Anda di halaman 1dari 10

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU BEDAH


FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

Nama : Umar Syahmi bin Mohd Rashid

Tanda Tangan

NIM : 11-2013-060
Dr. Pembimbing/ Penguji

.....

I.

II.

: dr. Johan S, Sp.B

Identitas pasien
No rekam medik

: 410915

Tanggal masuk RS

: 5 Mei 2015

Nama

: Ny. K

Umur

: 56 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: Petani

Alamat

:-

Agama

: Islam

Status perkawinan

: Menikah

Anamnesis
Keluhan Utama :
Pasien mengeluhkan adanya benjolan di leher sejak 2 tahun.
Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) :
Pasien mengeluhkan adanya benjolan di leher sejak kira-kira 2 tahun yang lalu,
awalnya benjolan berukuran kecil, namun benjolan semakin lama semakin membesar,
dan dalam kira-kira 2 minggu ini terasa kencang di leher kalau terasa capek. Dalam 2
tahun ini pasien mengatakan pernah berobat dan dikasi obat pil, tetapi sering terlambat
control karena masalah biaya. Pasien mengeluhkan jantung berdebar-debar, mudah
berkeringat kalau lagi bekerja, dan tidak tahan cuaca panas.
Riwayat Penyakit Dahulu (RPD):

Pasien menyatakan belum pernah mengalami gejala yang sama sebelumnya. Riwayat
penyakit jantung, darah tinggi, penyakit gula disangkal. Riwayat operasi (-).
Riwayat Penyakit Keluarga (RPK):
Pasien menyatakan bahwa tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit yang
sama. Pasien menyangkal adanya riwayat DM, hipertensi, asma, dan penyakit jantung.
Pasien juga menyangkal ada ahli keluarga yang pernah terkena kanker.
Riwayat Pribadi dan Sosial Ekonomi (RSE):
Pasien adalah seorang perempuan sudah menikah. Status ekonomi kurang stabil.
Tinggal di rumah sendiri di daerah kampung.
III.

Pemeriksaan fisik
Keadan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran

: Compos mentis

Vital sign

: Tekanan Darah : 120/90mmHg

Status general

Nadi

: 64 x/menit

Pernafasan

: 22 x/menit

Suhu

: 36,5 C

Kepala

Normocephali

Mata

Exophtalmus/Enophtalmus (-), pupil isokor


Conjunctiva tidak anemis
Sklera tidak tampak ikterik

Hidung

Bagian luar
Septum
Mukosa hidung
Cavum nasi

: normal, tidak terdapat deformitas


: terletak ditengah dan simetris
: tidak hiperemis
: tidak ada tanda perdarahan

Telinga

Daun telinga
Liang telinga
Membrana timpani
Sekret

: normal
: lapang
: intact
: tidak ada

Mulut dan tenggorokan

Bibir
Palatum
Lidah
Tonsil
Faring

: tidak pucat dan tidak sianosis


: tidak ditemukan torus
: normoglosia
: T1/T1 tenang
: tidak hiperemis

Kelenjar tiroid
Trakea

: teraba membesar
: letak di tengah

Leher

Thorax

Paru-Paru
Inspeksi

: sesak nafas (-)

Palpasi

: vocal fremitus sama pada kedua paru

Perkusi

: sonor pada seluruh lapangan paru

Auskultasi

: suara nafas vesikuler di kedua paru, ronkhi -/-, whezing -/-

Jantung
Inspeksi
Palpasi

: ictus cordis terlihat


: ictus cordis teraba 1 jari linea midclavicularis sinistra,

Perkusi

IV.

Auskultasi
Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi
Ekstremitas atas
Ekstremitas Bawah

Status Lokalis

ICS 5
: Batas atas
Batas kanan
Batas kiri

: ICS 2 linea parasternalis sinistra


: ICS 3-4 linea sternalis dextra
: ICS 5, 1 cm lateral linea

midclavicularis sinistra
: S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
: datar, tidak terdapat pelebaran vena
: bising usus dalam batas normal
: timpani, nyeri ketok (-), shifting dullnes (-)
: nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), benjolan (-)
: akral hangat +/+, odema -/: akral hangat +/+, odema -/-

Regio

: colli anterior

Inspeksi

: tampak massa ukuran diameter 5 cm, warna sama dengan


sekitarnya, ikut bergerak waktu menelan.

