KASUS KELOLAAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. H

DENGAN HIPERTENSI
DI RUANG GERIATRI RSDK SEMARANG
A. PENGKAJIAN

IDENTITAS
Nama

: Tn. H

Umur

: 62 tahun

Jenis kelamin

: Laki laki

Agama

: Islam

Pendidikan

: Sarjana ekonomi

Pekerjaan

: Pensiunan bagian kepegawaian IKIP Semarang

Status perkawinan

: Duda

Alamat

: Griya Kencana Banjar Rejo, Rt 30 Rw 8 No E 11 ,

Taman Madiun, Madiun

Penanggung biaya

: ASKES golongan III

No CM

: 5124403

Kelas

: II

Masuk RSDK

: 21 Juli 2005 jam 9. 28

Masuk Geriatri

: 21 Juli 2005 jam 11. 00

Tanggal pengkajian

: 25 Juli 2005 jam 7.30

Diagnosa Medis

: Hipertensi stage II
DM tipe II Obese
Nefropati diabetikum
Hemiparese dextra e.c SNH
Anemia normokrom normositer
Hiperuremia
Dislipidemia
Piuri
Hematuri
Fatty liver
Hiponatremia
hipoalbuminemia

Keluarga terdekat yang dapat segera dihubungi : Ny. M

Hubungan dengan klien

: anak

Alamat

:Jl. Kelapa Kopyor V No 10, Bukit kencana Jaya,

Tembalang, Semarang

RIWAYAT MEDIS EVALUASI FISIK

1. RIWAYAT MEDIS
a. Keluhan utama pasien
Klien mengeluh pandangan matanya kabur
b. Riwayat penyakit sekarang
I minggu sebelum masuk rumah sakit, klien tiba tiba tidak sadar,
tidak ada demam, tidak ada kejang, tidak ada muntah, lalu dibawa oleh
keluarga ke RS. Santa Clara Madiun. Di RS tersebut diberikan infus
D40% lalu dirujuk ke RSDK.
c. Riwayat pembedahan / operasi
Klien belum pernah dioperasi
d. Riwayat opname di rumah sakit
Klien pernah opname di RS.Santa Clara Madiun bulan Desember tahun
2004 karena hipertensi selama 1 minggu.
e. Riwayat kesehatan lain
Riwayat DM sejak 25 tahun yang lalu dan rajin kontrol di RS. Santa
Clara Madiun.
Riwayat Hipertensi sejak Desember 2005 dan rajin kontrol di RS. Santa
Clara Madiun.
f. Riwayat alergi
Klien tidak mempunyai riwayat alergi
g. Riwayat sosial ekonomi
h. Kebiasaan
Pasien merokok 3-4 batang / hari, tidak minum alkohol, jarang
olahraga, tidak suka minum kopi, makan 3x / hari, teratur dan suka
makan makanan yang berlemak seperti opor, soto bersantan dan lain lain
i. Obat obatan saat ini
Dengan resep dokter
-

Ceftriaxon 1 x 1 gr IV

Lasix 1 x 2 gr IV

ASA I x 1 tablet PO

Alpurinol 3 x 100 gr PO

Diltiazem 3 x 60 mg PO

Trombopob gel

NaCl 0,9% untuk 2o tetes / menit

Tetes mata optixitrol, adretor 2 x 1 tetes

Actrapid 4U 4U 4U SC

Tanpa resep dokter

Tidak ada
j. Ringkasan gejala
Penilaian kelayan atas kesehatannya sendiri : cukup
Ringkasan gejala khas
Lemah,

gangguan

penglihatan,

batuk,

lemah

pada

kedua

ekstermitas bawah, terutama yang kanan, nilai kekuatan otot 4

( kekuatan kurang dibandingkan sisi yang lain )
k. Penapisan depresi
Skor : 1/15 ( tidak ada depresi )
l. Status fungsional
ADL dasar dan instrumental
Mandi, ambulasi, berpakaian, berdandan, BAB, BAK, makan,
sediaan makan, atur obat obatan tergantung orang lain
sepenuhnya.
Klien jika ingin BAB memberitahu perawat dan perawat
membantu klien BAB dengan pispot di atas tempat tidur
Klien BAK dengan bantuan Dower kateter ukuran 18 F, balance
cairan + 400ml
Keterbatasan fungsional
I minggu sebelum masuk RS, klien tidak dapat melakukan aktifitas
ringan di rumah seperti jalan ke kamar mandi, ADL. Tapi
sebelumnya klien mampu melakukan aktifitas aktifitas seperti
tersebut di atas.
2. PEMERIKSAAN FISIK
a. Kesadaran : kompos mentis
b. Tanda vital
Tanggal 25 Juli 2005 jam 7.30
TD

