Tanda Tangan
NIM : 11-2013-060
Dr. Pembimbing/ Penguji
.....
I.
II.
Identitas pasien
No rekam medik
: 410915
Tanggal masuk RS
: 5 Mei 2015
Nama
: Ny. K
Umur
: 56 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Pekerjaan
: Petani
Alamat
:-
Agama
: Islam
Status perkawinan
: Menikah
Anamnesis
Keluhan Utama :
Pasien mengeluhkan adanya benjolan di leher sejak 2 tahun.
Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) :
Pasien mengeluhkan adanya benjolan di leher sejak kira-kira 2 tahun yang lalu,
awalnya benjolan berukuran kecil, namun benjolan semakin lama semakin membesar,
dan dalam kira-kira 2 minggu ini terasa kencang di leher kalau terasa capek. Dalam 2
tahun ini pasien mengatakan pernah berobat dan dikasi obat pil, tetapi sering terlambat
control karena masalah biaya. Pasien mengeluhkan jantung berdebar-debar, mudah
berkeringat kalau lagi bekerja, dan tidak tahan cuaca panas.
Riwayat Penyakit Dahulu (RPD):
Pasien menyatakan belum pernah mengalami gejala yang sama sebelumnya. Riwayat
penyakit jantung, darah tinggi, penyakit gula disangkal. Riwayat operasi (-).
Riwayat Penyakit Keluarga (RPK):
Pasien menyatakan bahwa tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit yang
sama. Pasien menyangkal adanya riwayat DM, hipertensi, asma, dan penyakit jantung.
Pasien juga menyangkal ada ahli keluarga yang pernah terkena kanker.
Riwayat Pribadi dan Sosial Ekonomi (RSE):
Pasien adalah seorang perempuan sudah menikah. Status ekonomi kurang stabil.
Tinggal di rumah sendiri di daerah kampung.
III.
Pemeriksaan fisik
Keadan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos mentis
Vital sign
Status general
Nadi
: 64 x/menit
Pernafasan
: 22 x/menit
Suhu
: 36,5 C
Kepala
Normocephali
Mata
Hidung
Bagian luar
Septum
Mukosa hidung
Cavum nasi
Telinga
Daun telinga
Liang telinga
Membrana timpani
Sekret
: normal
: lapang
: intact
: tidak ada
Bibir
Palatum
Lidah
Tonsil
Faring
Kelenjar tiroid
Trakea
: teraba membesar
: letak di tengah
Leher
Thorax
Paru-Paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
IV.
Auskultasi
Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi
Ekstremitas atas
Ekstremitas Bawah
Status Lokalis
ICS 5
: Batas atas
Batas kanan
Batas kiri
midclavicularis sinistra
: S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
: datar, tidak terdapat pelebaran vena
: bising usus dalam batas normal
: timpani, nyeri ketok (-), shifting dullnes (-)
: nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), benjolan (-)
: akral hangat +/+, odema -/: akral hangat +/+, odema -/-
Regio
: colli anterior
Inspeksi
Palpasi
Auskultasi
V.
: bruit (-)
Pemeriksaan Penunjang
Hematologi
Pemeriksaan
Hasil
Nilai Normal
Hemoglobin
12,9 g/dl
Leukosit
6.86 ribu
3.8-10.6 ribu
Eosinofil
6.90%
1-3%
Basofil
0.30%
0-1%
Neutrofil
55.20%
50-70%
Limfosit
31.20%
25-40%
Monosit
6.4%
2-8%
MCV
83 Fl
80-100 fL
MCH
28 pg
26-34 pg
MCHC
33 %
32-36 %
Hematokrit
38.70 %
40-52 %
Trombosit
273 ribu
150-440 ribu
Eritrosit
4.7 Juta
4.4-5.9 Juta
RDW
12.9%
11.5-14.5%
PDW
10.8 Fl
25-65 fL
MPV
10.1 Fl
6.8-10 fL
LED
17 mm/jam
0-10 mm/jam
Golongan darah
O/positif
Kimia darah
Pemeriksaan
Hasil
Nilai Normal
108 mg/Dl
75-110 mg/dL
Pemeriksaan
Hasil
Nilai Normal
FT3
5.39
4-8.3 pmol/L
FT4
14.23
9-20 pmol/L
TSH
1,55
uIU/mL
Imunoserologi
USG tiroid
o Kutis dan subkutis tidak menebal.
o Tampak pembesaran thyroid kiri +/- 39.10 cm 3 dan ukuran thyroid kanan
normal +/- 6.85 cm3.
o Tampak lesi hipoekoik & anekoik inhomogen di lobus kanan thyroid ukuran
1-2 cm yang pada pemeriksaan Doppler tampak hipervaskuler perilesi
o Tampak lesi kistik inhomogen di lobus kiri thyroid ukuran 1-2 cm yang pada
pemeriksaan Doppler tampak hipervaskuler perilesi.
o Tampak lesi hipoekoik di isthmus thyroid +/- 0.5 cm.
o Tak tampak kalsifikasi.
o Tampak pembesaran KGB regional colli bilateral.
