KONSEP DASAR

Anatomi dan Fisiologi

Kelenjar adrenal terletak di dalam tubuh, di sisi anteriosuperior (depanatas) ginjal. Kelenjar adrenal terletak sejajar dengan tulang punggung
thorax ke-12 dan mendapatkan suplai darah dari arteri adrenalis. Kelenjar
suprarenalis atau adrenal jumlahnya ada 2, terdapat pada bagian atas dari
ginjal kiri dan kanan. Ukurannya berbeda-beda, beratnya rata-rata 5-9 gr.
Fungsi kelenjar suprarenalis terdiri dari :
1. Mengatur keseimbangan air, elektrolit dan garam-garam.
2. Mengatur atau mempengaruhi metabolisme lemak, hidrat arang dan
protein.
3. Mempengaruhi aktifitas jaringan limfoid.
Kelenjar adrenal terdiri atas dua bagian, yaitu medulla adrenal dan korteks
adrenal. Korteks adrenal adalah bagian dari kelenjar adrenal yang dapat
menyintesis kolesterol dan mengambilnya dari sirkulasi yang dibagi dalam
3 lapisan zona, yaitu:
- Zona glomerulosa menghasilkan meneralokartikoid.
- Zona fasikulata menghasilkan glukokortikoid.
- Zona retikularis dan hormon kelamin gonadokartikoid.
Kelenjar adrenal terdiri dari sepasang, berbentuk piramid, terletak di
bagian atas ginjal, bagian luar atau korteks padat dan merupakan kira-kira
80% berat adrenal normal dan menghasilkan steroid. Ada 3 lapisan
penting steroid yang telah diisolasi dari korteks adrenal, yaitu:
- Kortisol (hidrokortison) disekresi setiap hari umumnya berasal dari
-

zona fasikulata (lapisan tengah) dan zona retukularis(lapisan dalam)

Dehidroepiandrosteron (DHEA) disekresi oleh lapisan yang sama dan

kira-kira dalam jumlah yang sama dengan kortisol.

Aldosteron disekresi oleh zona glomerulosa (lapisan luar) yang juga
memproduksi beberapa jenis kortikosteroid lain dan sedikit plasma

dan estrogen.
1. DEFINISI

Sindrom Cushing adalah suatu keadaan yang diakibatkan oleh efek

metabolik gabungan dari peninggian kadar glukokortikoid dalam

darah yang menetap selama jangka panjang. Kadar yang tinggi ini
dapat terjadi secara spontan atau karena pemberian dosis
farmakologik senyawa senyawa glukokortikoid. (Sylvia A. Price;
Patofisiologi, Hal. 1088).
Sindrom Cushing disebabkan oleh sekresi berlebihan steroid
adrenokortial,terutama kortisol yang tinggi secara abnormal karena
hiperfungsi korteks adrenal. (IPD.Edisi III jilid I,hal 826)
Sindrom Cushing adalah kumpulan gejala yang disebabkan oleh
hiperadrenokortisisme akibat neoplasma korteks adrenal atau
adenohipofisis, atau

asupan

glukokortikoid yang

berlebihan.

(Dorland, 2002).
Sindrom Cushing adalah gangguan hormonal yang disebabkan
oleh paparan berkepanjangan akibat hormone kotisol yang tinggi.
Gangguan ini juga sering disebut dengan

hypercortisolism.

Sindrom cushing relatif langka dan paling sering mempengaruhi

orang dewasa berusia 20 tahun sampai 50 tahun. Orang yang
gemuk dan menderita penyakit diabetes tipe 2 dengan hipertensi
dan memiliki kontrol buruk akan kadar gula darah, memiliki
peningkatan risiko yang lebih besar pada gangguan tersebut
(Sylvia, 2006).
KLASIFIKASI
Sindrom Cushing terbagi 2, yaitu:
1. Tergantung ACTH :
Hiperfungsi korteks adrenal non tumor : disebabkan oleh sekresi

ACTH kelenjar hipofisis yang abnormal atau berlebihan.

Sindrom ACTH ektopik : disebabkan oleh tumor non pituari yang
disekresi baik ACTH dan atau CRH serta penyebab hyperplasia
adrenal bilateral

2. Tidak tergantung ACTH :

Hiperplasia korteks adrenal otonom
Tumor dengan hiperfungsi korteks adrenal
o Adenoma (tumor) hipofisis yang mensekresi ACTH
o Karsinoma

2. ETIOLOGI & FAKTOR RESIKO

Primary chusing syndrome : Terlampau banyaknya produksi cortisol

yang diakibatkan oleh adrenal adenoma atau carsinoma.
Secondary chusing syndrome : Terlampau banyaknya produksi
cortisol yang diakibatkan oleh adrenal hyperplasia karena banyak sekali
ACTH.
- Akibat kelainan hipotalamus
- Akibat tumor yang memproduksi ACTH
- Tumor Hipofisis : Pada tumor korteks adrenal dapat terjadi tanpa
bergantung pada kontrol ACTH yang dengan kemampuannya
untuk menyekresi kortisol secara autonomi dalam korteks
adrenal. Tumor korteks adrenal yang akhirnya menjadi sindrom
cushing yang jinak (adenoma) atau yang ganas (karsinoma).
Adenoma korteks adrenal dapat menyebabkan sindrom cushing
berat, namun biasanya berkembang secara lamba dan gejala
dapat timbul bertahun-tahun sebelum diagnosis ditegakkan.
Sebaliknya, karsinoma adreokortikal berkembang secara cepat
dan dapat menyebabkan metastasis serta kematian (Niemen,
2005). Kadangkala tumor yang tidak bersifat kanker(adenoma)
terjadi pada kelenjar adrenalin,yang menyebabkan kelenjar
adrenalin

menghasilkan

kortikosteroid

secara

berlebihan.

Adrenal adenomas sangat umum.setengah orang mengalaminya

pada usia 70.hanaya bagian kecil pada adenomas menghasilkan
hormone berlebihan,meskipun begitutumor yang tidak bersifat
-

kanker pada kelenjar adrenalin sangat langka.

