STATUS PRESENTASI KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nana

: Syainur Gusti

Umur

: 51 tahun

Jenis Kelamin : Laki laki

Alamat

: Komplek sd 37 Pegambiran

Suku Bangsa : Minang

ANAMNESIS
Keluhan Utama

: hidung keluar darah sejak lebih kurang satu jam sebelum masuk rumah
sakit

Riwayat Penyakit Sekarang :

-

Hidung keluar darah sejal lebih kurang satu jam sebelum masuk rumah sakit.

Jumlah darah lebih kurang satu helai kain kecil

Sebelumnya pasien sedang mandi dan tiba tiba keluar darah dari hidung kanan dengan
sendirinya

Riwayat mengorek hidung sebelumnya tidak ada

Riwayat bersin bersin kuat tidak ada

Riwayat hdung berdarah sebelumnya tidak ada

Batuk tidak ada, pilek tidak ada, demam tidak ada

Riwayat menderita penyakit darah tidak ada

Riwayat pemakaian aspirin dalam jangka waktu lama tidak ada

Riwayat hipertensi ada ( > 18 mmhg)

Riwayat telinga berdenging tidak ada

Riwayat Penyakit Dahulu

: belum pernah menderita sakit seperti ini sebelumnya

Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi dan Kebiasaan :

pasien seorang perokok
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum

: Sakit Sedang

Kesadaran

: ComposMentis

Tekanan Darah

: 180/1000 mmHg

Frekuensi Nadi

: 82x/menit

Suhu Tubuh

: 37oC

Pemeriksaan Generalis
Kepala
Mata : Konjungtiva : Tidak Anemis
Sklera
Toraks : Jantung
Paru

: Tidak Ikterik
: Dalam Batas Normal
: Dalam Batas Normal

Abdomen

: Dalam Batas Normal

Ekstremitas

: Akral Hangat, Perfusi Baik

STATUS LOKALIS THT

TELINGA
Pemeriksaan
Daun Telinga

Kelainan
Kelainan

Dekstra
Tidak Ada

Sinistra
Tidak ada

Kongenital
Trauma
Radang
Kelainan

Tidak Ada
Tidak ada
Tidak Ada

Tidak ada
Tidak ada
Tidak Ada

Metabolik
Nyeri Tarik

Tidak Ada

Ada

Nyeri Tekan Tragus

Liang dan Dinding Cukup Lapang
Sempit
Telinga
Hiperemis
Edema
Massa
Sekret/Serumen
Bau
Warna
Jumlah
Jenis
Membran Timpani
Utuh
Warna
Refleks Cahaya
Bulging
Retraksi
Atrofi
Perforasi
Jumlah Perforasi
Jenis
Kwdaran
Pinggir
Gambar Membran
Timpani
Mastoid

Tes Garpu Tala

Tidak Ada
Cukup Lapang
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak Ada

Putih Mutiara
Positif
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak ada

Ada
Sempit
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Positif
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Tanda Radang
Fistel
Sikatrik
Nyeri tekan
Nyeri Ketok
Rinne
Schwabach

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Positif
Positif
Sama
dengan Sama
dengan

Weber
Kesimpulan

pemeriksa
Tidak ada
Normal

pemeriksa
Tidak ada

Hidung
Pemeriksaan
Hidung Luar

Kelainan
Deformitas
Kelainan Kongenital
Trauma
Radang
Massa

Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada

Sinus Paranasal
Pemeriksaan
Nyeri tekan

Dekstra
Tidak ada

Sinistra
Tidak ada

Rinoskopi Anterior
Vestibulum
Cavum nasi
Secret

Konka inferior

Konka media

Septum

Massa

Vibrise
Radang
Cukup lapang
Sempit
Lapang
Lokasi
Jenis
Jumlah
Bau
Ukuran
Warna
Permukaan
Edema
Ukuran
Warna
Permukaan
Edema
Cukup
lurus/
deviasi
Permukaan
Warna
Spina
Krista
Abses
Perforasi
Lokasi
Bentuk
Ukuran
Permukaan
Warna
Konsistensi
Mudah Digoyang
Pengaruh
Vasokonstriktor