KESAN: Gambaran struma nodusa thyroid bilateral kemungkinan malignancy
tidak dapat disingkirkan. Gambaran lymphadenopathy colli bilateral.
VI.
Ny K berusia 56 tahun datang dengan keluhan benjolan di leher sejak 2 tahun yang lalu,
awalnya benjolan berukuran kecil, namun benjolan semakin lama semakin membesar, dan
dalam kira-kira 2 minggu ini terasa kencang di leher kalau terasa capek. Dalam 2 tahun ini
pasien mengatakan pernah berobat dan dikasi obat pil, tetapi sering terlambat control karena
masalah biaya. Pasien mengeluhkan jantung berdebar-debar, mudah berkeringat kalau lagi
bekerja, dan tidak tahan cuaca panas. Pada riwayat peribadi dan social ekonomi pula, status
ekonomi pasien kurang stabil dan hanya bekerja sebagai petani. Pasien tinggal di rumah
sendiri di daerah kampong.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien dalam keadaan sakit sedang dan kesadaran compos
mentis. Pada tanda-tanda vital didapatkan bradikardia yaitu nadi 64x/minit dan yang lain
dalam batas normal. Pada status generalis tidak ditemukan apa-apa kelainan selain pada
lehernya sahaja yaitu status lokalis pasien. Didapatkan pada region colli anterior pada
inspeksi tampak massa ukuran diameter +/- 5 cm, warna kulit sama dengan sekitarnya, dan
ikut bergerak pada saat menelan. Pada palpasi massa ikut bergerak waktu menelan,
konsistensi kenyal, mobil, nyeri tekan (-), dan diraba pembesaran KGB. Pada aukulstasi tidak
didengarkan bunyi bruit.
Pada pemeriksaan penunjang, pemeriksaan hematologi tidak ditemukan apa-apa kelainan
selain hitung jenis leukosit pada 6.9%. Pada pemeriksaan imunoserologi didapatkan nilai FT3
5.39 pmol/L, FT4 14.23 pmol/L, dan TSH 1.55 uIU/mL. Pada pemeriksaan USG tiroid
didapatkan kesan gambaran struma nodusa tiroid bilateral kemungkinan malignancy tidak
dapat disingkirkan. Gambaran limfadenopati colli bilateral. Pada EKG didapatkan sinus
bradikardi.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.
Diagnosa kerja
Struma nodusa non toksik
Diagnosa Banding
Carsinoma tiroid
Struma nodusa toksik tirotoksikosis sekunder
Pemeriksaan Anjuran
Pemeriksaan PA kelenjar tiroid
I 131 Scan
Penatalaksanaan
Preoperatif
o PTU 3 x 100 mg
o Lugol 2 x 10 tetes
Operatif : Total thyroidectomy
Post operatif :
o Infus RL 20 tetes/menit
o Injeksi Ceftriaxon 2 x 1 g
o Injeksi Ketorolac 1 x 10 mg
o Bed rest total
Prognosis
Ad vitam
: dubia
Ad fungsionam
: dubia
Ad sanationam
: dubia
- Fluktuasi (+)
4) Struma Nodusa
- Batas jelas
- Konsistensi : Kenyal sampai keras
- Bila keras curiga neoplasma, umumnya berupa adenocarsinoma tiroidea
5) Struma Difusa
- Batas tidak jelas
- Konsistensi biasanya kenyal, lebih kearah lembek.
6) Struma vaskulosa
- Tampak pembuluh darah (biasanya arteri), berdenyut
- Auskultasi : Bruit pada neoplasma dan struma vaskulosa
- Kelenjar getah bening : Paratracheal Jugular Vein
E. Diagnosa
1. Anamnesa
- Usia dan jenis kelamin
- Benjolan pada leher, lama dan pembesarannya.
- Gangguan menelan, suara serak (gejala penekanan), nyeri.