Tumor non endokrin ( Karsinoma bronkus, thymoma,
karsinoma pankreas, adenoma broncus )

Terlalu banyak produksi ACTH dapat diakibatkan oleh :

- Pituitary mengeluarkan terlalu banyak ACTH karena gangguan
pituitary atau hypothalamus. Detailnya, beberapa kekacauan
sistem tubuh sendiri akan merespon untuk mensekresi kortisol.
Biasanya, ACTH dilepaskan dari kelenjar pituitari bila diperlukan
untuk merangsang pelepasan kortisol dari kelenjar adrenal.
Dalam pituitari Cushing, seorang adenoma jinak mengeluarkan

ACTH hipofisis. Ini juga dikenal sebagai penyakit Cushing dan

-

bertanggung jawab atas 70% dari sindrom Cushing endogens.

Peningkatan produksi ACTH yang berasal dari cetopic nonpituitary (produksi
bronchogenic

hormon

carsinoma,

diluar
bronchial

pituitary),

seperti

adenoma,

pada

pancreatic

carsinoma.
Pada kasus lain didapatkan kelebihan sekresi ACTH, hilangnya
irama sirkadian normal ACTH, dan berkurangnya sensitivitas
system kontrol umpan balik ke tingkat kortisol dalam darah.
ACTH juga dapat disekresi berlebihan pada pasien-pasien
dengan neoplasma yang memiliki kapasitas untuk menyintesis
dan melepaskan peptide mirip ACTH baik secara kimia maupun
fisiologik. ACTH yang berlebihan dihasilkan dalam keadaan ini
menyebabkan rangsangan yang berlebihan terhadap sekresi
kortisol oleh korteks adrenal, dan disebabkan oleh penekanan
pelepasan ACTH hipofisis. Jadi, kadar ACTH yang tinggi pada
penderita ini berasal dari neoplasma, bukan dari kelenjar
hipofisisnya. Sejumlah besar neoplasma dapat menyebabkan
sekresi ektopik ACTH. Neoplasma-neoplasma ini biasanya
berkembang dari jaringan-jaringan yang berasal dari lapisan
neuroektadermal selama perkembangan embrional. Karsinoma
sel oat paru, karsinoid bronchus, timoma, dan tumor sel-sel
pulau dipankreas, merupakan contoh-contoh yang paling sering
ditemukan. Beberapa tumor ini mampu menyekresi CRH ektopik.
Pada keadaan ini, CRH ektopik merangsang sekresi ACTH
hipofisis, yang menyebabkan terjadinya sekresi kortisol secara
berlebihan oleh korteks adrenal. Jenis sindrom cushing yang
disebabkan oleh sekresi ACTH yang berlebihan- hipofisis atau
ektopik- seringkali disertai hiperpigmentasi. Hiperpigmentasi ini
disebabkan oleh sekresi peptide yang berhubungan dengan
ACTH dan kerusakan-kerusakan bagian-bagian ACTH yang
memiliki aktivitas melanotropik. Pigmentasi terdapat pada kulit
dan selaput lendir.

 Latrogenic chusing syndrome : Sindrom cushing disebabkan oleh

pemberian glukortikoid jangka panjang dalam dosis farmakologik atau
oleh

sekresi

kortisol

yang

berlebihan

akibat

gangguan

aksis

hipotalamus-hipofisis-adrenal (spontan). Sindrom cushing terjadi ketika

jaringan tubuh yang terkena tingkat tinggi kortisol terlalu lama.
Penyebab paling umumnya adalah pemberian glukokortikoid eksogen
ditentukan oleh seorang praktisi kesehatan untuk mengobati penyakit
lain (disebut sindrom cushing iatrogeniks). Hal ini dapat menjadi efek
pengobatan steroid dari berbagai gangguan seperti asma dan
rheumatoid arthritis, atau dalam imunosupresi setelah transplantasi
organ.

Sindrom cushing bisa terjadi juga pada orang yang harus

menggunakan kortikosteroid dosis tinggi karena keadaan medis serius.

Mereka yang harus menggunakan dosis tinggi memiliki gejala yang
sama dengan mereka yang menghasilkan terlalu banyak hormon
tersebut.gejala-gejalanya

bisa

kadangkala

terjadi

bahkan

jika

kortikosteroid dihirup,seperti untuk asma,atau di gunakan khususnya

untuk sebuah kondisi kulit.
Adapun hipotesa penyebab lainnya :
a. obesitas
b. kerusakan toleransi glukosa
c. hipertensi
d. diabetes mellitus Ada peningkatan hepatic gluconeogenesis dan
ketidakmampuan memaki insulin yang mengakibatkan postprandial
hyperglycemia dan diabetes mellitus. Pasien yang sudah ada DM,
gangguan metabolisme karbohidrat akan memperberat tanda- tanda
DM dan memicu cushing syndrome.
e. disfungsi gonadal yang berakibat pada berlebihnya rasio serum
hormon kortisol. Nama penyakit ini diambil dari Harvey Cushing,
seorang ahli bedah yang pertama kali mengidentifikasikan penyakit ini
pada tahun 1912.

3. PATOFISIOLOGI (bagan terlampir)

1.

Kelebihan glukokortikoid dapat menyebabkan keadan-keadaan

seperti dibawah ini:
a. Metabolisme protein dan karbohidrat.

Glukokortikoid mempunyai efek katabolik dan antianabolik pada

protein, menyebabkan menurunnya kemampuan sel-sel pembentuk
protein untuk mensistesis protein, sebagai akibatnya terjadi kehilangan
protein

pada

jaringan

dan

katabolisme

protein

yang

berlebihan

mengaktifkan kurangnya massa otot- otot dengan tanda- tanda :

-

Atrophy

otot-

otot

terutama

pada

ekstremitas

yang

mengakibatkan lengan dan kaki kelihatan kurus, sulit berdiri dari

-

posisi duduk, sulit naik tangga, keletihan, dan kecapean.

Matriks protein tulang menjadi rapuh dan menyebabkan
osteoporosis, sehingga dapat dengan mudah terjadi fraktur
patologis, fraktura compression pada tulang belakang, nyeri

tulang- tulang dan punggung.

Hilangnya collagen support dari yang mengakibatkan kulit
menjadi tipis, cepat timbul memar, ecchymosis, dan striae

kemerah- merahan pada abdomen.

Luka sulit sembuh.
Ruptura serabut-serabut elastis pada kulit menyebabkan tanda
regang pada kulit berwarna ungu (striae). Penipisan dinding
pembuluh darah dan melemahnya jaringan penyokong vaskule

menyebabkan mudah timbul luka memar.

