Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta

PENGKAJIAN KESEHATAN ANAK

Identitas Individu

Nama
:
Nama panggilan:
Tanggal lahir
:
Tanggal interview
Tanggal dirawat :
Diagnosa Medis :
Orang tua / ibu :
Usia
:
Ayah
:
Usia
:

Usia
:
Alamat
Agama
Informan.

Pendidikan
Pekerjaan
Pendidikan
Pekerjaan

:
:
:

:
:
:
:

Keluhan Utama
:
.....................................................................
.....................................................................
Riwayat Kesehatan Saat Ini
1. Onset terjadinya
:

2. Karakteristik

3. Perkembangan penyakit

Riwayat Kesehatan Lalu :

1
..
..
..
2
..
..
..
3
..
..

Kehamilan
.........
.....
.........
.....
.........
.....
Kelahiran
.........
.....
.........
.....
.........
.....
Post natal
.........
.....
.........
.....

:
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................

Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta

..................
.......
4 Penyakit sebelumnya,
..................
.......
..................
.......
..................
.......
..................
.......
1.

............................................
Operasi, atau Cedera
............................................
............................................
............................................
............................................

Status Kesehatan Saat Ini :

Perawatan Kesehatan

.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
2.

Obat-Obatan :

.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
3.

4.

5.

6.

Alergi
......
......
......
......
......
......

........................................................
.
........................................................
.
........................................................
.

Imunisasi
.........
.......
.........
.......
.........
.......
.........
.......

.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................

Tindakan Keamaan
................
.......
................
.......
................
.......
................
.......
Nutrisi
Pemberian Asi
Susu Formula

..............................................
..............................................
..............................................
..............................................

: Ya/Tidak
: Ya/Tidak

Lama
:
Jumlah intake

Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta

Makanan padat
Kebiasaan makan
Jenis makanan
Tidur
.................
.......
.................
.......
.................
.......
.................
.......

7.

:
:
:

.............................................

REVIEW SYSTEM

2.

Kulit

3.

Rambut dan Kuku

4.

Kepala Leher

5.

Mata Penglihatan

6.
7.

Telinga &
Pendengaran
Hidung

8.

Mulut & Gigi

9.

Tenggorokan

10.

Pernafasan &
dada

11.

Kardiovaskuler &
Hematologi

12.

Gastrointestinal

.............................................

2. Genogram

Umum

.............................................

1. Riwayat Penyakit Keluarga

Sistem

Kapan dimulai
:
Nafsu makan

.............................................

Riwayat Kesehatan Keluarga :

N
o
1.

Snak

Hasil

Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta

13.

Urinary

14.

Reproduksi

15.

Muskuloskeletal

16.

Neurologi

17.

Endokrin

Informasi Psikososial

a Komposisi keluarga :
..............................................................
......
..............................................................
......
b

e
.....
f
.....
.....

Sumber Keuangan
...............
.........
...............
.........
...............
.........

:
............................................
............................................
............................................

Lingkungan Rumah :
......................................
.........
......................................
.........
......................................
.........
......................................
.........
Lingkungan Masyarakat
......................................
.........
......................................
.........
Perubahan Keluarga/Gaya hidup
......................................
....
......................................
.........
Pendidikan Anak dan Penggunaan obta-obatan
......................................
....
......................................
....

.....................
.....................
.....................
.....................
.....................
.....................
.....................
.....................
.....................
.....................

Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta

Status Pertumbuhan dan Perkembangan
Usia
Usia
Tengkurap
............
Mengoceh
........
......
Duduk tanoa suport
............
1-2 kata
...
...........
Berdiri
............
Kombinasi 2 kata . . .
.
Merangkak
..........
Kalimat 3 kata
...
............
Berjalan sendiri
...........
Kalimat 4 kata
..............
Berjalan Mundur
...........
Bercerita
.......
Naik Kursi
.........
Tumbuh gigi
............
Naik Tangga
............
Gigi Tanggal
........
.....
Bersepeda roda tiga
...........
Tinggi badan 2 tahun
. . . . . . . . . ..
Berat Badan Lahir . . . . . . . . . . . .
Berat Badan 6 bulan
...
...........
Berat Badan 1 tahun
...........
Berat Badan 2 tahun
.................

