Billy Khuana (406147041)

Identitas Pasien
Nama

: An. E. Y.

Usia

: 7 bulan

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Tumpang Krasak 03/02 Jati

Suku

: Jawa

Agama

: Islam

Masuk RS

: 15 Agustus 2015

Dirawat ruang

: Bougenville 2

Kelas

:3

Status

: BPJS

Keluar tanggal

No. Rekam medis

: 692 036

A. ANAMESIS
Dilakukan alloanamnesis kepada ibu pasien pada tanggal 20 Agustus 2015.
Keluhan Utama
Sesak nafas
Keluhan tambahan
Demam, batuk, pilek.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 1 minggu yang lalu.
Sesak tidak menentu waktunya, meningkat terutama pada malam hari. Semakin
hari sesak pasien semakin memberat sehingga mengganggu tidur malam pasien.
Batuk (+), pilek (+) sejak 2 minggu, dahak (+) berwarna putih, darah (-). Demam
sejak 2 mingu yang lalu, mengingkat terutama pada sore malam hari. Riwayat
keringat malam (-), saat ini pasien mendapat ASI dan makanan pendamping ASI
Bagian Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 22 Juni - 29 Agustus 2015
1

Billy Khuana (406147041)

(bubur bayi), menurut ibu nafsu makan pasien menurun dibanding biasanya. Mual
dan muntah (-). BAK tidak ada keluhan, BAB sering tidak lancar 2-3 x/hari.
Diketahui Ayah pasien adalah perokok aktif 2- 3 batang per hari.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah mengalami penyakit serupa sebelumnya.
Asma (-)
Bronkiolotis (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Kakak pasien (2thn) juga pernah dirawat 2 minggu yang lalu di RSUD Kudus
dengan keluhan yang sama (sesak) dan dirawat selama 3 hari
Riwayat ANC dan Persalinan
Hamil aterm (40 mingu) lahir secara sc a/i riwayat SC 2 tahun yang lalu di
RSUD Kudus
Langsung menangis
Berat badan lahir 3300 gram
Panjang badan saat lahir 47 cm
Lingkar kepala saat lahir ibu tidak ingat
Lingkar dada saat lahir ibu tidak ingat
Tidak ada kelainan bawaan
Riwayat Pemeliharaan Prenatal
Ibu pasien memeriksakan kehamilannya tiap bulan ke bidan
Tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan
Penyakit Selama Kehamilan
Ibu tidak pernah sakit selama masa kehamilan
Obat Obatan Yang Diminum
Ibu mendapatkan vitamin dan zat besi setiap kali melakukan pemeriksaan
kehamilan
Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak
- Pertumbuhan
Berat badan lahir 3300 gram, panjang badan lahir 47 cm
Berat badan sekarang 7,3 kg, panjang badan 65 cm
Usia saat ini 7 bulan
- Perkembangan
Pasien sudah dapat duduk tanpa pegangan, sudah dapat tengkurap dan
terlentang sendiri.
Bagian Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 22 Juni - 29 Agustus 2015
2

Billy Khuana (406147041)

Riwayat makan dan minum
-

Asi hingga 6 bulan, lalu ditambahkan makanan pendamping ASI seperti

bubur bayi selama usia 6 bulan hingga saat ini.

Riwayat imunisasi
-

Imunisasi telah lengkap hingga umur saat ini. Imunisasi campak akan
dilakukan pada saat berusia 9 bulan.
Usia

Vaksin yang didapatkan

Hepatitis B dan polio

Hepatitis B , BCG

Polio dan DPT

Polio dan DPT

Hepatitis B, polio, dan DPT

B. PEMERIKSAAN FISIK (tanggal 20 Agustus 2015)

Keadaan umum
: tampak lemas
Kesadaran
: Apatis, GCS 13
Tanda vital
:
Nadi
: 130x/menit, reguler, isi cukup
Pernafasan
: 62x/menit
SpO2
: 92%
Suhu
: 37,6 C (aksila)
Antropometri
Berat badan : 7 Kg
Tinggi badan : 65 cm
BMI
: 7/(0.65)2 : 16,67 kg/m2
Lingkar kepala: 42 cm
Lingkar dada : 44 cm

Bagian Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak

Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 22 Juni - 29 Agustus 2015
3

Billy Khuana (406147041)

Bagian Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak

Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 22 Juni - 29 Agustus 2015
4

Billy Khuana (406147041)

Bagian Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak

Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 22 Juni - 29 Agustus 2015
5

Billy Khuana (406147041)

BB/U: 7/ 7,2 x 100% : 97,8% (normal weight)

Bagian Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 22 Juni - 29 Agustus 2015
6

Billy Khuana (406147041)

TB/U: 65/67 x 100% : 97,01% (normal height)
LK/U: 42/44 x 100% : 95,45% (normocephal)
Kepala
Mata
Telinga
Hidung
Mulut
Leher
Cor