Metabolisme karbohidrat dipengaruhi dengan

merangsang

glukoneogenesis dan menganggu kerja insulin pada sel-sel

perifer,

sebagai

akibatnya

penderita

dapat

mengalami

hiperglikemia. Pada seseorang yang mempunyai kapasitas

produksi insulin yang normal, maka efek dari glukokortikoid akan
dilawan

dengan

meningkatkan

sekresi

insulin

untuk

meningkatkan toleransi glukosa. Sebaliknya penderita dengan

kemampuan sekresi insulin yang menurun tidak mampu untuk
mengkompensasi

keadaan

manifestasi klinik DM.

b. Metabolisme lemak

tersebut,

dan

menimbulkan

Perubahan metabolisme lemak mengakibatkan obesitas dan distribusi

jaringan- jaringan lemak tidak normal. Banyak lemak pada muka
mengakibatkan moon face daerah intracapular mengakibatkan buffalo
hump; pada messenteriumtruncal obesity atau berat badan meningkat.
c. Distribusi jaringan adiposa.
Distribusi jaringan adiposa terakumulasi didaerah sentral tubuh Obesitas
Wajah bulan (moon face). Memadatnya fossa supraklavikulare dan
tonjolan

servikodorsal

(punguk

bison),

Obesitas

trunkus

dengan

ekstremitas atas dan bawah yang kurus akibat atropi otot memberikan
penampilan klasik perupa penampilan Chusingoid.
d. Elektrolit
Cortisol itu sendiri mempunyai mineralocorticoid activity, maka
kelebihan corticol mengakibatkan tanda-tanda dan gejala-gejala
peningkatan kegiatan mineralocorticoid. Sekalipun aldosterone
adalah normal. Termasuk tanda-tanda dan gejalanya :
- Retensi sodium dan air yang bisa mengakibatkan berat badan
-

meningkat dan edema.

Hypertensi sebagai akibat dari peningkatan volume cairan dan

peningkatan sensitivitas dari arteriole terhadap catecholamines.

Menyebabkan retensi natrium
Meningkatnya ekskresi kalium dan chloride melalui urine
(hypokelamia dan hypochloremia) yang bisa mengakibatkan

metabolik alkalosis.
Meningkatnya resorpsi kalsium dari tulang-tulang dan renal
calculi dari hyperculuria.

e. Sistem kekebalan
- Mengurangnya lymphocyte terutama T- lymphocytes.
- Meningkatnya neutrophils.
- Terganggunya kegiatan antibody. Respon utama

sistem

kekebalan adalah pembentukan antibody humoral oleh sel-sel

plasma dan limfosit B akibat ransangan antigen yang lainnya
tergantung pada reaksi-reaksi yang diperantarai oleh limfosit T
yang tersensitasi. Glukokortikoid mengganggu pembentukan
antibody humoral dan menghambat pusat-pusat germinal limpa
dan jaringan limpoid pada respon primer terhadap anti gen.

Gangguan respon imunologik dapat terjadi pada setiap tingkatan

berikut ini: Proses pengenalan antigen awal oleh sel-sel sistem
monosit

makrofag.

imunokompeten.

Induksi

Produksi

anti

dan

proleferasi

bodi.

Reaksi

limfosit

peradangan.

Menekan reaksi hipersensitifitas lambat.

f. Sekresi lambung
Sekresi asam lambung

dapat

ditingkatkan

sekresi

asam

hidroklorida dan pepsin dapat meningkat. Faktor-faktor protekitif

mukosa

dirubah

oleh

steroid

dan

faktor-faktor

ini

dapat

mempermudah terjadinya tukak.

g. Fungsi otak
Perubahan psikologik terjadi karena kelebihan kortikosteroid, hal ini
ditandai dengan oleh ketidak stabilan emosional, euforia, insomnia,
episode depresi singkat, cepat marah, cemas, konsentrasi dan
ingatan menurun yang bisa berkembang ke depression berat dan
psychosis.
h. Eritropoesis
Involusi jaringan limfosit, rangsangan pelepasan neutrofil dan
peningkatan eritropoiesis. Namun secara klinis efek farmakologis
yang bermanfaat dari glukokortikoid adalah kemampuannya untuk
menekan reaksi peradangan. Dalam hal ini glukokortikoid dapat
menghambat hiperemia, ekstra vasasi sel, migrasi sel, dan
permeabilitas kapiler, menghambat pelapasan kiniin yang bersifat
pasoaktif dan menekan fagositosis. Efeknya pada sel mast;
menghambat sintesis histamin dan menekan reaksi anafilaktik akut
yang berlandaskan hipersensitivitas yang dperantarai anti bodi.
Penekanan peradangan sangat deperlukan, akan tetapi terdapat
efek anti inflamasi yang merugikan penderita. Pada infeksi akut
tubuh mungkin tidak mampu melindungi diri sebagai layaknya
sementara

menerima

dosis

farmakologik.

(Sylvia

A.

Price;

Patofisiologi, hal 1090-1091).

i. Kegiatan androgen meningkat
- Hirtusism (banyak bulu tubuh pada muka dan seluruh tubuh)
- Rambut kepala rontok, dan Acne (jerawat).

Menstrual cycle terganggu dari oligumenorrhea sampai ke

amernorrhea.
- Perubahan libido
4. MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi klinis Cushing Onsetnya perlahan-lahan, diantaranya :

Perubahan tampilan disertai redistribusi lemak tubuh, wajah seperti

bulan (moon face), dan batang tubuh mengalami obesitas seperti
kerbau / buffalo hump (sekitar 90% kasus). Berupa obesitas tipe
sentral dengan buffalo hump pada bagian posterior leher serta daerah
supraklavikuler, badan yang besar dan ekstermitas yang relatif kurus.
Pada anak-anak pertumbuhan menjadi terhambat. Selain obesitas,

perawakan pendek merupakan tanda lazim yang tampak.

Pemecahan protein menyebabkan kelemahan otot

yang

bisa

menimbulkan keluhan miopati proksimal, striae ungu lebar (50%) pada

perut, paha, dan bokong, dan mudah memar (30%). Striae pada
obesitas berwarna merah muda. Gejala lain termasuk hiperhidrosis
(keringat berlebihan), telangiectasia (pelebaran kapiler), penipisan kulit

yang menyebabkan mudah memar dan kekeringan.

Kelemahan otot, bisa juga osteoporosis disertai nyeri punggung serta

kolaps vertebra (50%).

