LAPORAN KASUS

Indah Dwi Mentari 2010730051

Raysha Ramadhani 2010730089

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. P
Tempat dan Tanggal Lahir
: Solo/ 22 juli 1959
Usia
: 55 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: kp.baru klender no:34
RT:012/01. Kel: jatinegara
kec: Cakung. Kota Jakarta Timur
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Agama
: Islam
Status
: Menikah
MRS
: 7 September 2014

ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA
BAK berwarna coklat 2 minggu SMRS
KELUHAN TAMBAHAN
Nyeri perut kanan atas, mual, muntah, demam, sakit
kepala
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Dua minggu SMRS pasien mengeluhkan BAK berwarna
coklat. Tanpa disertai rasa nyeri dan berlangsung terus
menerus. Perubahan dari frekuensi dan volume
disangkal pasien. pasien juga mengeluhkan nyeri perut
kanan atas yang menjalar kepunggung dan bertambah
berat saat mengambil napas. Nyeri hilang timbul
disertai dengan rasa panas. Nyeri juga dirasakan
terutama didaerah ulu hati ketika pasien selesai makan.

Pasien mengeluh demam yang dirasakan hilang

timbul, yang dirasakan mulai terasa menjelang
sore, mengigil (+), keringan dingin (+), riwayat
berpergian jauh disangkal, batuk dan pilek
disangkal, mual dan muntah 4x berisi makan
yang dimakan. Pasien juga mengeluhkan sakit
kepala yang hilang timbul. BAB berwarna
kuning dan konsistensi lunak, riwayat BAB
berwarna dempul disangkal. Pasien minum obatobatan tradisonal yang diracik sendiri dan gejala
panas membaik, riwayat berobat 6 bulan karena
penyakit paru disangkal. Riwayat perut
membesar disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Nyeri pada pinggang kanan yang hilang timbul dirasakan 1
tahun 4 bulan
Menderita Hipertensi 7 tahun
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Suami menderita hipertensi 6 tahun
RIWAYAT PENGOBATAN
Pasien minum obat-obatan tradisonal yang diracik sendiri dan
gejala panas membaik
RIWAYAT ALERGI
Disangkal
RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Sering sekali makan makanan yang mengadung lemak dan
santan, jeroan (+), merokok (-), alkohol (-), kopi (+) 5 kali/minggu.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran
: komposmentis / GCS 15
(E4V5M6)

TANDA VITAL
Frekuensi nadi : 78x/menit, teratur dan
kuat angkat
Frekuensi nafas
: 20x/menit
Suhu Tubuh : 36C
Tekanan Darah : 160/90 mmHg

Kepala

Bentuk dan ukuran

Rambut

: normocephali, deformitas (-)

: warna hitam, distribusi rambut merata

Mata
- Visus
: tidak diperiksa
- Konjungtiva
: Berwarna merah muda
- Sklera
: Berwarna putih
- Kornea
: Jernih
- Pupil
: Bentuk bulat, diameter 3mm/3mm
- Gerakan kedua bola mata baik
Telinga
- Meatus Akustikus Eksternus bilateral : intak, tidak tampak lesi
- Membran timpani
: Tidak diperiksa
- Sekret
: -/- Serumen
: -/Hidung
- Bentuk
konka (-)
- Sekret

: deviasi septum nasi (-), hipertrofi

: -/-

Mulut

- Bibir simetris
- Mukosa oral tampak basah
- tidak tampak pucat /sianosis
- Warna gusi normal merah muda
- Gigi geligi dalam batas normal

Leher

- Trakea di tengah
- Tidak terdapat pembesaran KGB
- Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid

Faring

- Tonsil ukuran T1-T1

- Dinding faring tidak hiperemis

Toraks
Jantung:

Inspeksi

: iktus kordis tidak terlihat

Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, murmur
(-), gallop (-)
Palpasi
: iktus kordis teraba pada ICS IV linea
midklavikula kiri
Perkusi
: kesan kardiomegali (-)

Paru:

Inspeksi

: gerakan nafas tampak simetris

Auskultasi : vesikular +/+, ronki -/-, wheezing -/-,
stridor(-)
Palpasi
: tidak terdapat bagian dada yang
tertinggal saat bernafas, vokal premitus teraba sama
diseluruh lapang paru
Perkusi
: sonor pada kedua lapang paru

Abdomen

Inspeksi

: tampak datar, distensi (-)

Palpasi: nyeri tekan pada regio epigastrium (+),
hipocondriac kanan(+), hepatomegali (-),
splenomegali (-), massa suprapubis (-)
Perkusi
: timpani pada seluruh regio abdomen,
shifting dullness (-)
Auskultasi : bising usus 6x/menit pada seluruh regio

Ekstremitas
Akral

teraba hangat
Sianosis (-)
Capillary Refill Time 2 detik
Tonus otot baik pada semua ekstremitas

PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM

PEMERIKSAAN PENUNJANG

BNO-IVP

Ekspertise
Besar dari kedua lekukan ginjal masih dalam batas normal.
Tampak bayangan batu opak di daerah kuadran kanan atas
yang tampaknya diluar kontur ginjal.
Kontras tampak mengisi kedua ginjal, ureter dan buli-buli.
Bentuk pelviokaliks kedua ginjal normal, kedua ureter
normal. Tampak flling defect pada buli-buli di dinding
kanan. Post voiding drainage kontras lancar
Kesan :
curiga masa pada buli-buli
Fungsi kedua ginjal tampak normal
Curiga cholelithiasis

Saran :

Cystogram
USG untuk kemungkinan batu kandung empedu

TINJAUAN PUSTAKA
KOLELITHIASIS

ANATOMI

PATOFISIOLOGI TERBENTUKNYA BATU

Sekresi kolesterol berhubungan dengan pembentukan batu empedu.

Pada kondisi yang abnormal, kolesterol dapat mengendap, menyebabkan

pembentukan batu empedu.

Berbagai kondisi yang dapat menyebabkan pengendapan kolesterol :

terlalu banyak absorbsi air dari empedu, terlalu banyak absorbsi garamgaram empedu dan lesitin dari empedu, terlalu banyak sekresi kolesterol
dalam empedu. Jumlah kolesterol dalam empedu sebagian ditentukan oleh
jumlah lemak yang dimakan karena sel-sel hepatik mensintesis kolesterol
sebagai salah satu produk metabolisme lemak dalam tubuh.

Batu kandung empedu dapat berpindah kedalam duktus koledokus melalui

duktus sistikus. Didalam perjalanannya melalui duktus sistikus, batu
tersebut dapat menimbulkan sumbatan aliran empedu secara parsial atau
komplet sehingga menimbulkan gejalah kolik empedu. Kalau batu terhenti
di dalam duktus sistikus karena diameternya terlalu besar atau tertahan
oleh striktur, batu akan tetap berada disana sebagai batu duktus sistikus

MANIFESTASI KLINIS

Dapat asimptomatik (25 50 %)

Nyeri akut kolesistisis
Nyeri bilier, kronik berulang, postprandial, bersifat
tajam
Dispepsia flatulen
Pireksia hilang timbul
Nyeri bertambah pada saat inspirasi, menjalar ke
uluhati dan punggung (skapula)
Mual, muntah, anoreksia
Ikterus, feses akolis, kencing seperti teh
pruritus

PEMERIKSAAN FISIK

Pada pemeriksaan ditemukan nyeri tekan dengan

punktum maksimum didaerah letak anatomis kandung
empedu. Tanda Murphy positif apabila nyeri tekan
bertambahsewaktu penderita menarik nafas panjang
karena kandung empedu yangmeradang tersentuh ujung
jari tangan pemeriksa dan pasien berhenti menariknafas.
Baru saluran empedu tidak menimbulkan gejala dalam
fase tenang. Kadangteraba hatidan sklera ikterik. Perlu
diktahui bahwa bila kadar bilirubin darahkurang dari 3
mg/dl, gejal ikterik tidak jelas. Apabila sumbatan
saluranempedu bertambah berat, akan timbul ikterus
klini