masih
benda benda yang ada
kabur
terutama
didekatnya :yaitu aqua, minyak
mata kanan
kayu putih, tissue, radio
O:
memberikan
pengaman
pada
klien aman tidur
kedua sisi tempat tidur
diatas
tempat
8.00
respon
:
pengaman
telah
tidur,
tidak
dipasang pada kedua sisi tempat
terjatuh
tidur
A:
menjauhkan benda benda yang
masalah teratasi
berbahaya didekat klien :pisau,

9.00

gunting, gelas dan piring kaca

sebagian

respon : setelah makan, piring, P :

gelas diletakkan di dapur

Lanjutkan intervensi

memberikan tetes mata sesuai

advis : adretor 1 tetes
respon : tetes telah diberikan

10.00
27/7/5
7.00

8.00

mengkaji tingkat kelelahan, tidur, Jam 13.30

S:
istirahat
klien mengatakan
respon : klien mengatakan
badan sudah tidak
badannya lemes, semalam dapat
lemes lagi
tidur dengan nyaman
O:
mengkaji kemampuan toleransi
ADL dibantu
aktifitas klien

oleh perawat

respon : klien tampak lemah, ADL

dibantu perawat
8.05

dari AKS = G

mengganti alat tenun klien

respon : alat tenun telah diganti

respon

klien

klien

BAB

klien

telah

diatas

dextra
( kelemahan
pada kaki

dibantu

kanan )

perawat BAB diatas tempat tidur

dengan urinal, konsistensi feses

lembek, warna coklat tua

memberikan posisi miring kanan
10.15

Terdapat
hemiparese

tempat tidur dengan urinal

respon

di

tempat tidur

hanya

yang disediakan sesuai diitnya

10.00

tampak

berbaring

menghabiskan 1/2 porsi makanan

membantu

Klien
lemah

menyuapi klien
8.15

Indeks KATZ

Terpasang DC
ukuran 18 F

Terpasang

respon : klien berada dalam

infus NaCl 0,9

posisi miring kanan

untuk

20

tetes / menit di

mengajarkan klien latihan duduk

tangan kiri

diatas tempat tidur

respon : klien kooperatif saat A :
11.30

dilakukan latihan duduk

Masalah

teratasi

 memberikan posisi miring kiri

sebagian

respon : klien dimiringkan ke kiri

P:
lanjutkan intervensi

13.00

27/7/5
8.00

mengkaji integritas kulit

respon : kulit kering dan kulit kaki
kanan

tampak

keras

dan

menghitam
9.00

memberikan posisi miring kanan

Jam 13.30 :
S:O:
kulit kering
kulit kaki kanan
tampak

respon : klien diposisikan miring

menghitam

kanan

keras

memberikan pijatan lembut pada

10.00

A:

kulit
respon : klien mengatakan merasa
nyaman dengan posisi ini
memberikan klien posisi tidur

11.00

dan

terlentang

Masalah

teratasi

sebagian
P:
Lanjutkan
intervensi

respon : klien telah diposisikan

tidur terlentang
memberikan klien tidur posisi
13.00

miring kiri
respon : klien telah diposisikan
tidur miring kiri

27/7/5
7.15

mengkaji

terhadap

infeksi.

tanda-tanda Jam 13.30

S:

Respon : tidak ada tanda tanda

infeksi
8.00

Respon : pengunjung dibatasi

perawatan infus dengan
steril

Tampak lemah
Bedrest

membatasi pengunjung
melakukan perawatan kateter dan

8.15

O:

prinsip

diatas

tempat tidur
Terpasang

infus

di tangan kiri
Terpasang

DC

respon

telah

dilakukan

ukuran 18F

perawatan kateter dan perawatan A :

infus dengan prinsip steril
mendorong

dan

Masalah

teratasi

pertahankan sebagian

masukan kalori dan protein dalam P :