Gangguan toleransi karbohidrat yang bisa turut menyebabkan diabetes

(10%).
Gangguan elektrolit disertai retensi natrium, kehilangan kalium, dan
alkalosis hipokalemik, khususnya pada sindrom ACTH ektopik, dimana
terdapat kadar ACTH yang sangat tinggi. Bisa terbentuk batu ginjal
(20%). Retensi natrium dan air terjadi akibat peningkatan aktivitas
mineralokortikoid, yang menyebabkan hipertensi dan CHF. Tanda-tanda
lainnya termasuk poliuria, hipertensi persisten (karena peningkatan
kortisol tentang efek vasoconstrictive epinefrin) dan resistensi insulin
(terutama umum dalam produksi ACTH ektopik), menyebabkan
hiperglikemia (gula darah tinggi) dan resistensi insulin yang dapat
menyebabkan diabetes mellitus. Resistensi insulin ini disertai dengan
perubahan kulit seperti nigricans acanthosis di ketiak dan di sekitar
leher, serta tanda kulit di ketiak.

Hipertensi, mungkin berhubungan dengan retensi natrium (60%).

Pada pasien wanita berbagai usia, virilisasi dapat terjadi sebagai akibat
dari produksi androgen yang berlebihan. Virilisasi ditandai oleh
timbulnya ciri-ciri maskulin dan hilangnya ciri-ciri peminim. Pada
keadaan ini terjadi pertumbuhan bulu-bulu wajah yang berlebihan
(hirsutisme), atrofi payudara, haid yang berhenti, klitoris yang
membesar dan suara yang lebih dalam. Libido akan menghilang pada
pasien laki-laki dan wanita. Maskulinisasi akibat androgen adrenal,
amenore, hirsutisme, suara berat, kulit berminyak disertai jerawat pada

wanita (80%).
Pasien dengan sindrom cushing akan sering mengalami gangguan
psikologis, mulai dari euforia ke psikosis. Depresi dan kecemasan juga

umum.
Selanjutnya, gangguan pencernaan, infeksi oportunistik dan gangguan
penyembuhan luka (kortisol adalah hormon stres, sehingga menekan

respon imun dan inflamasi).

Gejala lain: cepat lelah, nyeri kepala, rambut tipis, seborea, katarak,
pletora, dagu berdekik, penyembuhan luka buruk, memar, petekie, kuku

rusak.
Dalam kasus yang jarang terjadi, sindrom cushing dapat menyebabkan
hiperkalsemia, yang dapat menyebabkan nekrosis kulit. Kelebihan
kortisol juga dapat mempengaruhi sistem endokrin lainnya dan
menyebabkan insomnia akibat perubahan sekresi diurinal kortisol,
menghambat aromatase, libido berkurang, impotensi, amenorea /
oligomenore dan infertilitas akibat peningkatan di androgen (Govindan,
2006).

5. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Indikator sindrom chusing adalah peningkatan kadar natrium serta
glukosa darah, penurunan kadar kalium serum, penurunan jumlah sel
sel eusinofil dan menghilangnya jaringan limfoid. Maka terdapat
beberapa pemeriksaan yang harus dilaksanakan, diantaranya :
a) Pengambilan sampel darah.

Untuk menentukan adanya variasi diurnal yang normal pada kadar

kortisol plasma. Variasi ini biasannya tidak terdapat pada gangguan
fungsi adrenal
b) Tes supresi deksametason
Mungkin diperlukan untuk

membantu

menegakkan

diagnosis

peyebab sindrom cushing tersebut, apakah hipopisis atau adrenal.

Biasannya Dexamethason diberikan pada pukul 11 malam dan kadar
kortisol plasma diukur pada pukul 8 pagi berikutnya
c) Pengumpulan urine 24 jam
Untuk memerikasa kadar 17 hiroksikotikorsteroid serta 17
ketostoroid yang merupakan metabolik kortisol dan androgen dalam
urine.Pada sindrom chusing kadar metabolit ini dan kadar kortisol
akan mengalami peningkatan
d) Stimulai CRF ( corticitropin releasing factor )
Dapat digunakan untuk membedakan tumor hipofisis dengan tempat
ektopik produksi ACTH sebagai penyebab sindrom cushing
e) Pemeriksaan Radioimunessay ACTH
Berguna untuk mengenali penyebab sindrom cushing
f) Pemeriksaan elektro kardiografi
Untuk menentukan adanya hipertensi
g) Ct san, USG, MRI
Dapat dilakukan untuk mengetahui lokasi jaringan adrenal dan
mendeteksi tumor pada kelenjar adrenal
Tambahan :
1. Pada pemeriksaan laboratorium sederhana, didapati limfositofeni,
jumlah netrofil antara 10.000 25.000/mm3. eosinofil 50/ mm3
hiperglekemi (Dm pada 10 % kasus) dan hipokalemia.
2. Pemeriksaan laboratorik diagnostik. Pemeriksaan kadar kortisol
dan overnight dexamethasone suppression test yaitu memberikan
1 mg dexametason pada jam 11 malam, esok harinya diperiksa lagi
kadar kortisol plasma. Pada keadaan normal kadar ini menurun.
Pemerikaan 17 hidroksi kortikosteroid dalam urin 24 jam (hasil
metabolisme kortisol), 17 ketosteroid dalam urin 24 jam.
3. Tes-tes khusus untuk membedakan hiperplasi-adenoma atau
karsinoma :
- Urinary deksametasone suppression test. Ukur kadar 17
hidroxikostikosteroid dalam urin 24 jam, kemudian diberikan

dexametasone 4 X 0,5 mg selama 2 hari, periksa lagi kadar 17

hidroxi kortikosteroid bila tidak ada atau hanya sedikit menurun,
mungkin ada kelainan. Berikan dexametasone 4 x 2 mg selama
2 hari, bila kadar 17 hidroxi kortikosteroid menurun berarti ada
supresi-kelainan adrenal itu berupa hiperplasi, bila tidak ada
-

supresi kemungkinan adenoma atau karsinoma.

Short oral metyrapone test. Metirapone

menghambat

pembentukan kortisol sampai pada 17 hidroxikortikosteroid.

Pada hiperplasi, kadar 17 hidroxi kortikosteroid akan naik
sampai 2 kali, pada adenoma dan karsinoma tidak terjadi
-

kenaikan kadar 17 hidroxikortikosteroid dalam urine.

Pengukuran kadar ACTH plasma.
Test stimulasi ACTH, pada adenoma didapati kenaikan kadar
sampai 2 3 kali, pada kasinoma tidak ada kenaikan (Mansjoer,
2007).

