BAB 3

LAPORAN KASUS

1.1.

Anamnesis
Identitas Pasien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Agama
Alamat
Tanggal Masuk

Keluhan utama
Telaah

: DP
: 15 tahun
: Laki-laki
: Pelajar
: Islam
: Dusun II Sengonsari Kec AEK KU
: 25 Juli 2015

: Nyeri pada seluruh lapangan perut

: Hal ini dialami pasien sejak 2 minggu yang lalu.

Awalnya pasien mengeluh nyeri perut sebelah kanan bawah lalu lamakelamaan nyeri menjalar pada seluruh lapangan perut. Riwayat mual (+),
muntah (+), isi apa yang dimakan. Riwayat demam dijumpai sejak 2
minggu yang lalu, namun pada saat ini os tidak demam. BAB mencret (+),

BAK dalam batas normal.

RPT : RPO : Status Presen:
Sensorium
: Compos Mentis
TD
: 100/80 mmHg
HR
: 96x/menit
RR
: 22 x/menit
Temperatur
: 36,8oC
Keadaan Umum
: Sedang
Keadaan Gizi
: Baik
Status Generalisata
Kepala
: Mata: konjungtiva palpebra inferior pucat (+/+),
ikterik (-/-), RC (+/+), pupil isokor, diameter: 3mm/3mm.
T/H/M

: Dalam batas normal

Leher

: Tidak ada kelainan

Thoraks

: Inspeksi

: Simetris fusiformis, ketinggalan nafas (-)

Palpasi

: Stem fremitus kiri=kanan, kesan normal

Perkusi

: Sonor di kedua lapangan paru

Auskultasi : SP: vesikuler di kedua lap. paru ; ST: Abdomen

: Inspeksi

: Simetris, distensi (+)

Palpasi

: Soepel, distensi (+), nyeri tekan (+), defens

muscular (+)

Perkusi

: Hipertimpani

Auskultasi : Peristaltik (-)

Ekstremitas

: Superior

: Tidak ada kelainan

Inferior

: Tidak ada kelainan

HASIL LABORATORIUM ( 25/07/2015)

Parameter
Haemoglobin (Hb)
Eritrosit
Leukosit
Hematokrit
Trombosit
MCV
MCH

Unit
g%
106/mm3
103/mm3
%
103/mm3
Fl
Pg

Hasil
10,6
4,23
34,37
29,40
563
69,50
25,10

Nilai
13,2-17,3
4,20-4,87
4,5-11,0
43-49
150-450
85-95
28-32

MCHC
RDW
Hitung jenis
Neutrofil
Limfosit
Monosit
Eosinofil
Basofil
Neutrofil Absolut
Limfosit Absolut
Monosit Absolut
Eosinofil Absolut
Basofil Absolut
Metabolisme Karbohidrat
Gula Darah(Sewaktu)
Hati
Albumin
Ginjal
Ureum
Kreatinin
Elektrolit
Natrium (Na)
Kalium (K)
Klorida (Cl)
Faal Hemostasis
Protrombin
INR
APTT
Trombin

g%
%

36,10
13,80

33-35
11,6-14,8

%
%
%
%
%
103/L
103/L
103/L
103/L
103/L

85,80
6,00
8,10
0,00
0,100
29,48
2,06
2,79
0,00
0,04

37-80
20-40
2-8
1-6
0-1
2,7-6,5
1,5-3,7
0,2-0,4
0,00-0,10
0-0,1

mg/dL

114,70

<200

g/dL

3,0

3,8-5,4

mg/dl
mg/dl

131,60
5,24

<50
0,70-1,2

mEq/L
mEq/L
mEq/L

146
5,0
110

135-155
3,6-5,5
96-106

Detik

15,5
1,13
34,5
13,5

detik
detik

KESAN :
Anemia hipokrom mikrositer + Leukositosis + Trombositosis
HASIL PEMERIKSAAN FOTO THORAX (30/07/2015)

KESIMPULAN :
Dalam batas normal

 Diagnosis
Tindakan

: Diffuse Peritonitis d/t Appendix Perforasi

:
- IVFD Ringer Laktat 20gtt/i
- Inj. Ceftriaxone1g/12 jam
- Inj. Ketorolac 30mg/8 jam
- Inj. Ranitidine 40mg/12 jam

: Thorax PA
Abdomen Supine
Abdomen Erect
Eksplorasi Laparotomi

Rencana

FOLLOW UP
26/7/2015 S : Nyeri luka operasi
O : Sens: Compos mentis, TD: 120/80 mmHg, HR:80 x/menit,
RR: 20 x/menit, Temp: 37,3 C
Kepala: Konj. Palp. Inf. pucat (+/+), sklera ikterik (-/-)
T/H/M: Dalam batas normal
Leher: Dalam batas normal, Pembesaran KGB (-)
Thoraks: Dalam batas normal
Abdomen: Luka operasi tertutup verban, peristaltik (-)
Ekstremitas: Tidak ada kelainan
A : Post eksplorasi laparotomi a/i diffuse peritonitis d/t appendicitis
perforasi
P : Diet TPD
IVFD Ringer Laktat 20 gtt/i
Inj Ceftriaxone 1g/12 jam
IVFD Metronidazole 500mg/8 jam
Inj Ketorolak 30mg/8 jam
Inj. Ranitidine50mg/12 jam
Albumin 1 fls/hari
R/ Check lab post operasi

27/7/2015 S : Nyeri luka operasi

O : Sens: Compos mentis, TD: 120/80 mmHg, HR:80 x/menit,
RR: 20 x/menit, Temp: 37,3 C
Kepala: Konj. Palp. Inf. pucat (+/+), sklera ikterik (-/-)
T/H/M: Dalam batas normal
Leher: Dalam batas normal, Pembesaran KGB (-)
Thoraks: Dalam batas normal
Abdomen: Luka operasi tertutup verban, peristaltik (-)
Ekstremitas: Tidak ada kelainan
A : Post eksplorasi laparotomi a/i diffuse peritonitis d/t appendicitis
perforasi
P : Diet TPD
IVFD Ringer Laktat 20 gtt/i
Inj Ceftriaxone 1g/12 jam
IVFD Metronidazole 500mg/8 jam
Inj Ketorolak 30mg/8 jam
Inj. Ranitidine50mg/12 jam
Albumin 1 fls/hari
R/ Check lab post operasi
HASIL LABORATORIUM (27/07/2015)
Parameter
Unit
Haemoglobin (Hb)
g%
Eritrosit
106/mm3
Leukosit
103/mm3
Hematokrit
%
3
Trombosit
10 /mm3
MCV
Fl
MCH
Pg
MCHC
g%
RDW
%
Hitung jenis
Neutrofil
%
Limfosit
%
Monosit
%

Hasil
10,2
4,06
23,96
30,50
450
75,10
25,10
33,40
14,50

Nilai
13,2-17,3
4,20-4,87
4,5-11,0
43-49
150-450
85-95
28-32
33-35
11,6-14,8

66,00
13,00
8,00

37-80
20-40
2-8

Eosinofil
Basofil
Metabolisme Karbohidrat
Gula Darah(Sewaktu)
Hati
Albumin
Elektrolit
Natrium (Na)
Kalium (K)
Klorida (Cl)

%
%

3,00
0,000

1-6
0-1

mg/dL

127,00

<200

g/dL

2,3

3,8-5,4

mEq/L
mEq/L
mEq/L

135
4,2
106

135-155
3,6-5,5
96-106