: normocephale.
: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, mata cekung -/pupil bulat, isokor, diameter 3 mm, refleks cahaya +/+
: bentuk normal, nyeri tekan tragus -/-, nyeri tarik aurikula
-/-, pembesaran KGB retroaurikula -/-, liang telinga
lapang dextra et sinistra, serumen -/-, sekret -/: bentuk normal, septum deviasi -, sekret -/: mukosa bibir merah muda, tidak kering.
Tonsil: T1-T1, hiperemis -/-, detritus -/-, mukosa faring
Hiperemis -, lidah bersih
: deviasi-, trakea letak di tengah, nyeri tekan -,
pembesaran KGB (-)

Inspeksi
Palpasi

: pulsasi ictus cordis tak tampak

: pulsasi ictus cordis teraba di ICS V, di 1 cm medial
midclavicula line sinistra
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : bunyi jantung I dan II normal, murmur -, gallop -

Pulmo
Inspeksi

: bentuk dada normal, saat inspirasi dan ekspirasi simetris,

tidak ada sisi yang tertinggal, retraksi otot pernafasan +
Palpasi
: pengembangan dada simetris kanan dan kiri, krepitasi
nyeri tekan
Perkusi
: sonor +/+
Auskultasi : Suara dasar vesikuler +/+, ronkhi +/+, wheezing -/-

Abdomen

Inspeksi : Perut buncit

Palpasi
: Nyeri tekan (-) , hepar tidak teraba, spleen tidak teraba
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+)

Ekstremitas: akral hangat-/-, sianosis -/-, capillary refill time < 2 detik

Bagian Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak

Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 22 Juni - 29 Agustus 2015
7

Billy Khuana (406147041)

Bagian Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak

Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 22 Juni - 29 Agustus 2015
8

Billy Khuana (406147041)

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium darah rutin (20 agustus 2015)
Hemoglobin
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
Lekosit
Limfosit
Monosit
MCH
MCHC
MCV

10.8 (L)
4.32
32.3 (L)
140 (L)
13.9
26.1
5.3
24.6 (L)
33.4
74.0 (L)

g/dl
Jt/ul
%
10^3/ul

11.3 - 14.1
4.1 - 5.3
33 - 41
150 - 400

10^3/ul
%
%
pg
g/dL
fL

6.0 17.5
25 - 40
28
27 31
33.0 37.0
79.0 99.0

Foto thoraks

Cor

: bentuk dan letak normal

Tak membesar
Pulmo : corakan bronkovaskular normal
Tampak infiltrat di kedua lapang paru
Kesan : Bronkopneumonia
D. DIAGNOSIS
Bronkopneumonia
DD : Bronkiolitis, Asma
E. PENATALAKSANAAN
Bagian Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 22 Juni - 29 Agustus 2015
9

Billy Khuana (406147041)

Farmakologi
Infus RL 12 tpm
Ceftriaxon 2 x 200 mg
Ambroxol syr 3 x Cth
Oksigen 1 lpm
Nebulizer (ventolin, pulmicort, NaCl)
Non farmakologi
- Mengkonsumsi makanan dengan nutrisi yang cukup dan gizi seimbang
- Mejaga kebersihan diri dan lingkungan
- Istirahat yang cukup
- Menjaga sirkulasi udara agar lancar dan pencahayaan yagn cukup di dalam
rumah serta mengurangi polusi udaran dalam rumah seperti tidak merokok
-

di dalam rumah, dan membuka pintu dan jendela pagi hari

Hindari paparan asap rokok dan polusi udara lainnya.
Memeriksakan anak secara rutin ke puskesmas.

F. PROGNOSIS
-ad vitam
-ad functionam
-ad sanationam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

Bagian Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak

Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 22 Juni - 29 Agustus 2015
10

Billy Khuana (406147041)

Follow Up (20 25 Agustus 2015)

Kamis, 20 Agustus 2015
S
: sesak +, batuk +, demam +, muntah + 1x
O
:Keadaan umum: lemah
Kesadaran
: apatis
Nadi
: 130 x/mnt
RR
: 65 x/mnt
SpO2
: 97%
Suhu
: 36,5oC
Mata
: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/Cor
: bunyi jantung I dan II normal, murmur -, gallop
Pulmo
: Suara dasar vesikuler +/+, ronkhi +/+, wheezing -/Abdomen
: Perut buncit, Nyeri tekan (-), Bising usus (+)
Ekstremitas : akral hangat
LAB
- Hb
: 10,8
- Ht
: 32.3
- Trombo: 140
- Leukosit: 13,9
A:
bronkopneumonia
P:
Terapi
:
- Infus RL 10tpm
- Ceftriaxon 3x200mg
- Dexa 3 x 1/3 amp
- Pamol syr 3x 2/3 cth
- Nebulizer (ventolin, pulmicort, NaCl)