Pemeriksaan Fisik
A

Penampilan
Umum

Tanda Vital
Suhu aksila / Denyut
jantung /
Pernafasan /
Tekanan darah
Saturasi Oksigen
Skala nyeri
C Antropometri
Berat badan
Panjang/Tinggi
Badan
Lingkar Kepala
Lingkar Dada
BMI
D Alat Monitoring
E

Kulit
Warna
Sianosis

Pink / Pucat / Sianosis / Jaundice : derajat . . . . . . . . . .

..............................
Sirkumoral / Periorbital / Ujung Jari / Seluruh Tubuh
Lanugo (
), Kemerahan / rash . . . . . . . . .
Tanda Lahir : . . . . . . . . . . . .
Turgor kulit : Elastis /tidak Elastis
Edema ( ) Mata / Wajah / Kaki / Tangan / Skrotum
Suhu . . . . . . . . . . ; Tekstur . . . . . . . . . .

Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta

Kelembaban . . . . . . . . . . . .
Lesi/Benjolan
..............
Kapilary refil
..............
F

Rambut dan Kuku

a. Rambut
b. Kulit Kepala
c. Kuku

Kepala
Inspeksi
Palpasi

Mata Eksternal

Penglihatan
G

Telinga Eksternal

Hidung dan Sinus

Struktur internal

Sinus
Mulut
Bibir
Gigi

Warna . . . . . . . . . . . . . Distribusi . . . . . . . . . . . .
Kebersihan . . . . . . . . . Kualitas . . . . . . . . . . . . .
Kutu
.......
Tekstur . . . . . . . . . . . . . .
Lesi (
), Berminyak (
), Plak bersisik (
).
Warna . . . . . . . . . . . . . Bentuk . . . . . . . . .
Kering (
), Rapuh (
), Clubbing (
)
Posisi kepala . . . . . . . . . . . . . .; Simetris (
)
Kesimetrisan wajah (
)
Molding / Caput succedaneum / Cephalhematoma
Fontanel anterior . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fontanel Posterior . . . . . . . . . . . . . . . .
Sutura . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pembesaran nodus limfe oksipital ( ), postaurikuler
( ), preaurikuler ( ), submental ( ) dan
submandibular ( )
Simetris (
), Bersih (
), . . . . . . . .
Jarak kantus . . . . . . . . ., epicantal fold ( )
Distribusi merata :bulu mata ( ), alis ( ).
Warna Sklera . . . . . . . . . . . . . . . . Iris . . . . . . . . . . .
Kornea . . . . . . . . . . . Konjungtiva . . . . . . . .
Pupil perrla (
), . . . . . . . . . . . . . .
Gerakan ekstraokuler . . . . . . .
Refleks Kornea
...........
Pemeriksaan buka-tutup mata . . . . . . . .
Refleks berkedip . . . . . .
Test obyek bergerak . . .
....
Snellen/Picture chart
Lubang/kulit tambahan pada aurikel (
)
Simetris (
), Letak rendah (
), Sudut pinna . . . . . . .
Serumen (
), warna. . . . . . . . .
Cairan tambahan . . . . . . . . . . . . .
Nyeri tulang mastoid (
)
Saluran telinga . . . . . . . . ..
Membran
timpani . . . . . .. . . .
Kemampuan Pendengaran . . . . . . .
Simetris (
)
Letak . . . . . . .
Bentuk . . . . . . . . . .
Deformitas/Masa . . . . . . .
Kepatenan jalan nafas . . . . . . . . . . . ..
Nafas cuping hidung . . . . . . . . .
Warna membran mukosa . . . . . . . . ..
Septum : lurus ( ), Lesi ( ),perdarahan ( ),kerak ( )
Kotoran hidung . . . . . .
Bengkak ( ) . . . . . . .
Warna . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . , simetris ( )
Lembab / Kering
Lesi (
). . . . . . . . .
Edema ( )

Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta

Membran Mukosa
Lidah
Palatum
Tenggorokan

Leher

Palpasi Nodus limfe

Trakea
ROM
L

Dada
Inspeksi

Palpasi
Auskultasi
M

Payudara

Jantung
Inspeksi
Palpasi
Auskultasi

Denyut Nadi
O

Jumlah gigi . . . . . . . . . . . .. Gigi tanggal . . . . . . . .. . .

Warna . . . . . . . . .
Bau Mulut . . . . . . . .
Warna Gusi . . . . . . . . . . . Peradangan ( )
Warna . . . . . . .
Kelembaban
Kemerahan/Bengkak/Lesi
Warna . . . . . .. . .
Kelembaban . . . . . . . .
Tremor ( ), Lesi ( )
Mobilitas lidah . . . . . . .
Warna . . . . . . . . . . . .
Celah bibir ( ), Celah palatum ( ), Masa ( )
Warna . . . . . . . . . . . .
Pembengkakan/ Lesi/kondisi tonsil . . . . . . .
Warna tonsil . . . . .. . .. . . . . . Ukuran . . . . . . . . .
Eksudat (
)

Abdomen
Inspeksi
Umbilikus
Otot rektus
Auskultasi

Bentuk . . . . . . . . . . . .
Simetris ( ), Bengkak (
)
Abnormalitas lain ( ). . . . . . . . . . . .
Kontrol Kepala . . . . . . .
Ketegangan dan pergerakan nodus limfe ( )
Letak . . . . . . . . . .
Masa ( )
Pembesaran tiroid (
)
... .....
Bentuk . . . . . . . . . . . . . .
Ukuran . . . . . . . . .
Ekspansi dada dan abdomen bersama (
)
Pergerakan simetris ( ), Retraksi (
)
Respiratory Rate . . . . . . . . .
Pergerakan dada simetris ( ), Masa/Kista/Krepitus
Taktil fremitus . . . . . .
Suara Paru . . . . . . . . . . .
Vokal resonance . . . . . . . .
Kesimetrisan puting ( ), Areola bulat ( ), Gelap ( )
Pembesaran ( ), Masa Abnormal (
)
Dada depan simetris ( ), samping simetris (
)
Letak Apeks . . . . . . .
Apikel impuls . . . . . . . . ., sensasi lain . . . . . . .
Denyut apeks . . . . . .. . ., Irama . . . . . . .
Bunyi jantung 1 lemah/keras; Jelas/samar-samar
Bunyi jantung 2 lemah/keras; Jelas/samar-samar
Splitting ( ), BJ 3 (
)
Murmur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Radialis simetris ( ), Brakhialis simetris (
),
Femoralis simetris (
)
Simetris ( ), Bentuk . . . . . . .
Lesi ( ) . . . . . . .
Hernia (
), Perhiasan ( ),
Kotoran ( )
Depresi/Menonjol
Pergerakan abdomen saat inspirasi (
)
Pergerakan peristaltik ( )
Bising usus . . . . . . . . . .
Aorta ( ), arteri renalis (
)

Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta

Perkusi
Palpasi Superfisial
Liver
Palpasi dalam
Auskultasi
Perkusi
Palpasi Superfisial
Liver
Palpasi dalam
P

Genitalia
Laki-laki
Pubis
Penis
Meatus
Skrotum
Testis
Perempuan
Labia
Klitoris

Q
R

Distribusi rambut . . . . . . .
Ukuran . . . . . . . . . . . , Lesi ( )
Bersih
(
), Letak . . . . . . . . .
Simetris (
), Warna . . . . . . . . . . . .
Integritas kulit . . . . . . . . . . . .
Masa . . . . . . .. .. . . . . .
Lunak (
), Simetris (
), Bebas bergerak (

Distribusi rambut pubis . . . . . .