- Riwayat radiasi di daerah leher dan kepala.
- Asal/tempat tinggal.
- Riwayat keluarga
- Struma toksik : kurus meski banyak makan, irritable, keringat banyak, nervous, palpitasi, tidak
tahan udara panas, hipertoni simpatikus (kulit basah, dingin dan tremor halus).
- Struma non toksik : gemuk, malas dan banyak tidur, ganggun pertumbuhan.
2. Pemeriksaan Fisik
3. Pemeriksaan penunjang
a. Scanning tiroid
- Presentasi uptake dan I131 yang didistribusikan tiroid.
- Dari uptake dapat ditentukan fungsi tiroid
- Uptake normal, 15-40% dalam 24 jam.
- Hot area : uptake > normal, jarang pada neoplasma
Misal pada : struma adenomatosa, adenoma toksik, radang neoplasma.
- Cold area : uptake < normal, sering pada neoplasma. Cold area curiga ganas jika :moth eaten
appearance, pada pria usia tua/anak-anak. Contoh : kista, hematoma/perdarahan, radang
neoplasma. b. Ultrasonografi : untuk membedakan kelainan kistik/solid (neoplasma biasanya solid).
c. Radiologik Foto leher, foto soft-tissue, foto thorak, bone scanning. d. Fungsi tiroid - BMR : (0,75 x
N) + (0,74 + IN) 72% - PB I mendekati kadar hormone tiroid, normal 4-8 mg% - Serum kolesterol
meningkat pada hipertiroid (N: 150-300 mg%). - Free tiroksin index : T3/T4 - Hitung kadar FT4,
TSH, Tiroglobulin, dan Calsitonin bila perlu. e. Potong beku f. Needle biopsy - Large Needle Cutting
Biopsy : jarum besar, sering perdarahan. - Fine Needle Aspiration Biopsy : jarum no 22. g.
Termografi Yaitu suatu metode pemeriksaan berdasarkan pengukuran suhu kulit pada suatu tempat
dengan memakai dynamic telethermografi. Pemeriksaan khusus pada curiga keganasan. Hasilnya
disebut panas apabila perbedaan panas dengan sekitarnya > 0,9C dan dingin apabila < 0,9C. Pada
penelitian Alves dkk didapatkan bahwa pada yang ganas semua hasilnya panas. h. Petanda tumor
Yang diukur adalah peninggian tiroglobulin (Tg) serum. Kadar Tg serum normal antara 1,5-3,0
mg/ml. Pada kelainan jinak rata-rata 323 ng/ml dan pada keganasan rata-rata 424 ng/ml. F.
Penatalaksanaan Medis Modalitas terapi : 1. Radiasi. 2. Kemoterapi. a) Konservatif dengan Indikasi:
- Toleransi operasi tidak baik - Struma yang residif - Pasien usia lanjut. b) Struma non-toksik :
Iodium, ekstrak tiroid 30-20 mg/dl c) Struma toksik : Bed rest, lugol 5-10 mg 3xsehari selama 14
hari, PTU 100-200 mg 3xsehari, periksa leukosit. 3. Operatif a) Indikasi : - Curiga/pasti ganas Timbul tanda-tanda desakan trachea/esophagus. - Struma toksik - Struma besar (kosmetik) - Struma
retrosternal - Preventif b) Strumektomi Dilakukan pada stroma yang besar dan menyebabkan
keluhan mekanis. Strumektomi juga diindikasikan terhadap kista tiroid yang tidak mengecil setelah
dilakukan biopsy aspirasi jarum halus. Juga pada nodul panas dengan diameter > 2,5 mm karena
dikhawatirkan mudah timbul hiperoidisme.
c) Terapi lain :
- L- tiroksin selama 4-5 bulan
Diberikan apabila nodul hangat lalu dilakukan pemeriksaan sidik tiroid ulang. Bila nodul mengecil
maka terapi diteruskan namun apabila tidak mengecil dilakukan biopsy aspirasi/operasi.
- Biopsi aspirasi jarum halus
Dilakukan pada kista tiroid hingga nodul <10 cm
I.
Diagnosis Kerja
Tumor Filoides Dextra
Dasar diagnosis :
II.
mammae dextra
Benjolan bersifat unilateral pada mammae dextra saja
Umur pasien yang berkisar di antara 30-50 tahun
Diagnosis Banding
Giant Fibroadenoma
Dasar yang mendukung:
Fat Necrosis
Dasar yang mendukung :
Carcinoma mammae
Dasar yang mendukung :