: 160/100 mmHg

 Nadi

: 80 x/m

RR

: 20 x / m

Suhu

: 36,5oC

BB

: 75 kg

TB

: 165 cm

c. Kulit
Kulit kering, turgor buruk, terdapat hematom / kebiruan bekas infus
pada tangan kanan, kulit kaki kiri mengeras dan hitam, tidak terdapat
dekubitus
d. Pendengaran
Mampu mendengar suara dengan intonasi normal, tidak menggunakan
alat bantu
e. Penglihatan
Pandangan mata kabur terutama mata kanan, konjungtiva anemis,
sclera tidak ikterik.
f. Mulut
Bibir mengelupas, kering, gigi tanggal semua, tidak memakai gigi palsu
g. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada peningkatan JVP ( JVP
= R 2 cmH20 )
h. Dada
Tidak terdapat kelainan fisik, tidak terdapat masa
i. Paru paru
Inspeksi

: bentuk dada simetris, ekspansi dada maksimal, tidak

tampak penggunaan otot otot bantu pernafasan

Palpasi

: stem fremitus paru kiri sama dengan paru kanan

Perkusi

: sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi : suara dasar vesikuler

j. Kardiovaskuler
Inspeksi

: iktus cordis tidak tampak

Palpasi

: iktus cordis teraba pada SIC V 2 mid LMCS

Perkusi

: konfigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi : BJ I II murni, tidak ada gallop, tidak ada murni

k. Abdomen
Inspeksi

: cembung

Auskultasi : bising usus 30 x / menit

Palpasi

: tidak ada pembesaran hepar maupun lien

Perkusi

: timpani

l. Rectum / anus
Tidak ada hemoroid, bersih
m. Genital
Bersih, tidak ada pembesaran prostat, terpasang DC ukuran 18F
n. Musculoskeletal
Adanya keterbatasan gerak pada ekstremitas atas karena adanya
hemiparese sinistra, tidak ada nyeri, tidak ada benjolan
o. Neurologik / psikologik
Status mentalis
Orientasi terhadap orang, tempat, waktu dan situasi baik, tidak
ada penurunan daya ingat baik lampau, sekarang maupun saat
ini.
Perasaan hati / afeksi
Baik, tidak ada depresi, tidak ada kecemasan
Umum
Terdapat hemiparesis sinistra
p. Ekstremitas
Atas
Terdapat hematom pada tangan kiri akibat bekas penusukan
infus, lemah terutama tangan kiri.
Bawah
Tidak ada edema, kulit kaki kiri hitam dan keras
q. Punggung
Tidak ada luka dekubitus

DATA LABORATORIK
Laboratorium darah tanggal 21 juli 2005 jam 10.27
Pemeriksaan
Hb
Ht
Eritrosit
MCH

Hasil
8,40
25,1
2,76
30,5

Satuan
Gr%
%
Juta/ mmk
Pg

Nilai normal
12 - 15
40 54
4,5 6,5
27 32

MCV
MCHC
Lekosit
Trombosit
Glukosa sewaktu
Urea
Creatinin
Na
K
Cl
Ca
Asam urat
Kolestrol
Trigliserid
HDL kolestrol
LDL Kolestrol
Protein total
Albumin
Globulin
SGOT
SGPT
Alkali fosfatase
Gamma GT

91
33,5
15
337
245
188
9,98
122
4,9
103
2,15
11
268
201
31
166
4,4
2,3
2,1
20
44
58
68

Fl
G / dl
Ribu / mmk
Ribu / mmk
Mg / dl
Mg / dl
Mg / dl
Mmol/ L
Mmol / L
Mmol / L
Mmol / L
Mg / dl
Mg / dl
Mg / dl
Mg / dl
Mg / dl
Gr / dl
Gr / dl
Gr / dl
U /l
U/l
U/l
U /l