8.30

diet

dengan

cara

memberikan Lanjutkan intervensi

support pada klien untuk selalu

menghabiskan

makanan

yang

dihidangkan sesuai dengan diitnya

respon : klien menerima anjuran
perawat.
mengkaji

terhadap

anoreksia,

kelemahan.
Respon : klien tidak anoreksia,
9.00

lemah
Memberikan cefotaxim 2 gr per IV
Respon

cefotaxim

telah

diberikan melalui selang infus

10.00
1

28/7/5
7.30

7.35

7.40

8.00

8.15

Melakukan injeksi actrapid 6U SC Jam 13.30

S:
di lengan kanan
klien mengatakan
Respon : obat telah disuntikkan
sudah tidak mual
Melakukan auskultasi bising usus
O:
Respon :bising usus 35 x/m
klien
Mengkaji konjungtiva, sclera,
menghabiskan
mukosa bibir
porsi
saja
Respon : konjungtiva anemis,
makanan
yang
sclera tidak ikterik
dihidangkan
Menyuapi klien
konjungtiva
Respon : klien menghabiskan 1/2
anemi
porsi
sclera
tidak
Memberikan alopurinol 100 mg
ikterik
Respon : klien dapat meminum
bibir sudah tidak
obat tersebut

 Memantau

adanya

tanda-tanda

yaitu

perubahan

hipoglikemi
8.30

mengelupas

dan

tidak kering lagi

tingkat kesadaran, kulit lembab / A :

dingin, denyut nadi cepat, lapar, masalah
peka

rangsang,

cemas,

teratasi

sakit sebagian
P:

kepala, pusing

Respon : tidak ada tanda-tanda Lanjutkan intervensi

hipoglikemi
Mengobservasi adanya anoreksia,
mual, muntah, nyeri abdoman,
9.00

perut kembung
Respon : tidak ada anoreksia,
mual, muntah, nyeri abdomen,
perut kembung
Mengganti cairan IV NaCl 0,9 %
dengan cairan yang sama

10.00

Respon : cairan IV telah diganti

Melakukan injeksi actrapid 4U SC

11.30

di lengan kanan
Respon : obat telah disuntikkan
Menyuapi klien
Respon

klien

hanya

menghabiskan 1/4 porsi saja

12.00

Memberikan makanan dalam porsi

sedikit tapi sering
Respon : klien mau makan
sedikit tapi sering

28/7/5
7.30

melakukan

auskultasi

bunyi Jam 13.30 :

S:
jantung dan paru
klien mengatakan
respon : BJ I II murni, tidak ada
badannya merasa
gallop, tidak ada murmur, terdapat
nyaman
wheezing

 mengamati
8.00

warna

kulit, O :

kelembapan, capillary refill, edema TD : 150 / 100

respon : tidak ada sianosis, tidak
ada edema, capillary refill < 3dtk
memberikan

9.00

9.15

tenang

lingkungan

dan

nyaman

dengan Suhu : 36 oC

membatasi jumlah pengunjung dan Tidak ada sianosis

lamanya tinggal
ada edema
respon : klien tidak ada yang
Capillary refill <
mengunjungi
namun
klien
3 dtk
bersebelahan dengan pasien lain
BJ I - II murni
dalam 1 ruangan, jadi perawat
Tidak ada gallop
membatasi jumlah pengunjung
Tidak
ada
pasien sebelah dan lamanya tinggal
murmur
melakukan tindakan tindakan
A:
yang nyaman seperti pijatan
Masalah
teratasi
punggung dan leher
sebagian
respon : klien merasa nyaman
P:
setelah diberikan pijatan punggung
lanjutkan intervensi
dari perawat
respon : klien merasa nyaman
setelah

diberikan

posisi

semi

fowler
menganjurkan
panduan

10.00

tehnik

relaksasi,

imajinasi,

aktifitas

pengalihan
respon : klien mampu melakukan
tehnik relaksasi dengan tarik nafas
panjang

dan

mengeluarkannya

pelan pelan melalui mulut

memberikan obat dilitazem 60 mg,
ASA 1 tablet, allopurinol 100 mg
respon : obat telah diminum klien
10.05