Gambar Rinoskopi
Anterior

Tidak Ada
Cukup Lapang

Tidak Ada
Cukup Lapang

Tidak Ada

Tidak Ada

Eutrofi
Merah Muda
Licin
Tidak Ada
Eutrofi
Merah muda
Licin
Tidak Ada
Cukup lurus

Eutrofi
Merah Muda
Licin
Tidak Ada
Eutrofi
Merah muda
Licin
Tidak Ada
Cukup lurus

Merah muda
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada

Merah muda
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada

Rinoskopi Posterior
Rinoskopi Posterior
Pemeriksaan
Koana

Mukosa

Konkha superior
Adenoid
Muara tuba eustachius
Massa
Post Nasal Drip

Kelainan
Cukup lapang (N)
Sempit
Lapang
Warna
Edema
Jaringan granulasi
Ukuran
Warna
Permukaan
Edema
Ada/tidak
Tertutup secret
Edema mukosa
Lokasi
Ukuran
Bentuk
Permukaan
Ada/tidak
Jenis

Dekstra
Cukup lapang
-

Sinistra
Cukup lapang
-

Merah muda
Eutrofi
Merah muda
Licin
Tidak ada
Tidak dapat dinilai
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
-

Merah muda
Eutrofi
Merah muda
Licin
Tidak ada
Tidak dapat dinilai
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
-

Gambar

Orofaring dan Mulut

Pemeriksaan
Trismus
Uvula

Kelainan

Edema
Bifida
Palatum
mole Simetri/tidak
Warna
+Arkus Faring
Bercak/eksudat
Dinding faring
Warna
Permukaan
Tonsil
Ukuran
Warna
Permukaan

Dekstra
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Simetris
Merah Muda
Tidak Ada
Merah Muda
Tidak bergranul
T1
Merah muda
Licin

Sinistra
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Simetris
Merah muda
Tidak Ada
Merah Muda
Tidak bergranul
T1
Merah muda
Licin

Peritonsil
Tumor

Gigi
Lidah

Muara kripti
Detritus
Eksudat
Warna
Edema
Abses
Lokasi
Bentuk
Ukuran
Permukaan
Konsistensi
Karier/Radiks
Kesan
Warna
Bentuk
Deviasi
Massa

Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Merah muda
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada

Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Merah muda
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada

Merah muda

Merah muda

Tidak Ada
Tidak Ada

Tidak Ada
Tidak Ada

Gambar orofaring

Laringoskopi Indirek
Pemeriksaan
Epiglottis

Aritenoid

Ventrikular Band

Plika Vokalis

Subglotis/trakhea
Sinus piriformis
Valekule

Kelainan
Bentuk
Warna
Edema
Pinggir rata/tidak
Massa
Warna
Edema
Massa
Gerakan
Warna
Edema
Massa
Warna
Gerakan
Pinggir medial
massa
Massa
Sekret ada/tidak
Massa
Sekret
Massa
Sekret (jenisnya)

Dekstra
Kubah
Merah muda
rata
Merah muda
Simetris
Sulit dinilai
Sulit dinilai

Sinistra
Kubah
Merah muda
Rata
Merah muda
Simetris
Sulit dinilai
Sulit dinilai

Gambar

Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening Leher

Pada inspeksi tidak terlihat pembesaran kelenjar getah bening leher.

Pada palpasi tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening leher.

Diagnosis Utama

: epistaksis dengan hipertensi grade II

Diagnosis Banding

:-

Pemeriksaan Anjuran : nasoendoskopi

Terapi

: ciprofloksasin 2x500 mg

Prognosis
-

Quo ad Vitam

: bonam

Quo ad Sanam

: bonam

Qua ad Fungsionam : bonam