76 96
29 36
4 11
150 - 400
80 - 110
15 - 39
0,6 1,3
136 -145
3,5 5,1
98 - 107
2,12 2,52
2,6 7,2
50 200
30 150
35 - 60
62 - 130
6,4 8,2
3,4 - 5
2,3 3,5
15 37
30 65
50 136
5 - 85

Laboratorium darah tanggal 21 juli 2005 jam 10.27

Hitung jenis dan darah tepi
-

Eosinofil

: 4% (normal : 1 3 )

Basofil

: 0% (normal : 0 2 )

Batang

: 1% ( normal :2 5 )

Segmen

: 85% ( normal : 47 80 )

Limfosit

: 8% ( normal : 20 45)

Monosit

: 2% ( normal : 2 10 )

Eri

: anisositosis poikilositosis hipokromasi ringan

Trombosit

: jumlah dan bentuk normal

Lekosit

: jumlah tampak normal

Retikulosit

: 80% ( normal : 0,5 1,5 )

Gula puasa

: 211 mg / dl

Pengelolaan DM : 80 109 : baik

110 125 : sedang
> 126

: buruk

GDP terganggu bila 110 <= GDP < 126, GTT 2j < 140
Gula pp 2j

: 223 mg / dl

Pengelolaan DM : 80 140 : baik

145 179 : sedang
>= 180

: buruk

Urin rutin
Warna

: kuning, sangat keruh

BJ

: 1,015

PH

:7

Protein

: 500 mg / dl ( normal : negatif )

Reduksi

: negatif ( normal : negatif )

Urobilinogen : negatif ( normal : negatif )

Bilirubin

: negatif ( normal : negatif )

Aseton

: negatif ( normal : negatif )

Nitrit

: negatif ( normal : negatif )

Sedimen

Epitel

: 2/3 LPK

Lekosit

: >100 LPB

Eritrosit

: >100 LPB

Ca oxalat

: negatif

Triple fosfat

: negatif

Amorf

: negatif

Sil hyaline

: negatif

Sil granula kasar : +/1-2 LPK

Sil granula halus : negatif

Sil epitel

: negatif

Sil eritrosit

: negatif

Sil lekosit

: negatif

Bakteri

: ++

Lain lain

: benang mucus +

HASIL PEMERIKSAAN TAMBAHAN LAIN

Foto thorax tanggal 23 Juli 2005
Hasil : Kardiomegali
Edem paru
Ct Scan tanggal 23 Juli 2005
Hasil : Atrofi aging

Infark pada kapsula interna CNS posterior kiri

EKG tanggal 23 Juli 2005
Hasil : NSR

LAPORAN LANJUTAN
Pemberian gizi : diet 1700 kkal dan 30 gr protein
Rehabilitasi

: fisioterapi tiap hari

PSIKOSOSIAL
Tidak ada kecemasan, tidak ada depresi, tidak ada insomnia, tidak ada
masalah dalam pengambilan keputusan,
Status fungsional :

Indeks KATZ dari AKS

:G

Fungsi depresi

:1

Skor mini mental

: 0 / 10

Skor Norton

: 15 / 20

Status gizi

: obese

Skor Goldman

:-

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Kelayan adalah seorang duda, pensiunan bagian kepegawaian IKIP
Semarang dengan penghasilan Rp 1.000.000/bulan, tinggal di rumah
dengan anak bungsunya yang belum menikah, yang bekerja sebagai
pegawai swasta di madiun dengan gaji Rp 1.300.000/bulan.Ia mempunyai
4 orang cucu. Rumah ukuran 9x6 m, dinding tembok, lantai keramik, rata
dan tidak licin dengan 3 kamar tidur, 1 kamar mandi, WC jongkok. Jarak
kamar mandi dengan kamar 3 meter. Lingkungan sekitar datar, air PDAM ,
listrik 900 watt. Biaya RS kelayan dengan menggunakan Askes.
Anak I adalah laki laki, menikah, wiraswasta, mempunyai 2 orang
anak,istri ibu rumah tangga, penghasilan Rp1.500.000/bulan di semarang.
Anak II wanita, menikah, mempunyai 2 orang anak di ungaran suami PNS
penghasilan Rp 2.000.000 Juta/bulan
Anak III wanita, wiraswasta, suami karyawan swasta, penghasilan rata-rata Rp
1.500.000 juta/bln, dengan 1 di semarang.

Anak IV laki-laki, karyawan perusahaan swasta di Madiun, belum menikah,

penghasilan rata-rata Rp 1 juta/bln