N : 88 x/m

yang RR : 24 x/m

memberikan posisi semi fowler

9.30

mmHg

memberikan lasix 1 ampul

respon : lasix 1 ampul diberikan

melalui selang infus
mengganti cairan IV NaCl 0,9%
dengan cairan yang sama
10.10

respon : cairan infus telah diganti

dengan cairan yang sama sesuai
advis

10.15

28/7/5
7.30

mengobservasi

distensi Jam 13.30 :

S:
abdomen, asites, edema
O:
respon : edema tidak ada, tidak edema tidak ada
ada

asites

adanya

maupun

distensi tidak ada asites

abdomen
8.00

tidak ada distensi

memberikan posisi semi fowler

abdomen

Respon : klien telah diposisikan TD : 150 / 110

9.00

9.15

semi fowler

mmHg

Membuang urin

N : 88 x/m

Respon : urin telah dibuang dari RR : 24 x/m

urin bag sebanyak 100 cc
Suhu : 36 oC
mempertahankan
kepatenen
A:
kateter
Masalah
teratasi
Respon : kateter paten

10.00

sebagian

memberikan obat sesuai advis : P :

lasix 2 ampul
Lanjutkan intervensi
respon : lasix dimasukkan melalui
selang infus

28/7/5
8.00

mengorientasikan

klien

pada Jam 13.30

S:
benda benda yang ada di klien mengatakan
dekatnya
pandangan
Respon : klien telah diorientasikan

benda

benda

ada

matanya

masih

didekatnya :yaitu aqua, minyak

kabur

kayu putih, tissue, radio

mata kanan

memberikan
9.00

yang

pengaman

pada O :
klien aman tidur

kedua sisi tempat tidur

respon

terutama

pengaman

telah

diatas

tempat

dipasang pada kedua sisi tempat

tidur,

tidak

tidur

terjatuh

menjauhkan benda benda yang A :

9.05

masalah teratasi

berbahaya didekat klien :pisau,

gunting, gelas dan piring kaca

sebagian

respon : setelah makan, piring, P :

Lanjutkan intervensi

gelas diletakkan di dapur

memberikan tetes mata sesuai
advis : adretor 1 tetes
respon : tetes telah diberikan
9.10

28/7/5
8.00

8.10

mengkaji tingkat kelelahan, tidur, Jam 13.30

S:
istirahat
klien mengatakan
respon : klien mengatakan
badan sudah tidak
badannya lemes, semalam dapat
lemes lagi
tidur dengan nyaman
O:
mengkaji kemampuan toleransi
ADL dibantu
aktifitas klien

oleh perawat

respon : klien tampak lemah, ADL

8.15
8.20

dibantu perawat

dari AKS = G

mengganti alat tenun klien

respon : alat tenun telah diganti

:

klien

BAB

tempat tidur

hanya

yang disediakan sesuai diitnya

klien

tampak

berbaring

menghabiskan 1/2 porsi makanan

membantu

Klien
lemah

menyuapi klien
respon

Indeks KATZ

diatas

Terdapat
hemiparese
dextra

di

8.25

tempat tidur dengan urinal

respon

klien

telah

( kelemahan
dibantu

pada kaki

perawat BAB diatas tempat tidur

dengan urinal, konsistensi feses

kanan )

lembek, warna coklat tua

ukuran 18 F

memberikan posisi miring kanan

8.30

infus NaCl 0,9

posisi miring kanan

respon : klien kooperatif saat A :

Masalah

respon : klien dimiringkan ke kiri

10.30

P:
lanjutkan intervensi

mengkaji integritas kulit

respon : kulit kering dan kulit kaki
kanan

tampak

keras

dan

menghitam
memberikan posisi miring kanan

Jam 13.30 :
S:O:
kulit kering
kulit kaki kanan
tampak

respon : klien diposisikan miring

menghitam

kanan
kulit
respon : klien mengatakan merasa
nyaman dengan pijatan ini
memberikan klien posisi tidur
10.30

terlentang
respon : klien telah diposisikan
tidur terlentang
memberikan klien tidur posisi
miring kiri