6. PENATALAKSANAAN
Pengobatan Cushing syndrome tergantung pada penyebabnya

Sindrom Cushing yang disebabkan oleh penggunaan kortikosteroid:

Perlahan-lahan mengurangi dosis obat (jika memungkinkan) di
bawah pengawasan medis. Jika tidak bisa berhenti minum obat
karena penyakit, tekanan darah, kadar gula darah, kadar kolesterol,

dan kepadatan tulang harus dimonitor

Sindrom Cushing disebabkan oleh tumor hipofisis atau tumor yang
melepaskan ACTH (Penyakit Cushing):
a) Pembedahan untuk mengangkat tumor
b) Radiasi setelah pengangkatan tumor hipofisis (dalam beberapa
kasus)
c) Mungkin diperlukan terapi hidrokortison (kortisol) pengganti

seumur hidup setelah operasi

Sindrom Cushing disebabkan oleh tumor adrenal atau tumor lainnya:
a) Pembedahan untuk mengangkat tumor
b)
Jika tumor tidak dapat diambil, perlu obat-obatan untuk
menghambat pelepasan kortisol (Brunner and sudarth)

Pengobatan sindrom cushing tergantung ACTH tidak seragam,

bergantung apakah sumber ACTH adalah hipofisis / ektopik.
a. Jika dijumpai tumor hipofisis. Sebaiknya diusahakan reseksi tumor
tranfenoida.
b. Jika terdapat bukti hiperfungsi hipofisis namun tumor tidak dapat
ditemukan maka

sebagai gantinya dapat dilakukan radiasi kobait

pada kelenjar hipofisis.

c. Kelebihan kortisol juga dapat ditanggulangi dengan adrenolektomi
total dan diikuti pemberian kortisol dosis fisiologik.
d. Bila kelebihan kortisol disebabkan oleh neoplasma

disusul

kemoterapi pada penderita dengan karsinoma/ terapi pembedahan.

e. Digunakan obat dengan jenis metyropone, amino gluthemide yang
bisa mensekresikan kortisol (Silvia A. Price ; Patofisiologi Edisi 4 hal
1093).
Sesuai pada penyebabnya, Penyakit Cusing dapat dilakukan iradiasi
dari hipofise, kombinasi iradiasi dengan unilateral adrenalektomi. Pada
adenoma basofil yang menimbulkan gejala peningkatan tekanan intra
kranial dan tidak berhasil dengan radiotherafi, dilakukan ekstirpasi.
Pada kasus berat dimana iradiasi hipofise tidak memberi hasil,
dilakukan

adrenalektomi

bilateral,

kemudian

substitusi

dengan

hidrokortison, kortison atau fludrokortison. Bila disebabkan oleh

adenoma atau karsinoma adrenal, dilakukan operasi kemudian terapi
substitusi.
Ada 3 jenis obat yang sekarang tersedia yang digunakan untuk
menekan sekresi kortisol karsinoma. Terdiri dari metyrapone, amino
gluthemide dan o, p-DDD. Bisa digunakan untuk mengendalikan
syndrome Chusing (dan untuk mengurangi resiko operasi) sebelum
pengobatan radikal atau sebagai alternative jika tindakan bedah
merupakan kontraindikasi.
Jika

sindrom

Cushing

merupakan

akibat

dari

pemberian

kortikosteroid eksternal (eksogen), pemberian obat tersebut harus

diupayakan untuk di kurangi atau dihentikan secara bertahap hingga
tercapai dosis minimal yang adekuat untuk mengobati proses penyakit
yang ada di baliknya. Biasanya terapi yang dilakukan setiap dua hari

sekali aan menurunkan gejala sindrom Cushing dan memungkinkan

pemulihan daya responsive kelenjar adrenal terhadap ACTH.

Terapi obat: metirapon (menghambat sisntesis kortisol) atau

ketokonazol (menghambat sitokrom P450) menurunkan kadar
kortisol untuk jangka pendek sebelum pembedahan atau jangka

panjang apabila pembedahan tidak mungkin dilakukan.

Adenoma hipofisis: adenomektomi trans-sfenoidalis menyebabkan
relaps pada > 70% kasus radioterapi dapat digunakan untuk kasus
relaps yang tidak dapat disembuhkan. Adrenalektomi bilateral
menyebabkan pembesaran tumor hipofisis dengan cepat dan
hiperpigmentasi sebagai akibat sekresi ACTH yang berlebihan
(sindrom Nelson), kecuali apabila diberikan juga radioterapi pada

hipofisis.
Adenoma adrenal: dapat disembuhakan dengan adrenalektomi.
Karsinoma adrenal: tidak dapat disembuhkan dengan pembedahan.
Terapi obat dengan miotan, sebuah obat adrenolitik, dapat

membantu.
Sekresi ektopik: pengankatan tumor dengan embedahan bila
memungkinkan,jika tidak, berikan terapi medis atau lakukan

adrenalektomi.
Pengobatan
syndrome

chusing

tergantung

ACTH

tidak

seragam,bergantung apakah sumber ACTH adalah hipofisis /Ektopik

Penatalaksanaan Medis
Pengobatan biasanya di arahkan pada kelenjar hipofisis karena
mayoritas kasus disebabkan oleh tumor hipofisis ketimbang oleh tumor
korteks adrenal.
a. Pengangkatan melalui pembedahan merupakan pengobatan pilihan
yang sering dilakukan.
b. Implantasi jarum yang mengandung isotop radioaktif kedalam
kelenjar hipofisis.
c. Adrenalektomi pada pasien dengan hipertrofi adrenal primer.
d. Pascaoperatif, terapi penggantian hidrokortison temporer mungkin
diberikan sampaat elenjar adrenal mulai berespon secara normal
(mungkin membutuhkan waktu beberapa bulan).

e. Jika dilakukan adrenalektomi bilateral, maka dibutuhkan terapi

penggantian hormon korteks adrenal seumur hidup.
f. Jika Sindrom Cushing di sebabkan oleh kortikosteroid eksogen,
maka lakukan penurunan obat sampai kadar minum untuk mengobati
penyakit yang mendasari.
Tindakan Medis

Hipofisektomi adalah pengobatan terpilih bagi sindrom cushing yang

tergantung pada hipofisis

Adrenalektomi bilateral dilakukan untuk mengobati sindrom cushing
akibat

adenoma

basofil

atu

kromofob

hipofisi.