Palpasi

: massa ikut bergerak waktu menelan, konsistensi kenyal, mobil, nyeri


tekan (-), pembesaran KGB (+)

Auskultasi
V.

: bruit (-)

Pemeriksaan Penunjang
Hematologi

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Hemoglobin

12,9 g/dl

13.2 17.3 g/dl

Leukosit

6.86 ribu

3.8-10.6 ribu

Eosinofil

6.90%

1-3%

Basofil

0.30%

0-1%

Neutrofil

55.20%

50-70%

Limfosit

31.20%

25-40%

Monosit

6.4%

2-8%

MCV

83 Fl

80-100 fL

MCH

28 pg

26-34 pg

MCHC

33 %

32-36 %

Hematokrit

38.70 %

40-52 %

Trombosit

273 ribu

150-440 ribu

Eritrosit

4.7 Juta

4.4-5.9 Juta

RDW

12.9%

11.5-14.5%

PDW

10.8 Fl

25-65 fL

MPV

10.1 Fl

6.8-10 fL

LED

17 mm/jam

0-10 mm/jam

Golongan darah

O/positif

Kimia darah

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Gula Darah Sewaktu

108 mg/Dl

75-110 mg/dL

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

FT3

5.39

4-8.3 pmol/L

FT4

14.23

9-20 pmol/L

TSH

1,55

uIU/mL

Imunoserologi

USG tiroid
o Kutis dan subkutis tidak menebal.
o Tampak pembesaran thyroid kiri +/- 39.10 cm 3 dan ukuran thyroid kanan
normal +/- 6.85 cm3.
o Tampak lesi hipoekoik & anekoik inhomogen di lobus kanan thyroid ukuran
1-2 cm yang pada pemeriksaan Doppler tampak hipervaskuler perilesi
o Tampak lesi kistik inhomogen di lobus kiri thyroid ukuran 1-2 cm yang pada
pemeriksaan Doppler tampak hipervaskuler perilesi.
o Tampak lesi hipoekoik di isthmus thyroid +/- 0.5 cm.
o Tak tampak kalsifikasi.
o Tampak pembesaran KGB regional colli bilateral.
KESAN: Gambaran struma nodusa thyroid bilateral kemungkinan malignancy
tidak dapat disingkirkan. Gambaran lymphadenopathy colli bilateral.

VI.

EKG: Sinus Bradikardi


Resume

Ny K berusia 56 tahun datang dengan keluhan benjolan di leher sejak 2 tahun yang lalu,
awalnya benjolan berukuran kecil, namun benjolan semakin lama semakin membesar, dan
dalam kira-kira 2 minggu ini terasa kencang di leher kalau terasa capek. Dalam 2 tahun ini
pasien mengatakan pernah berobat dan dikasi obat pil, tetapi sering terlambat control karena
masalah biaya. Pasien mengeluhkan jantung berdebar-debar, mudah berkeringat kalau lagi
bekerja, dan tidak tahan cuaca panas. Pada riwayat peribadi dan social ekonomi pula, status

ekonomi pasien kurang stabil dan hanya bekerja sebagai petani. Pasien tinggal di rumah
sendiri di daerah kampong.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien dalam keadaan sakit sedang dan kesadaran compos
mentis. Pada tanda-tanda vital didapatkan bradikardia yaitu nadi 64x/minit dan yang lain
dalam batas normal. Pada status generalis tidak ditemukan apa-apa kelainan selain pada
lehernya sahaja yaitu status lokalis pasien. Didapatkan pada region colli anterior pada
inspeksi tampak massa ukuran diameter +/- 5 cm, warna kulit sama dengan sekitarnya, dan
ikut bergerak pada saat menelan. Pada palpasi massa ikut bergerak waktu menelan,
konsistensi kenyal, mobil, nyeri tekan (-), dan diraba pembesaran KGB. Pada aukulstasi tidak
didengarkan bunyi bruit.
Pada pemeriksaan penunjang, pemeriksaan hematologi tidak ditemukan apa-apa kelainan
selain hitung jenis leukosit pada 6.9%. Pada pemeriksaan imunoserologi didapatkan nilai FT3
5.39 pmol/L, FT4 14.23 pmol/L, dan TSH 1.55 uIU/mL. Pada pemeriksaan USG tiroid
didapatkan kesan gambaran struma nodusa tiroid bilateral kemungkinan malignancy tidak
dapat disingkirkan. Gambaran limfadenopati colli bilateral. Pada EKG didapatkan sinus
bradikardi.
VII.
VIII.
IX.
X.