Bagian Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak

Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 22 Juni - 29 Agustus 2015
11

Billy Khuana (406147041)

Jumat, 21 Agustus 2015
S
: sesak +, batuk +, demam +, muntah (-)
O
:Keadaan umum: lemah
Kesadaran
: apatis
Nadi
: 100 x/mnt
RR
: 64 x/mnt
SpO2
: 97%
Suhu
: 38.7oC
Mata
: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/Cor
: bunyi jantung I dan II normal, murmur -, gallop
Pulmo
: Suara dasar vesikuler +/+, ronkhi +/+, wheezing -/-,

A:
P:

retraksi dinding dada (+)

Abdomen
: Perut buncit, Nyeri tekan (-), Bising usus (+)
Ekstremitas : akral hangat
Bronkopneumonia
Terapi
:
- Infus RL 10tpm
- Ceftriaxon 3x200mg
- Dexa 3 x 1/3 amp
- Pamol syr 3x 2/3 cth
- Nebulizer (ventolin, pulmicort, NaCl)

Bagian Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak

Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 22 Juni - 29 Agustus 2015
12

Billy Khuana (406147041)

Sabtu, 22 Agustus 2015
S
: sesak +, batuk +, demam +
O
:Keadaan umum: lemah
Kesadaran
: apatis
Nadi
: 100 x/mnt
RR
: 76 x/mnt
SpO2
: 97%
Suhu
: 38.7oC
Mata
: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/Cor
: bunyi jantung I dan II normal, murmur -, gallop
Pulmo
: Suara dasar vesikuler +/+, ronkhi +/+, wheezing -/Abdomen
: Perut buncit, Nyeri tekan (-), Bising usus (+)
Ekstremitas : akral hangat
A:
Bronkopneumonia
P:
Terapi
:
- Infus RL 10tpm
- Ceftriaxon 3x200mg
- Dexa 3 x 1/3 amp
- Pamol syr 3x 2/3 cth
- Nebulizer (ventolin, pulmicort, NaCl)

Bagian Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak

Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 22 Juni - 29 Agustus 2015
13

Billy Khuana (406147041)

Minggu, 23 Agustus 2015
Di pindahkan ke PICU
S
: sesak, batuk, demam.
O
:Keadaan umum: lemah
Kesadaran
: apatis
Nadi
: 200 x/mnt
RR
: 83 x/mnt
SpO2
: 89%
Suhu
: 38.7oC
Mata
: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/Cor
: bunyi jantung I dan II normal, murmur -, gallop
Pulmo
: Suara dasar vesikuler +/+, ronkhi +/+, wheezing +/+,

A:
P:

retraksi dinding dada (+)

Abdomen
: Perut buncit, Nyeri tekan (-), Bising usus (+)
Ekstremitas : akral hangat
Bronkopneumonia
Terapi
:
- Infus RL 10tpm
- Ceftriaxon 3x200mg
- Dexa 3 x 1/3 amp
- Pamol syr 3x 2/3 cth
- Nebulizer (ventolin, pulmicort, NaCl)

Bagian Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak

Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 22 Juni - 29 Agustus 2015
14

Billy Khuana (406147041)

Senin, 24 Agustus 2015
S
: sesak + , batuk +, demam +
O
:Keadaan umum: lemah
Kesadaran
: apatis
Nadi
: 169 x/mnt
RR
: 52 x/mnt
SpO2
: 81%
Suhu
: 38.7oC
Mata
: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/Cor
: bunyi jantung I dan II normal, murmur -, gallop
Pulmo
: Suara dasar vesikuler +/+, ronkhi +/+, wheezing +/+,

A:
P:
-

retraksi dinding dada (+)

Abdomen
: Perut buncit, Nyeri tekan (-), Bising usus (+)
Ekstremitas : akral hangat
Bronkopneumonia
Terapi
:
Pasang NGT
O2 2 lpm
Meropenem 2 x 75 mg
Dexa 3 x 1/3 amp
Amikasin 2 x40 mg
Noralges 3 x 75 mg
Nebulizer (meptin, pulmicort, NaCl)

Bagian Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak

Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 22 Juni - 29 Agustus 2015
15

Billy Khuana (406147041)

Selasa, 25 Agustus 2015
S
: sesak, batuk, demam.
O
:Keadaan umum: lemah
Kesadaran
: apatis
Nadi
: 100 x/mnt
RR
: 64 x/mnt
SpO2
: 97%
Suhu
: 38.7oC
Mata
: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/Cor
: bunyi jantung I dan II normal, murmur -, gallop
Pulmo
: Suara dasar vesikuler +/+, ronkhi +/+, wheezing -/-,

A:
P:

retraksi dinding dada (+) minimal.