12.30

respon : klien telah diposisikan

dan

keras

memberikan pijatan lembut pada

9.00

teratasi

sebagian

memberikan posisi miring kiri

8.30

20

tangan kiri

dilakukan latihan duduk

28/7/5
7.30

untuk

tetes / menit di

diatas tempat tidur

Terpasang

respon : klien berada dalam

mengajarkan klien latihan duduk

8.45

Terpasang DC

A:
Masalah

teratasi

sebagian
P:
Lanjutkan intervensi

tidur miring kiri

28/7/5
8.00

mengkaji

terhadap

infeksi.

tanda-tanda Jam 13.30

S:

Respon : tidak ada tanda tanda

infeksi
8.05

perawatan infus dengan

prinsip

Terpasang

infus

di tangan kiri
Terpasang

steril
:

telah

dilakukan

DC

ukuran 18F

perawatan kateter dan perawatan A :

Masalah
infus dengan prinsip steril

teratasi

pertahankan sebagian
P:
masukan kalori dan protein dalam
Lanjutkan intervensi
diet dengan cara memberikan

mendorong
8.30

diatas

tempat tidur

melakukan perawatan kateter dan

respon

Tampak lemah
Bedrest

membatasi pengunjung
Respon : pengunjung dibatasi

8.10

O:

dan

support pada klien untuk selalu

menghabiskan

makanan

yang

dihidangkan sesuai dengan diitnya

respon : klien menerima anjuran
perawat.
mengkaji

terhadap

anoreksia,

kelemahan.
8.35

Respon : klien tidak anoreksia,

lemah
Memberikan cefotaxim 2 gr per IV
Respon

10.00

29/7/5
7.30

cefotaxim

telah

diberikan melalui selang infus

Melakukan injeksi actrapid 6U SC Jam 13.30

S:
di lengan kanan
klien mengatakan
Respon : obat telah disuntikkan
sudah tidak mual
Melakukan auskultasi bising usus

Respon :bising usus 35 x/m

8.00

8.10

Mengkaji

konjungtiva,

O:

sclera, klien

mukosa bibir

menghabiskan

Respon : konjungtiva anemis,

porsi

sclera tidak ikterik

makanan

Menyuapi klien

saja
yang

dihidangkan

Respon : klien menghabiskan 1/2 konjungtiva

anemi

porsi
8.15

Memberikan alopurinol 100 mg

sclera
ikterik

Respon : klien dapat meminum

8.30

bibir sudah tidak

obat tersebut
Memantau

tidak

adanya

tanda-tanda

yaitu

perubahan

hipoglikemi

mengelupas

dan

tidak kering lagi

tingkat kesadaran, kulit lembab / A :

8.35

dingin, denyut nadi cepat, lapar, masalah

peka

rangsang,

cemas,

teratasi

sakit sebagian
P:

kepala, pusing

Respon : tidak ada tanda-tanda Lanjutkan intervensi

hipoglikemi
Mengobservasi adanya anoreksia,
mual, muntah, nyeri abdoman,
perut kembung
8.55

Respon : tidak ada anoreksia,

mual, muntah, nyeri abdomen,
perut kembung
Mengganti cairan IV NaCl 0,9 %
dengan cairan yang sama
Respon : cairan IV telah diganti

9.00

Melakukan injeksi actrapid 4U SC

di lengan kanan
Respon : obat telah disuntikkan

11.30

Menyuapi klien
Respon

klien

hanya

menghabiskan 1/4 porsi saja

Memberikan makanan dalam porsi

12.00

sedikit tapi sering

Respon : klien mau makan
sedikit tapi sering

12.55
2

29/7/5
7.00

8.00

9.00

melakukan

auskultasi

bunyi Jam 13.30 :