XI.

Diagnosa kerja
Struma nodusa non toksik
Diagnosa Banding
Carsinoma tiroid
Struma nodusa toksik tirotoksikosis sekunder
Pemeriksaan Anjuran
Pemeriksaan PA kelenjar tiroid
I 131 Scan
Penatalaksanaan
Preoperatif
o PTU 3 x 100 mg
o Lugol 2 x 10 tetes
Operatif : Total thyroidectomy
Post operatif :
o Infus RL 20 tetes/menit
o Injeksi Ceftriaxon 2 x 1 g
o Injeksi Ketorolac 1 x 10 mg
o Bed rest total
Prognosis
Ad vitam
: dubia
Ad fungsionam
: dubia
Ad sanationam
: dubia

a. Status Generalis (umum)


1) Tekanan darah meningkat (systole)
2) Nadi meningkat
3) Mata :
- Exophtalamus
- Stellwag sign : jarang berkedip
- Von Graefe sign : palpebra mengikuti bulbus okuli waktu melihat ke bawah.
- Morbius sign : sukar konvergensi
- Jeffroy sign : tak dapat mengerutkan dahi.
- Rossenbach sign : tremor palpebra jika mata ditutup.
4) Hipertoni simpatis : kulit basah dan dingin, tremor
5) Jantung : takikardi.
b. Status Lokalis : Regio Colli Anterior.
1) Inspeksi : benjolan, warna, permukaan, bergerak waktu menelan.
2) Palpasi :
- permukaan, suhu
- Batas atas----- kartilago tiroid
- Batas bawah --- incisura jugularis
- Batas medial --- garis tengah leher
- Batas lateral --- m.sternokleidomastoid.
3) Struma kistik
- Mengenai 1 lobus
- Bulat, batas tegas, permukaan licin, sebesar kepalan.
- Kadang multilobularis.