Abdomen
: Perut buncit, Nyeri tekan (-), Bising usus (+)
Ekstremitas : akral hangat
Bronkopneumonia
Terapi
:
- Pasang NGT
- O2 2 lpm
- Meropenem 2 x 75 mg
- Dexa 3 x 1/3 amp
- Amikasin 2 x40 mg
- Noralges 3 x 75 mg
- Nebulizer (meptin, pulmicort, NaCl)

Bagian Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak

Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 22 Juni - 29 Agustus 2015
16

Billy Khuana (406147041)

PEDIATRIC SOCIAL
DATA KELUARGA DAN LINGKUNGAN
1. Komposisi keluarga
Pasien tinggal di daerah Tumpang Krasak 03/02 Jati. Pasien tinggal bersama kedua
orangtua. Komposisi keluarga (yang tinggal 1 rumah) berdasarkan jenis kelamin, usia,
hubungan dengan kepala keluarga, agama, status pernikahan, pekerjaan, pendidikan
terakhir.
Hubungan
Nama

L/P Usia

dengan
kepala

Status
Agama

Ny.N

An.P

An.EY

29

Kepala

th

keluarga

26
th

2 th

Istri

Anak

pertama
Anak

bln

kedua

Pekerjaan

kahan

keluarga

Tn.B

perni-

Pendidi-

Islam

Menikah

Islam

Menikah

Islam
Islam

Belum
menikah
Belum
menikah

kan

Keterangan

terakhir

Wiraswasta

Ibu rumah
tangga

SD

Ayah pasien

SMP

Ibu pasien

Kakak
pasien
pasien

Kesan : orang di rumah perna mengalami sakit seperti pasien (kakak pasien).

2. Kondisi Sosial Ekonomi

Ayah An. PS adalah seorang wiraswasta, membuka bengkel di rmah. Menurut
ayah pasien penghasilannya selama sebulan cukup untuk kebutuhan sehari hari. Ibu pasien
merupakan ibu rumah tangga.
Bagian Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 22 Juni - 29 Agustus 2015
17

Billy Khuana (406147041)

Kesan: Penghasilan kurang mencukupi untuk kebutuhan sehari hari. Pasien tidak memiliki
tabungan.

3. Pola Berobat
Pasien dan keluarganya biasa berobat ke RSUD kudus. Jarak rumah pasien
dengan tempat praktik bidan 800 - 1000m dan dengan RSUD kudus. Pasien dan keluarga
memiliki jaminan kesehatan BPJS kelas 3.

4. Pola makan sehari- hari

Makanan sehari - hari biasanya dibeli dari penjual keliling, tetapi terkadang dimasak
oleh ibu pasien. Bahan makanan dibeli dari penjual keliling di sekitar rumahnya, kemudian
dicuci dengan air sumur yang menggunakan pompa sebelum dimasak. Air untuk memasak
juga menggunakan air PAM, sedangkan minum menggunakan air galon isi ulang. Pola makan
pasien teratur 3x sehari, yang terdiri dari makan pagi, makan siang, dan makan malam. Pasien
jarang mengkonsumsi buah-buahan. Sumber karbohidrat didapatkan dari nasi putih. Sumber
protein didapatkan dari tahu / tempe / ikan / telur . Jenis ikan yang biasa dikonsumsi adalah
ikan air tawar. Sumber serat didapatkan dari sayur-sayuran seperti kangkung.
Kesan : Asupan gizi sehari hari cukup

5. Kondisi Rumah
5.1. Perumahan
Status rumah : rumah milik kakek dan nenek pasien

Kondisi bangunan : terbuat dari beton dan belum dicat

5.4. Penggunaan Air Sehari hari

Sumber air yang dipakai untuk mandi dan mencuci baju didapat dari sumur
bor dengan pompa. Untuk memasak sehari-hari, keluarga pasien menggunakan air
PAM.. Sedangkan untuk minum, mereka menggunakan air galon isi ulang.
Bagian Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 22 Juni - 29 Agustus 2015
18

Billy Khuana (406147041)

Kesan : Penilaian air yang dipakai untuk kebutuhan sehari-hari adalah memenuhi
syarat, seperti bersih, tidak berwarna, tidak berasa, dan tidak berbau.
5.6. Pembuangan Tinja

Tempat pembuangan tinja : kloset jongkok yang terletak di dalam toilet yang

terbuat dari keramik dan di alirkan ke septic tank yang terletak di bawah tanah
Jarak septic tank ke sumber air : 10 meter

Bagian Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak

Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 22 Juni - 29 Agustus 2015
19

Billy Khuana (406147041)

Dokumentasi (Selasa, 25 Januari 2015)

Bagian Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak

Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 22 Juni - 29 Agustus 2015
20