S:
jantung dan paru
klien mengatakan
respon : BJ I II murni, tidak ada
badannya merasa
gallop, tidak ada murmur, terdapat
nyaman
wheezing
O:
mengamati
warna
kulit,
TD : 150 / 100
kelembapan, capillary refill, edema
mmHg
respon : tidak ada sianosis, tidak
N : 88 x/m
ada edema, capillary refill < 3dtk
RR : 24 x/m
memberikan lingkungan yang
Suhu : 36 oC
tenang dan nyaman dengan
Tidak ada sianosis
membatasi jumlah pengunjung dan
ada edema
lamanya tinggal
Capillary refill <
respon : klien tidak ada yang
3 dtk
mengunjungi
namun
klien
bersebelahan dengan pasien lain BJ I - II murni
dalam 1 ruangan, jadi perawat Tidak ada gallop
membatasi

pengunjung Tidak

jumlah

ada

murmur

pasien sebelah dan lamanya tinggal

melakukan tindakan tindakan A :
yang
10.00

nyaman

pijatan Masalah

seperti

teratasi

sebagian

punggung dan leher

respon : klien merasa nyaman P :

setelah diberikan pijatan punggung lanjutkan intervensi
dari perawat
memberikan posisi semi fowler
respon : klien merasa nyaman
setelah
11.00

diberikan

posisi

semi

fowler
menganjurkan
panduan

tehnik

relaksasi,

imajinasi,

aktifitas

pengalihan
12.00

respon : klien mampu melakukan

tehnik relaksasi dengan tarik nafas
panjang

dan

mengeluarkannya

pelan pelan melalui mulut

memberikan obat dilitazem 60 mg,
ASA 1 tablet, allopurinol 100 mg
respon : obat telah diminum klien
12.05

memberikan lasix 1 ampul

respon : lasix 1 ampul diberikan
melalui selang infus
mengganti cairan IV NaCl 0,9%

13.00

dengan cairan yang sama

respon : cairan infus telah diganti
dengan cairan yang sama sesuai
advis

13.05

29/7/5
7.30

mengobservasi

distensi Jam 13.30 :

S:
abdomen, asites, edema
O:
respon : edema tidak ada, tidak edema tidak ada
ada

asites

adanya

maupun

distensi tidak ada asites

abdomen
7.35

memberikan posisi semi fowler

tidak ada distensi

abdomen

Respon : klien telah diposisikan TD : 150 / 110

8.00

8.05

semi fowler

mmHg

Membuang urin

N : 88 x/m

Respon : urin telah dibuang dari RR : 24 x/m

urin bag sebanyak 100 cc
Suhu : 36 oC
mempertahankan
kepatenen
A:
kateter
Masalah
teratasi

Respon : kateter paten

10.00

sebagian

memberikan obat sesuai advis : P :

Lanjutkan intervensi

lasix 2 ampul
respon : lasix dimasukkan melalui
selang infus
4

29/7/5
7.30

7.35

8.00

mengorientasikan

klien

pada Jam 13.30

S:
benda benda yang ada di klien mengatakan
dekatnya
pandangan
Respon : klien telah diorientasikan
matanya
masih
benda benda yang ada
kabur
terutama
didekatnya :yaitu aqua, minyak
mata kanan
kayu putih, tissue, radio
O:
memberikan
pengaman
pada
klien aman tidur
kedua sisi tempat tidur
diatas
tempat
respon
:
pengaman
telah
tidur,
tidak
dipasang pada kedua sisi tempat
terjatuh
tidur
A:
menjauhkan benda benda yang
masalah teratasi
berbahaya didekat klien :pisau, sebagian
gunting, gelas dan piring kaca

P:

respon : setelah makan, piring, Lanjutkan intervensi

gelas diletakkan di dapur
memberikan tetes mata sesuai
advis : adretor 1 tetes
8.15

respon : tetes telah diberikan

29/ 7/5 mengkaji tingkat kelelahan, tidur, Jam 13.30

7.30
S:
istirahat
klien mengatakan
respon : klien mengatakan
badan sudah tidak
badannya lemes, semalam dapat
lemes lagi
tidur dengan nyaman
O:

mengkaji
kemampuan
toleransi
ADL dibantu
8.00
aktifitas klien

oleh perawat

respon : klien tampak lemah, ADL

dibantu perawat

dari AKS = G

mengganti alat tenun klien

8.05
8.10

respon : alat tenun telah diganti

:

klien

klien

BAB

klien

telah

diatas

dextra
( kelemahan
pada kaki

dibantu

kanan )