- Fluktuasi (+)
4) Struma Nodusa
- Batas jelas
- Konsistensi : Kenyal sampai keras
- Bila keras curiga neoplasma, umumnya berupa adenocarsinoma tiroidea
5) Struma Difusa
- Batas tidak jelas
- Konsistensi biasanya kenyal, lebih kearah lembek.
6) Struma vaskulosa
- Tampak pembuluh darah (biasanya arteri), berdenyut
- Auskultasi : Bruit pada neoplasma dan struma vaskulosa
- Kelenjar getah bening : Paratracheal Jugular Vein
E. Diagnosa
1. Anamnesa
- Usia dan jenis kelamin
- Benjolan pada leher, lama dan pembesarannya.
- Gangguan menelan, suara serak (gejala penekanan), nyeri.
- Riwayat radiasi di daerah leher dan kepala.
- Asal/tempat tinggal.
- Riwayat keluarga
- Struma toksik : kurus meski banyak makan, irritable, keringat banyak, nervous, palpitasi, tidak
tahan udara panas, hipertoni simpatikus (kulit basah, dingin dan tremor halus).
- Struma non toksik : gemuk, malas dan banyak tidur, ganggun pertumbuhan.
2. Pemeriksaan Fisik
3. Pemeriksaan penunjang
a. Scanning tiroid
- Presentasi uptake dan I131 yang didistribusikan tiroid.
- Dari uptake dapat ditentukan fungsi tiroid
- Uptake normal, 15-40% dalam 24 jam.
- Hot area : uptake > normal, jarang pada neoplasma
Misal pada : struma adenomatosa, adenoma toksik, radang neoplasma.
- Cold area : uptake < normal, sering pada neoplasma. Cold area curiga ganas jika :moth eaten
appearance, pada pria usia tua/anak-anak. Contoh : kista, hematoma/perdarahan, radang
neoplasma. b. Ultrasonografi : untuk membedakan kelainan kistik/solid (neoplasma biasanya solid).
c. Radiologik Foto leher, foto soft-tissue, foto thorak, bone scanning. d. Fungsi tiroid - BMR : (0,75 x
N) + (0,74 + IN) 72% - PB I mendekati kadar hormone tiroid, normal 4-8 mg% - Serum kolesterol
meningkat pada hipertiroid (N: 150-300 mg%). - Free tiroksin index : T3/T4 - Hitung kadar FT4,
TSH, Tiroglobulin, dan Calsitonin bila perlu. e. Potong beku f. Needle biopsy - Large Needle Cutting
Biopsy : jarum besar, sering perdarahan. - Fine Needle Aspiration Biopsy : jarum no 22. g.
Termografi Yaitu suatu metode pemeriksaan berdasarkan pengukuran suhu kulit pada suatu tempat
dengan memakai dynamic telethermografi. Pemeriksaan khusus pada curiga keganasan. Hasilnya
disebut panas apabila perbedaan panas dengan sekitarnya > 0,9C dan dingin apabila < 0,9C. Pada
penelitian Alves dkk didapatkan bahwa pada yang ganas semua hasilnya panas. h. Petanda tumor
Yang diukur adalah peninggian tiroglobulin (Tg) serum. Kadar Tg serum normal antara 1,5-3,0
mg/ml. Pada kelainan jinak rata-rata 323 ng/ml dan pada keganasan rata-rata 424 ng/ml. F.
Penatalaksanaan Medis Modalitas terapi : 1. Radiasi. 2. Kemoterapi. a) Konservatif dengan Indikasi:
- Toleransi operasi tidak baik - Struma yang residif - Pasien usia lanjut. b) Struma non-toksik :
Iodium, ekstrak tiroid 30-20 mg/dl c) Struma toksik : Bed rest, lugol 5-10 mg 3xsehari selama 14
hari, PTU 100-200 mg 3xsehari, periksa leukosit. 3. Operatif a) Indikasi : - Curiga/pasti ganas Timbul tanda-tanda desakan trachea/esophagus. - Struma toksik - Struma besar (kosmetik) - Struma
retrosternal - Preventif b) Strumektomi Dilakukan pada stroma yang besar dan menyebabkan

keluhan mekanis. Strumektomi juga diindikasikan terhadap kista tiroid yang tidak mengecil setelah
dilakukan biopsy aspirasi jarum halus. Juga pada nodul panas dengan diameter > 2,5 mm karena
dikhawatirkan mudah timbul hiperoidisme.

c) Terapi lain :
- L- tiroksin selama 4-5 bulan
Diberikan apabila nodul hangat lalu dilakukan pemeriksaan sidik tiroid ulang. Bila nodul mengecil
maka terapi diteruskan namun apabila tidak mengecil dilakukan biopsy aspirasi/operasi.
- Biopsi aspirasi jarum halus
Dilakukan pada kista tiroid hingga nodul <10 cm

I.

Diagnosis Kerja
Tumor Filoides Dextra
Dasar diagnosis :

II.

Benjolan pada mammae dextra


Konsistensi keras, berbatas tegas, mobile
Ada ulkus di daerah mammae dextra
Ukuran benjolan membesar dalam waktu yang cepat
Tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening di daerah sekitar

mammae dextra
Benjolan bersifat unilateral pada mammae dextra saja
Umur pasien yang berkisar di antara 30-50 tahun

Diagnosis Banding
Giant Fibroadenoma
Dasar yang mendukung:

Benjolan pada daerah mammae


Konsistensi keras, mobile, berbatas tegas, nyeri tekan (-)

Dasar yang tidak mendukung :

Benjolan membesar dalam jangka waktu lama


Terjadi biasanya pada kisaran usia 15-30 tahun

Fat Necrosis
Dasar yang mendukung :

Ada benjolan pada daerah mammae


Konsistensi massanya keras

Dasar yang tidak mendukung :

Tepinya tidak rata

Ada riwayat trauma pada daerah mammae

Carcinoma mammae
Dasar yang mendukung :

Adanya benjolan pada daerah mammae


Konsistensi massanya keras

Dasar yang tidak mendukung :

Ada pembesaran kelenjar getah bening di sekitar daerah mammae


Ada tanda peau dorange
Massanya terfiksir
Ada tanda-tanda metastasis seperti sulit bernapas, nyeri tulang, distensi
abdomen, dll.