Hal

ii

bisa

mengakibatkan sindrom nelson disertai hiperpigmentasi akibat

aktivitas -lipoprotein berlebihan (melanocyte- stimulating hormon/
MSH dan ACTH ) yang kini tak ditekan oleh kadar kortisol darah

yang tinggi
Jika dilakukan adrenolektomi bilateral (keduanya diangkat) tetapi
pergantian dengan hormon hormon kortex adrenal seperti

menggunakan kortisol 20-40 mg/hari dan fludrokortison 0,1 mg/hari

Radiasi kelenjar hipofisis, untuk mengendalikan gejala
Preparat penyekat enzim adrenal (metyrapon, aminoglutethimide,
mitotone, ketokonazol) untuk mengurangi hiperadrenalisme jika
penyebabnya adalah tumor yang tidak dapat dihilangkan secara

tuntas
Therapi

penggantian

temporer

dengan

hidrokortison

selama

beberapa bulan sampai kelenjar adrenal mulai memperlihatkan

respon yang normal
Tambahan Obat

Pemberian metiapon yang merupakan inhibitor kompetitif untuk hidroksilasi pada korteks adrenal dan bisa digunakan untuk
membantu mengendalikan gejala sindrom cushing atau menyiapkan
pasien untuk menjalani pembedahan.
Obat ini bekerja dengan menghambat produksi kortisol sehingga
menyebabkan peningkatan kadar ACTH dan bisa digunakan sebagai
tes untuk fungsi hipofisis

7. KOMPLIKASI
1. Krisis Addisonia
Merupakan hipofungsi anak ginjal dengan gejala kehilangan tenaga
dan perubahan warna kulit menjadi tengguli.
Kecemasan atau panik yang berlebuhan, krisis ini terjadi ketika
kelenjar adrenalin tidak memproduksi hormon kortisol yang berfungsi
mengurangi stres. Kurangnya hormon ini juga menyebabkan
penurunan tekanan darah, bahkan bisa membuat koma.
2. Efek yang merugikan pada aktivitas koreksi adrenal
Aktivitas hormonal dari kelenjar adrenal dengan efek merugikan jika
terjadi ketidakseimbangan tiga hormon steroid yang dihasilkan yaitu
- masalah gula darah dan tekanan darah (kortisol),
- masalah haluaran dan garam pada ginjal (aldosteron), dan
- hormon pria (androgen), yang akan menyebabkan keadaan lebih
degeneratif.
3. Patah tulang akibat osteoporosis
Fungsi dari korteks mengalami disfungsi dimana fungsi ginjal tidak
maksimal. Katabolisme protein meningkat, glukoneogenesis atas
rangsangan kortisol menyebabkan otot menjadi kurus, kulit menjadi
tipis disertai striae, juga terjadi penurunan jumlah matriks tulang
8. ASUHAN KEPERAWATAN
Pengkajian
Identitas(nama,usia,jenis kelamin,agama,pekerjaan, alamat, agama,
status,nama

penanggung

jawab,

no

register,

tanggal&waktu

MRS,tanggal&waktu pengkajian)
Keluhan Utama : biasanya memar pada kulit,mengeluh lemah, susah
tidur, nyeri, terjadi kenaikan berat badan.
Riwayat kesehatan sekarang :
-

Obesitas
Lemah
Muka tampak bulat ( moon face )
Nyeri pinggang
Kulit berminyak serta tumbuh jerawat
Lengan dan kaki kurus degan atrofi otot
Kulit memar
Penyembuhan luka sulit

Menstruasi terhenti

Riwayat penyakit dahulu : Kaji apakah pasien pernah mengkonsumsi

obat-obatan kortekosteroid dalam jangka waktu yang lama, menderita
osteoporosis, hipertensi, DM.
Riwayat penyakit keluarga : Kaji apakah keluarga pernah menderita
penyakit cushing sindrom atau penyakit lainnya (DM atau hipertensi).
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum

: compos mentis

Tanda-tanda vital

TD : meningkat (hipertensi)
RR : kusmaul
N : takikardi
S : meningkat (demam)

Pemeriksaan head to toe

a) Kepala : Rambut: tipis
b) Wajah
: muka merah, berjerawat dan berminyak, moon face
c) Mata
:
- Konjungtiva: anemis
- Sklera
: ikterik
- Pupil
: tidak dilatasi
d) Hidung :Sekret tidak ada
e) Mulut
:Membran mukosa pucat, bibir kering.
f) Leher
: tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, vena jugularis
distensi,
g) Integument : turgor kulit buruk, kulit kemerahan,berminyak,berjerawat,
terdapat bulu halus, striae
h) Thorak
- Paru paru
Inspeksi: tidak terlihat retraksi intercosta hidung, pergerakan dada simetris
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi: sonor
Auskultasi:bunyi nafas normal, tidak ada suara tambahan
-

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi
: ictus cordis teraba pada ICS 4 5 midclavicula
Perkusi
: pekak
Auskultasi : irama teratur, S1 S2 Terdengar tunggal
i) Abdomen

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: tidak simetris, dan edema, striae

: nyeri tekan
: suara redup
: bising usus meningkat

j) Ekstremitas : atrofi otot ekstremitas, tulang terjadi osteoporosis, otot

lemah
k) Genitalia : klitoris membesar, amenore, ada gangguan eliminasi
1. Aktivitas/ istirahat
Gejala: Insomnia, sensitivitas, otot lemah, gg koordinasi, kelelahan berat.
Tandanya : atrofi otot.
2. Sirkulasi
Gejala: Palpitasi, nyeri dada (angina).
Tandanya: Distritnia, irama gallop, mur-mur, takikardia saat istirahat.
3. Eliminasi
Gejala: Urine dalam jumlah banyak, perubahan dalam feces: diare.
4. Integritas ego
Gejala : Mengalami stres yang berat baik emosional maupun fisik.
Tandanya : Emosi letal, depresi.
5. Makanan atau cairan
Gejala : Kehilangan berat badan yang mendadak, mual dan muntah.
6. Neorosensori
Gejala : Bicara cepat dan parau, gangguan status mental dan prilaku
seperti binggung, disorientasi, gelisa, peka rangsangan, delirium.
7. Pernafasan
Tandanya : Frekuensi pernafasan meningkatan, takepnia dispnea.
8. Nyeri atau kenyamanan
Gejala : Nyeri orbital, fotobia.
9. Keamanan
Gejala : Tidak toleransi terhadap panas, keringat yang berlebihan
tandanya

suhu

meningkat

diatas

37,40CC,

retraksi,

iritasi

pada

kunjungtiva dan berair.