perawat BAB diatas tempat tidur

dengan urinal, konsistensi feses

lembek, warna coklat tua

Terpasang DC
ukuran 18 F

memberikan posisi miring kanan

8.30

Terdapat
hemiparese

tempat tidur dengan urinal

respon

di

tempat tidur

hanya

yang disediakan sesuai diitnya

8.15

tampak

berbaring

menghabiskan 1/2 porsi makanan

membantu

Klien
lemah

menyuapi klien
respon

Indeks KATZ

Terpasang

respon : klien berada dalam

infus NaCl 0,9

posisi miring kanan

untuk

20

tetes / menit di

mengajarkan klien latihan duduk

tangan kiri

diatas tempat tidur

respon : klien kooperatif saat A :
9.00

Masalah

dilakukan latihan duduk

teratasi

sebagian

memberikan posisi miring kiri

respon : klien dimiringkan ke kiri

P:
lanjutkan intervensi

10.30
6

29/7/5
8.00

mengkaji integritas kulit

respon : kulit kering dan kulit kaki
kanan

tampak

keras

dan

menghitam
10.00

memberikan posisi miring kanan

Jam 13.30 :
S:O:
kulit kering
kulit kaki kanan
tampak

respon : klien diposisikan miring

menghitam

kanan

keras

memberikan pijatan lembut pada

10.05

kulit

dan

A:
Masalah

teratasi

respon : klien mengatakan merasa sebagian

nyaman dengan pijatan ini

P:

memberikan klien posisi tidur Lanjutkan intervensi

terlentang
10.30

respon : klien telah diposisikan

tidur terlentang
memberikan klien tidur posisi
miring kiri

12.30

respon : klien telah diposisikan

tidur miring kiri

29/7/5
7.30

mengkaji

terhadap

infeksi.

tanda-tanda Jam 13.30

S:

Respon : tidak ada tanda tanda

infeksi
8.00

perawatan infus dengan

prinsip

Terpasang
di tangan kiri

telah

dilakukan

DC

ukuran 18F

perawatan kateter dan perawatan A :

Masalah
infus dengan prinsip steril

teratasi

pertahankan sebagian
P:
masukan kalori dan protein dalam
Lanjutkan intervensi
diet dengan cara memberikan

mendorong

dan

support pada klien untuk selalu

menghabiskan

makanan

yang

dihidangkan sesuai dengan diitnya

respon : klien menerima anjuran
perawat.
mengkaji

terhadap

anoreksia,

kelemahan.
9.00

infus

Terpasang

steril

8.30

diatas

tempat tidur

melakukan perawatan kateter dan

respon

Tampak lemah
Bedrest

membatasi pengunjung
Respon : pengunjung dibatasi

8.15

O:

Respon : klien tidak anoreksia,

lemah

 Memberikan cefotaxim 2 gr per IV

10.00

Respon

cefotaxim

telah

diberikan melalui selang infus

30/7/5
7.30

7.35

7.40

8.00

8.15

8.30

Melakukan injeksi actrapid 6U SC Jam 13.30

S:
di lengan kanan
klien mengatakan
Respon : obat telah disuntikkan
sudah tidak mual
Melakukan auskultasi bising usus
O:
Respon :bising usus 35 x/m
klien
Mengkaji konjungtiva, sclera,
menghabiskan 1
mukosa bibir
porsi
makanan
Respon : konjungtiva tidak
yang dihidangkan
anemis, sclera tidak ikterik
konjungtiva tidak
Menyuapi klien
anemi
Respon : klien menghabiskan 1
sclera
tidak
porsi
ikterik
Memberikan alopurinol 100 mg
bibir sudah tidak
Respon : klien dapat meminum
mengelupas dan
obat tersebut
tidak kering lagi
Memantau adanya tanda-tanda
A:
hipoglikemi yaitu perubahan
masalah teratasi
tingkat kesadaran, kulit lembab /
P:
dingin, denyut nadi cepat, lapar,
pertahankan
peka rangsang, cemas, sakit
intervensi
kepala, pusing
Respon : tidak ada tanda-tanda
hipoglikemi
Mengobservasi adanya anoreksia,
mual, muntah, nyeri abdoman,