Ukuran Labia . . . . . . .. . . . .. . Warna . . . . . . . . .
Integritas kulit . . . . . . . .. . . . . Bengkak ( )
Ukuran klitoris . . . . . . . . . . . . . Bengkak ( ), Merah
( )
Kotoran vagina . . . . . .

Anus & Rektum

Muskuloskeletal
Tulang
belakang

Kuadran KiA . . . . . . . . . . . . Kuadran KaA . . . . . . . . .

KaB . . . . . . . . .. . . KiB . . . . . . . . . . . . ..
Keras / Lunak / Masa
Pemisahan otot rectus abdominal ( )
Diameter hernia
Teraba ( ), < 2 cm ( ), > 2 cm ( ) Tidak teraba ( )
Limpa . . . . . . . . . . . . . .. . . Ginjal . . . . . . . . . . .. . . . .
Kolon . . . . .. . . . . . . . . . . . Bladder . . . . . . . . . . . . . .
Masa . . . . . . . .
Bising usus . . . . . . . . . .
Aorta ( ), arteri renalis (
)
Kuadran KiA . . . . . . . . . . . . Kuadran KaA . . . . . . . . .
KaB . . . . . . . . .. . . KiB . . . . . . . . . . . . ..
Keras / Lunak / Masa
Pemisahan otot rectus abdominal ( )
Diameter hernia . . . . . .
Teraba ( ), < 2 cm ( ), > 2 cm ( ) Tidak teraba ( )
Limpa . . . . . . . . . . . . . .. . . Ginjal . . . . . . . . . . .. . . . .
Kolon . . . . .. . . . . . . . . . . . Bladder . . . . . . . . . . . . . .
Masa . . . . . . . .

Ekstremitas
Ekstremitas Atas

Ekstremitas Bawah

Kemerahan (
), Hemoroid (
), Prolap (
)
Keutuhan kulit. . . . . . . . . . . . .
Refleks anus . . . . . . .
Klavikula : Lunak/Krepitus/Keras/ Menonjol
Bahu simetris (
)
Mengangkat bahu ( )
Postur . . . . . . . . . . . .
Bentuk . . . . . . .
Punggung simetris (
), Bahu simetris (
)
Berkas rambut ( ),
Perubahan warna punggung . .
...
Lengan lurus ( ), Simetris (
)
Jumlah jari . . . . . . . . .
Warna telapak tangan . . . . . . .
Lipatan Palmar . . .
.....
ROM . . . . .. .
Kekuatan Otot
Dislokasi panggul ( ), Tungkai simetris ( )
Lutut simetris ( ),
Tungkai Lurus (
)

Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta

ROM . . . . . . . . .
Kekuatan Otot
T

Neurologis
Serebelum

Refleks Protektif
Bayi
Refleks Tendon
U

Pemeriksaan
Perkembangan

Perhatian . . . . . . . .
Keseimbangan . . . . . . . .
. ..
Romberg Test . . . . . . . . ..
Tumit ke Tungkai . . . . . . . ..
.
Perubahan gerakan cepat . . . . . . . . . .
Jari ke jari . . . . . . . . . .
. .
Jari ke
Hidung . . . . . . . . . . .
Melompat . . . . . . . . . . . . .
Sensori . . . . . . .. .
Neck Righting . . . . . . . . . . . , Parasut Depan . . . . . . .
Parasut Belakang . . . . . . . .. , Parasut
Samping . . . . . . .
Biseps . . . . . . . . . . . ..
Trisep . . . . . .. .
Patela . . . . . . . . .
Achilles . . . . . . .
Personal Sosial . . . . . . . .
Motorik Halus . . . . . . . . .
Bahasa . . . . . . . . . .
Motorik Kasar . . . . . . ..