10. Seksualitas
Tandanya : Penurunan libido, hipomenoria, amenoria dan impoten.
Pemeriksaan Penunjang
a) Pengambilan sampel darah : Untuk menentukan adanya variasi
diurnal yang normal pada kadar kortisol plasma. Variasi ini biasannya
tidak terdapat pada gangguan fungsi adrenal
b) Tes supresi deksametason : Mungkin diperlukan untuk membantu
menegakkan diagnosis peyebab sindrom cushing tersebut, apakah
hipopisis atau adrenal. Biasannya Dexamethason diberikan pada

pukul 11 malam dan kadar kortisol plasma diukur pada pukul 8 pagi
berikutnya
c) Pengumpulan urine 24 jam : Untuk memerikasa kadar 17
hiroksikotikorsteroid serta 17 ketostoroid yang merupakan metabolik
kortisol dan androgen dalam urine.Pada sindrom chusing kadar
metabolit ini dan kadar kortisol akan mengalami peningkatan
d) Stimulai CRF ( corticitropin releasing factor ): Dapat digunakan
untuk membedakan tumor hipofisis dengan tempat ektopik produksi
ACTH sebagai penyebab sindrom cushing
e) Pemeriksaan Radioimunessay ACTH : Berguna untuk mengenali
penyebab sindrom cushing
f) Pemeriksaan elektro kardiografi :Untuk menentukan adanya
hipertensi
g) Ct san, USG, MRI : Dapat dilakukan untuk mengetahui lokasi jaringan
adrenal dan mendeteksi tumor pada kelenjar adrenal

Analisa Data
No
DATA
1. DS :
melaporkan nyeri baik
secara verbal

DO :
posisi untuk mengurangi
nyeri
tingkah laku ekspresif
(gelisah, meringis, dan
mengeluh)
perubahan dalam nafsu
makan
ttv abnormal.

ETIOLOGI
Adenoma hipofisis
ACTH meningkat
Sekresi korteks adrenal meningkat
Glukokortikoid meningkat
Asam lambung
Sekresi hidroklorida dan pepsin
meningkat
Perlukaan mukosa lambung
Tukak lambung
Nyeri akut

MK
Nyeri Akut b/d
agen cidera

2.

DS :
Klien mengeluh mudah
tibul luka memar
Klien mengeluh luka-luka
sembuh dengan lambat
DO :
Kulit mengalami atropi
dan mudah rusak
Ruptura serabut-serabut
elastis
pada
kulit
menyebabkan
tanda
regang
pada
kulit
berwarna ungu
Striae

Adenoma hipofisis
ACTH meningkat
Sekresi korteks adrenal meningkat
Glukokortikoid meningkat
Terjadi efek katabolik dan antianabolik
pada protein

Resiko
Kerusakan
integritas
kulit b/d
gangguan
kondisi
metabolik

Kemampuan sintesis protein

berkurang
Protein di jaringan menurun
Pada kulit,
Hilangnya kolagen pada jaringan
Timbul striae, mudah memar, Kulit
tipis, rapuh, tampak merah, luka sukar
sembuh

3.

DS :
Gangguan konsentrasi
Tidak
tertarik
pada
lingkungan
Meningkatnya komplain
fisik
Kelelahan
Secara
verbal
menyatakan
kurang
energi
DO:
Penurunan kemampuan
Ketidakmampuan
mempertahankan
rutinitas
Ketidakmampuan
mendapatkan
energi

Resiko Kerusakan integritas kulit

Adenoma hipofisis
Memproduksi CRF terus
ACTH meningkat
Sekresi korteks adrenal meningkat
Glukokortikoid meningkat
Metabolisme protein meningkat
Katabolisme protein
Atropi otot terutama pada ekstremitas
(lengan dan kaki kurus)

Keletihan b/d
status
penyakit

sesudah tidur
Keletihan
Kurang energi
Ketidakmampuan untuk
mempertahankan
aktivitas fisik
4. DS :
Peningkatan
glokortikoid
Gangguan
Mengeluh rambut kepala
peningkatan hormon seks (androgen) citra tubuh
rontok
virilisasi pada wanita hirtusism,
b/d penyakit
menstruasi terganggu
rambut kepala rontok, jerawat,
penurunan libido.
menstruasi terganggu, penurunan
DO :
libido gangguan citra tubuh
Hirtusism (banyak bulu Peningkatan glukortikoid perubahan
metabolisme lemak distribusi
pada muka dan seluruh
jaringan
lemak
abnormal

tubuh)
Jerawat
penumpukan lemak pada wajah dan
Moon face
daerah intracapular moon face,
Buffalo hump
buffalo hump Gangguan citra
tubuh

Intervensi
No Diagnosa
1. Nyeri akut

Tujuan & Kriteria Hasil

Intervensi
Setelah
dilakukan NIC :
tinfakan
keperawatan Pain management
selama 1x24 jam maka Kaji tingkat nyeri secara komprehensif
diharapkan nyeri klien
termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
teratasi
frekuensi, kualitas
Observasi reaksi
nonverbal
dari
NOC :
ketidaknyamanan.
Gunakan teknik komunikasi terapeutik
Pain Level,
pain control,
untuk mengetahui pengalaman nyeri
comfort level
klien sebelumnya.
Kontrol lingkungan yang mempengaruhi
Kriteria Hasil
nyeri
seperti
suhu
ruangan,
Mampu
mengontrol
pencahayaan, kebisingan.
nyeri (tahu penyebab Kurangi presipitasi nyeri.
nyeri,
mampu Pilih dan lakukan penanganan nyeri
menggunakan tehnik
(farmakologis/non farmakologis)..
non farmakologi untuk Ajarkan
teknik non
farmakologis
mengurangi
nyeri,
(relaksasi, distraksi dll) untuk mengetasi

2.