8.35

perut kembung
Respon : tidak ada anoreksia,
mual, muntah, nyeri abdomen,
perut kembung
Mengganti cairan IV NaCl 0,9 %

dengan cairan yang sama

9.00

Respon : cairan IV telah diganti

Melakukan injeksi actrapid 4U SC
di lengan kanan

11.30

Respon : obat telah disuntikkan

Menyuapi klien
Respon : klien menghabiskan 1
porsi

12.00

Memberikan makanan dalam porsi

sedikit tapi sering
Respon : klien mau makan

13.00

30/7/5
7.30

7.35

7.40

sedikit tapi sering

melakukan

auskultasi

bunyi Jam 13.30 :

S:
jantung dan paru
klien mengatakan
respon : BJ I II murni, tidak ada
badannya merasa
gallop, tidak ada murmur, terdapat
nyaman
wheezing
O:
mengamati
warna
kulit,
TD : 130 / 90
kelembapan, capillary refill, edema
mmHg
respon : tidak ada sianosis, tidak
N : 88 x/m
ada edema, capillary refill < 3dtk
RR : 24 x/m
memberikan lingkungan yang
Suhu : 36 oC
tenang dan nyaman dengan
Tidak ada sianosis
membatasi jumlah pengunjung dan
Tidak ada edema
lamanya tinggal
Capillary refill <
respon : klien tidak ada yang
3 dtk
mengunjungi
namun
klien
bersebelahan dengan pasien lain BJ I - II murni
dalam 1 ruangan, jadi perawat Tidak ada gallop
membatasi

jumlah

pengunjung Tidak

pasien sebelah dan lamanya tinggal

murmur

ada

 melakukan tindakan tindakan A :

yang
7.45

nyaman

pijatan Masalah teratasi

seperti

P:

punggung dan leher

respon : klien merasa nyaman pertahankan

setelah diberikan pijatan punggung intervensi
dari perawat
memberikan posisi semi fowler
respon : klien merasa nyaman
7.50

setelah

diberikan

posisi

semi

fowler
menganjurkan
panduan
7.55

tehnik

relaksasi,

imajinasi,

aktifitas

pengalihan
respon : klien mampu melakukan
tehnik relaksasi dengan tarik nafas
panjang

dan

mengeluarkannya

pelan pelan melalui mulut

memberikan obat dilitazem 60 mg,
ASA 1 tablet, allopurinol 100 mg
respon : obat telah diminum klien
8.30

memberikan lasix 1 ampul

respon : lasix 1 ampul diberikan
melalui selang infus
mengganti cairan IV NaCl 0,9%

10.00

dengan cairan yang sama

respon : cairan infus telah diganti
dengan cairan yang sama sesuai
advis

30/7/5
7.30

mengobservasi

distensi Jam 13.30 :

S:
abdomen, asites, edema
O:
respon : edema tidak ada, tidak edema tidak ada
ada

asites

adanya

maupun

distensi tidak ada asites

abdomen
7.40

memberikan posisi semi fowler

tidak ada distensi

abdomen

Respon : klien telah diposisikan TD : 130 / 90

7.45

semi fowler

mmHg

Membuang urin

N : 88 x/m

Respon : urin telah dibuang dari RR : 24 x/m

urin bag sebanyak 100 cc

7.55

8.00

mempertahankan

Suhu : 36 oC

kepatenen A :

kateter

Masalah teratasi

Respon : kateter paten

P:

memberikan obat sesuai advis : pertahankan

intervensi
lasix 2 ampul
respon : lasix dimasukkan melalui
selang infus

30/7/5
7.30

8.00

8.30

mengorientasikan

klien

pada Jam 13.30

S:
benda benda yang ada di klien mengatakan
dekatnya
pandangan
Respon : klien telah diorientasikan
matanya
masih
benda benda yang ada
kabur
terutama
didekatnya :yaitu aqua, minyak
mata kanan
kayu putih, tissue, radio
O:
memberikan
pengaman
pada
klien aman tidur
kedua sisi tempat tidur
diatas
tempat
respon
:
pengaman
telah
tidur,
tidak
dipasang pada kedua sisi tempat
terjatuh
tidur
A:
menjauhkan benda benda yang
masalah teratasi
berbahaya didekat klien :pisau, P :
gunting, gelas dan piring kaca

pertahankan
respon : setelah makan, piring, intervensi
gelas diletakkan di dapur
memberikan tetes mata sesuai
advis : adretor 1 tetes
9.00
5

