..........................

,
Hal

: Permohonan Penerbitan
Akte Kelahiran

Kepada
Yth.Kepala Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil
di............................

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

Alamat

Dengan ini memohon mengajukan permohonan kiranya diterbitkan Kutipan Akta

Kelahiran :
Nama

Tempat Tanggal Lahir

Anak Ke
: (.) dari.. dengan Istri
..
Sesuai kutipan /duplikat Akta Nikah Nomor :
Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini kami lampirkan :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Formulir Laporan Kelahiran

Foto Copy Akta Nikah /Surat Nikah
Foto Copy KTP Pemohon
Foto Copy KTP Orang Tua Pemohon
Poto Copy Kartu Keluarga
Foto Copy KTP Saksi
Demikian Permohonan ini kami buat ,atas pertimbangan Bapak kami
sampaikan terima kasih.
Pemohon/Pelapor

( ______________________ )

SURAT PERNYATAA ANAK IBU

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama *)

Tempat/Tangggal Lahir
Pekerjaan

:
:

Alamat

Agama

Menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa :

1. Nama **)

Tempat/Tanggal Lahir
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Agama
:
Benar Anak Kandung saya dari Perkawinan dengan
***)_________________________
2. Perkawinan Kami tidak tercatat di Kantor Urusan Agama (KUA) sehingga tidak
memiliki Buku Nikah (Akta Nikah)
3. Tidak Keberatan untuk diterbitkan Akta Kelahiran anak saya dengan status
Akta Kelahiran Anak Ibu.
4. Demikina surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan
apabila ternyata pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut sesuai
dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

.................................................20
Yang Membat Pernyataan,
Materai 600

(_________________________)
Nama Jelas Ibu

Keterangan :
*)

=Nama Ibu

**)

=Nama Anak

***)

=Nama Suami

S URAT

KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I

Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat
`

:
: . Tahun
:
:

============Selanjutnya disebut (PIHAK I)=============

II

Nama
:
Umur
: Tahun
Pekerjaan
:
Alamat
:
============Selanjutnya disebut (PIHAK II)=============

Bahwa dengan sukarela PIHAK I memberi kuasa kepada PIHAK II untuk mengurusi
segala hal yang menyangkut dengan kepengurusan AKTA Kelahiran anak dari PIHAK I
pada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Sumbawa.
Demikian SURAT KUASA ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbawa Besar,
..-2015
Yang menerima Kuasa,
(PIHAK II )

Yang memberi Kuasa,

(PIHAK I)
Materai 6000

( ________________ )

(
)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Tempat/tanggal Lahir
NIK
:
Alamat
:

:
:

Mengajukan Permohonan Akta Kelahiran atas nama :

1.

Nama
Tempat/tanggal Lahir
NIK
:
Alamat
:

:
:

Menyatakan bahwa orang tersebut diatas belum pernah membuat Akta

Kelahiran di daearh manapun,dan jika pernyataan ini tidak benar atau
membuat pernyataan palsu maka saya siap dituntut dipengadilan serta
menerima sanksi hukum sesuai dengan aturan dan ketentuan hukum yang
berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbawa-2015
Yang membuat Pernyataan ,
Materai 6000

Yang bertanda tangan dibawah ini ,Sekretaris Desa Tolo,Oi Kecamatan

Tarano Kabupaten Sumbawa, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama

Benara-benar telah meninggal dunia pada tahun..dan surat

keterangan ini untuk keperluan perlengkapan adminstrasi Penerbitan Akte
akelahiran.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestina.

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

KECAMATAN TARANO
KANTOR KEPALA DESA TOLO,OI
SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA
Nomor :045/ 349/IX-TO/2015

Sekretarais Desa Tolo,Oi

KASIRAN
NIP :19691231 200906 1 012

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

KECAMATAN TARANO
KANTOR KEPALA DESA TOLO,OI
SURAT KETERANGAN TELAH MENIKAH
Nomor :045/ 349/IX-TO/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini ,Sekretaris Desa Tolo,Oi Kecamatan

Tarano Kabupaten Sumbawa, menerangkan dengan sebenarnya bahwa telah
menikah seorang Laki-Laki :
Nama

BIN

Dengan seorang Wanita :

Nama

BINTI

Berlangsung di :pada Tahun..dan

surat keterangan ini untuk keperluan perlengkapan adminstrasi Penerbitan Akte
akelahiran.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestina.

Sekretarais Desa Tolo,Oi

KASIRAN
NIP :19691231 200906 1 012