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Data Fokus

Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta

Review System
Mencari informasi mengenai masalah kesehatan potensial
1. Pertumbuhan dan Perkembangan
a). Kehilangan atau penambahan berat badan, tingkat aktivitas dan energi,
fatigue, perubahan perilaku seperti iritabel, gelisah, marah dan
peningkatan menangis.
b). Demam, kedinginan, keringat malam ( tidak berhubungan dengan iklim ),
seringnya infeksi.
2. Kulit
Mudah memar dan perdarahan, kemerahan, lesi, penyakit kulit, gatal, tanda
lahir, perubahan tahi lalat, pigment, rambut dan kuku.
3. Kepala dan Leher
Injuri kepala, sakit kepala, pusing, sinkop, sakit leher, keterbatasan gerak,
kekakuan, kesulitan meluruskan kepala ( torticollis ), pembesaran tiroid,
pembesaran kelenjar atau masa.
4. Mata dan Penglihatan
Nyeri, kemerahan, kotoran, penglihatan ganda, strabismus, katarak,
perubahan penglihatan, kesulitan membaca, duduk sangat dekat meja saat
sekolah dan menonton TV.
5. Telinga dan pendengaran
Nyeri telinga, infeksi telinga berulang, kotoran, kesulitan mendengar,
berdengung, dan serumen berlebih
6. Hidung
Perdarahan hidung ( epistaksis ), sering mengalami hidung tersumbat atau
ingusan, nasal obstruksi ( kesulitan bernafas ), perubahan indera pembau.
7. Mulut dan Gigi
Pembengkakan gusi, sakit gigi, karies, kehilangan gigi, kesulitan mengunyah
dan menelan, pernafasan mulut, perdarahan gusi, kesulitan tumbuh gigi,
kunjungan terakhir ke dokter gigi.
8. Tenggorokan
Nyeri tenggorokan, kesulitan menelan, tersedak ( terutama ketika
mengunyah makanan akibat kebiasaan mengunyah tidak baik ), suara parau,
perubahan suara.
9. Sistem pernafasan dan dada
Pembesaran payudara, kotoran, massa, pembesaran kelenjar aksila. Batuk,
wheezing, mengorok, nafas pendek, kesulitan bernafas, perubahan
pernafasan infeksi ( pneumonia, TBC ), pemeriksaan x-ray dan tes tuberkulin
terakhir.
10.Kardiovaskuler
Sianosis, murmur, sesak nafas saat latihan, intoleransi aktivitas, palpitasi,
tekanan darah tinggi, kolesterol tinggi.
11.Gastrointestinal
Mual, muntah ( jika tidak berhubungan dengan makanan mungkin tumor otak
atau peningkatan tekanan intra kranial ), nyeri abdomen, kram abdomen,
diare, konstipasi, nyeri anus, gatal, perubahan feses.
12.Genitourinary
Dysuria, poliuri, oliguri, aliran urin tidak lancar, perubahan warna urin,
kesulitan toilet training, mengompol.
Anak laki-laki : testis tidak turun, nyeri pada penis atau skrotum, lesi, kotoran,
pembengkakan skrotum saat menangis, perubahan ukuran skrotum/penis,
rambut pubis tambahan

Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta

Anak Perempuan : Kotoran vagina, gatal kemerahan, masalah dengan
menstruasi dan siklus, perkembangan rambut pubis.
13.Muskuloskeletal
Nyeri sendi atau tulang, kekakuan, pembengkakan, injuri ( patah tulang,
keseleo), keterbatasan gerak, penurunan kekuatan, perubahan gaya berjalan,
perubahan koordinasi gerak, neyri punggung, perubahan postur dan tulang
belakang
14.Neurologis
Mati rasa, rasa geli, kesulitan belajar, perubahan mood, tremor, kejang,
kehilangan memori.
15.Endokrin
Haus berlebih, nafsu makan berlebih, keterlambatan atau percepatan puber,
masalah dengan pertumbuhan.
16.
Hematologi
Pembengkakan kelenjar limfe, pucat, memar berlebih