30/7/5

respon : tetes telah diberikan

mengkaji tingkat kelelahan, tidur, Jam 13.30

7.30

istirahat
respon

mengatakan

badannya lemes, semalam dapat

badan sudah tidak

tidur dengan nyaman

lemes lagi

toleransi
O:
aktifitas klien

respon : klien tampak lemah, ADL

mengkaji
8.00

klien

kemampuan

dibantu perawat

mengganti alat tenun klien

8.30
8.35

S:
klien mengatakan

respon : alat tenun telah diganti

menyuapi klien
respon

klien

8.40

klien

BAB

diatas

klien

telah

respon : klien berada dalam

( kelemahan
pada kaki
kanan )

Terpasang
infus NaCl 0,9

mengajarkan klien latihan duduk

diatas tempat tidur

untuk

tangan kiri
A:

memberikan posisi miring kiri

Masalah teratasi

respon : klien dimiringkan ke kiri

10.00

P:
pertahankan
intervensi

30/7/5
8.00

mengkaji integritas kulit

respon : kulit kering dan kulit kaki
kanan

tampak

keras

dan

20

tetes / menit di

respon : klien kooperatif saat

dilakukan latihan duduk

Terpasang DC
ukuran 18 F

posisi miring kanan

9.30

Terdapat
dextra

dengan urinal, konsistensi feses

9.00

di

hemiparese

perawat BAB diatas tempat tidur

memberikan posisi miring kanan

tampak

tempat tidur

dibantu

lembek, warna coklat tua

Klien

berbaring

tempat tidur dengan urinal

respon

Indeks KATZ

lemah

menghabiskan 1 porsi makanan

membantu

oleh perawat
dari AKS = G

hanya

yang disediakan sesuai diitnya

ADL dibantu

Jam 13.30 :
S:O:

menghitam
9.00

kulit kering

memberikan posisi miring kanan

kulit kaki kanan

respon : klien diposisikan miring

tampak

kanan

menghitam

memberikan pijatan lembut pada

9.30

kulit

dan

keras
A:

respon : klien mengatakan merasa Masalah teratasi

nyaman dengan pijatan ini

P:

memberikan klien posisi tidur pertahankan

intervensi

terlentang
11.00

respon : klien telah diposisikan

tidur terlentang
memberikan klien tidur posisi
miring kiri

13.00

respon : klien telah diposisikan

tidur miring kiri

30/7/5
7.30

mengkaji

terhadap

infeksi.

tanda-tanda Jam 13.30

S:

Respon : tidak ada tanda tanda

Klien mengatakan
badannya

infeksi
8.00

baik

membatasi pengunjung
Respon : pengunjung dibatasi

8.30

melakukan perawatan kateter dan

perawatan infus dengan

prinsip

steril
respon

telah

dilakukan

perawatan kateter dan perawatan

infus dengan prinsip steril

daripada

kemarin
O:
Tampak lemah
Bedrest
Terpasang

infus

di tangan kiri

dan

support pada klien untuk selalu Masalah teratasi

menghabiskan makanan yang P :
dihidangkan sesuai dengan diitnya

diatas

tempat tidur

pertahankan Terpasang
ukuran 18F
masukan kalori dan protein dalam
diet dengan cara memberikan A :

mendorong
9.00

lebih

Pertahankan
intervensi

DC

respon : klien menerima anjuran

perawat.
mengkaji

terhadap

anoreksia,

kelemahan.
9.05

Respon : klien tidak anoreksia,

lemah
Memberikan cefotaxim 2 gr per IV
Respon

10.00

cefotaxim

diberikan melalui selang infus

telah