Resiko
kerusakan
integritas
kulit

mencari bantuan)
Melaporkan
bahwa
nyeri
berkurang
dengan menggunakan
manajemen nyeri (1-2)
Mampu
mengenali
nyeri
(skala,
intensitas,
frekuensi
dan tanda nyeri)
Menyatakan
rasa
nyaman setelah nyeri
berkurang
Tanda vital dalam
rentang normal (TD
120/80 mmHg, N: 60100 x/mnt, RR: 1620x/mnt)

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
3x24 jam, kerusakan
integritas
kulit
dapat
berkurang
NOC :
Tissue Integryty Skin
Mucous Membrans
Kriteria Hasil
Tidak terdapat luka pada

nyeri..
Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri.
Evaluasi
tindakan
pengurang
nyeri/kontrol nyeri.
Tingkatkan istirahat
Berikan informasi tentang nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
berkurang
dan
antisipasi
ketidaknyamanan dari prosedur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
Kolaborasi dengan dokter bila ada
komplain tentang pemberian analgetik
tidak berhasil.
Monitor penerimaan klien tentang
manajemen nyeri.

Administrasi analgetik :
Cek program pemberian analogetik;
jenis, dosis, dan frekuensi.
Cek riwayat alergi..
Tentukan
analgetik
pilihan,
rute
pemberian dan dosis optimal.
Monitor TTV sebelum dan sesudah
pemberian analgetik.
Berikan analgetik tepat waktu terutama
saat nyeri muncul.
Evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan
gejala efek samping.
NIC :
Skin Surveillance
Kaji secara teratur kulit dan membran
mukosa terhadap adannya kemerahan,
edema srta adannya laserasi
Edukasikan
menghindari
memakai
pakaian yang terlalu ketat
Skin care topical tratment
Hindarkan penggunaan linen bed yang
kasar
Hindarkan penggunaan sabun yang
keras terhadap kulit klien

jaringan kulit

Ketebalan
kulit
klien
terjaga

Tidak timbul edema

3.

Keletihan

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama
2x24jam,
keletihan klien teratasi
dengan baik
NOC :
Energy Conservation

4.

Gangguan
citra tubuh

Kriteria Hasil :
Kemampuan
aktivitas
klien adekuat
Klien mempertahankan
nutrisi dengan adekuat
Keseimbangan aktivitas
dan istirahat klien baik
Klien mempertahankan
interaksi sosial
Klien
dapat
megidentifikasi faktorfaktor
fisik
dan
psikologis
yang
menyebabkan keletihan
Klien
dapat
mempertahankan
kemampuan
untuk
konsentrasi

Setelah
dilakukan
perawatan selama 5x24

Hindarkan penggunaan plester yang

kasar unuk menghindari iritasi
Ubah posisi klien setidaknya tiap 2 jam
sekali atau sesuai indikasi untuk
mencegah adannya penekanan pada
satu sisi tubuh klien
Berikan suport pada area yang
mengalami pembengkakan jika terdapat
area yang bengkak ( bisa dengan
memberikan sanggahan bantan pada
area yang bengkak
NIC :
Energy Management
monitor dan catat pola dan jumlah tidur
pasien
monitor lokasi ketidaknyamanan atau
nyeri selama bergerak dan aktivitas
monitor intake nutrisi
monitor pemberian dan efek samping
obat depresi
intruksikan pada klien untuk mencatat
tanda-tanda dan gejala keletihan
jelaskan pada klien hubungan keletihan
dengan proses penyakit
ajarkan tehnik dan manajemen aktivitas
untuk mencegah keletihan
kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meninngkatkan intake makanan yang
tinggi energi
dorong
pasien
dan
keluarga
mengekspresikan perasaannya
catat aktivitas yang dapat meningkatkan
keletihan
anjurkan
klien
melakukan
yang
meningkatkan relaksasi ( membaca,
mendengarkan musik)
tingkatkan pembatasan bedrest dan
aktivitas
batasi stimulasi lingkungan untuk
memfasilitasi relaksasi
NIC:
Calming
Technique,
Coping

jam masalah yang timbul Enhancement, Relaxation Therapy, dan

akibat gangguan citra Self Esteem Enhancement.
tubuh teratasi.
Duduk dan bicara dengan klien.
NOC :
Ciptakan lingkungan yang tenang dan
Acceptance:
Health
dapat dipercaya oleh klien.
Status dan Coping
Nilai penyesuaian diri klien terhadap
perubahan yang terjadi.
Kriteria Hasil
Nilai pemahaman klien tentang penyakit
Klien menyadari dan
yang diderita.

Dorong dan ajarkan teknik relaksasi

menyatakan
yang sesuai untuk mengatasi penolakan
penerimaan
terhadap
terhadap kondisi yang dialami.
kondisi yang dialami
Klien
menyatakan Sediakan informasi aktual terkait
diagnosa, pengobatan, dan prognosis
penghargaan
positif
penyakit klien.
terhadap diri sendiri
Klien terlihat damai dan Tetapkan tingkat kepercayaan diri klien
terhadap perubahan yang terjadi.
tenang
Dorong klien untuk mengidentifikasi
kekuatan dan kelebihannya.
Tahan klien jangan sampai mengkritisi
kekurangannya.
Dorong
klien
untuk
menerima
perbedaannya dari orang lain.
Dorong klien untuk menjalin hubungan
sosial dengan kelompok penderita yang
sama.

DAFTAR PUSTAKA
Baradero Mary.2009.Klien Gangguan Endokrin.Jakarta:EGC

Berhman, Richard E., dkk. 2000. Ilmu kesehatan anak Nelson vol. 3.
Jakarta: EGC.
Dorland, W.A Newman. 2002. Kamus Kedokteran Dorland Ed29. Jakarta:
EGC
Grace, Pierce A., Borley, Neil R. 2006. At a glance ilmu bedah. Jakarta:
Erlangga.
Gunawan et,all. 2007. Farmakologi dan terapi Edisi 5. Jakarta : FKUI
Guyton et,all. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11. Jakarta :
EGC
Manuaba, Ida Bagus Gde. 2007. Pengantar kuliah obstetri. Jakarta: EGC.
Price, S. A., 2005. Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit,
edisi 6. Jakarta: EGC.
R. Syamsuhidayat.1997.Buku Ajar Ilmu Bedah.Jakarta:EGC
Rubenstein, David., dkk. 2003. Lecture notes: kedokteran klinis. Jakarta:
Erlangga.
Rumahorbo, Hotma. 1999. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan
Sistem Endokrin. Jakarta: EGC
Soedoyo, et,all. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Pusat

Penerbitan Departemen
Susan Martin Tucker.2007.Standar Perawatan Pasien.Jakarta:EGC
Suzzan and Smeltzer. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah .
Jakarta : ECG
Sylvia A. Price.1994.Patofisiolgi Konsep klinis Proses-Proses Penyakit.
Jakarta:EGC