NPSN

Pendataan Standar Pelayanan Minimal untuk

Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah
Provinsi:

______________________________________________

Kabupaten/Kota:

______________________________________________

Kecamatan:

______________________________________________

Desa/Kelurahan:

______________________________________________

Berada di Daerah Khusus?

0 = Tidak

(sesuai PP 74/2008)

1 = Ya, daerah terpencil/terbelakang

2 = Ya, daerah perbatasan dengan negara lain
3 = Ya, daerah bencana atau darurat lain

Nama Sekolah/Madrasah:

______________________________________________

Status Sekolah/Madrasah:

1 = SD Negeri; 2 = SD Swasta; 3 = MI Negeri; 4 = MI Swasta

NPSN:
Alamat:

______________________________________________

Nama Kepala Sekolah/

Madrasah:

______________________________________________

Nomor HP/Telepon:

______________________________________________

Nama Responden:

______________________________________________

Jabatan Responden:

1 = Kepala Sekolah/Madrasah; 2 = Waka Sekolah/Madrasah;

3 = Bendahara; 4 = Tata Usaha; 5 = Guru

Nama Pewawancara:
Tanggal Wawancara:
Nama Pemeriksa:
Tanggal Periksa:

______________________________________________
tanggal

bulan

tahun

______________________________________________
tanggal

bulan

SPM untuk Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah

tahun

NPSN

1.

Berapa jumlah ruang kelas dan perlengkapannya di SD/MI, serta bagaimana kondisi dan
jumlah rombel penggunanya?
(lihat Lampiran-1)

2.

Bagaimana profil dan berapa jumlah guru (termasuk Kepala SD/MI)?

(lihat Lampiran-2)

3.

a.

Apakah SD/MI memiliki ruang khusus untuk guru, kepala sekolah, dan tenaga
kependidikan lainnya?
1 = Punya; 0 = Tidak

b.

Berapa jumlah meja dan kursi di ruang guru, kepala sekolah, dan tenaga
kependidikan lainnya tersebut?
Meja
Kursi
Jumlah Unit
Jumlah kapasitas layanan

c.
4.

Berapa jumlah tenaga kependidikan lainnya di SD/MI?

Berapa frekuensi dan lama kunjungan Pengawas ke SD/MI untuk melakukan

supervisi dan pembinaan? (kunjungan Pengawas Agama ke SD tidak diperhitungkan)
J F M A M J J A S O N D
Frekuensi kunjungan
Durasi terlama kunjungan

5.

Berapa jumlah minggu mengajar efektif di SD/MI selama satu tahun?

(merujuk pada kalender akademik)

6.

Berapa rata-rata jumlah jam proses pembelajaran setiap kelas per minggu di
SD/MI? (1 jam = 60 menit)
a. Kelas 1
b.

Kelas 2

c.

Kelas 3

d.

Kelas 4

e.

Kelas 5

f.

Kelas 6

SPM untuk Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah

NPSN

7.

Apakah SD/MI menerapkan kurikulum 2006?

1 = Ya; 0 = Tidak
Jika jawaban 0 = Tidak, sebutkan kurikulum yang digunakan: _________________

8.

Berapa jumlah buku teks yang ditetapkan kelayakannya oleh Pemerintah untuk mata
pelajaran Bahasa Indonesia, Matematika, IPA, IPS, dan PKn yang dimiliki SD/MI?
Bahasa
Matematika
IPA
IPS
PKn
Indonesia
Kelas 1
Kelas 2
Kelas 3
Kelas 4
Kelas 5
Kelas 6

9.

Berapa jumlah judul buku referensi yang dimiliki SD/MI?

10.

Berapa jumlah judul buku pengayaan yang dimiliki SD/MI?

11.

Berapa jumlah alat peraga IPA yang dimiliki SD/MI?

Jumlah Alat Peraga
Rusak/
Baik
Tidak Dipakai

12.

a.

Model kerangka manusia

b.

Model tubuh manusia

c.

Bola dunia

d.

Contoh peralatan optik

e.

Kit IPA untuk eksperimen dasar

f.

Poster/carta IPA

Apakah Kepala SD/MI melaporkan hasil Ulangan Akhir Semester (UAS) kepada:
a. Orang tua peserta didik?
1 = Ya; 0 = Tidak
b.

Dinas Pendidikan/Kantor Kemenag (hanya rekapitulasinya)?

1 = Ya; 0 = Tidak

SPM untuk Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah

NPSN

13.

Apakah Kepala SD/MI melaporkan hasil Ulangan Kenaikan Kelas (UKK)

kepada:
a. Orang tua peserta didik?
1 = Ya; 0 = Tidak
b.

14.

Dinas Pendidikan/Kantor Kemenag (hanya rekapitulasinya)?

1 = Ya; 0 = Tidak

Apakah Kepala SD/MI melaporkan hasil Ujian Akhir (Ujian Sekolah/Ujian

Nasional) kepada:
a. Orang tua peserta didik?
1 = Ya; 0 = Tidak
b.

Dinas Pendidikan/Kantor Kemenag (hanya rekapitulasinya)?

1 = Ya; 0 = Tidak

15.

Apakah SD/MI memiliki dokumen Rencana Kerja dan Anggaran Sekolah (RKAS)
untuk tahun lalu? (minimal berisi rencana anggaran dan pemeliharaan fasilitas
sekolah)
1 = Punya; 0 = Tidak

16.

Apakah SD/MI mempunyai dokumen Laporan Tahunan tahun lalu? (minimal berisi
pelaksanaan kegiatan belajar mengajar di sekolah dan pembelanjaan biaya
operasional dan investasi)
1 = Punya; 0 = Tidak

17.

Apakah SD/MI sudah menetapkan Komite Sekolah?

1 = Sudah; 0 = Belum

18.

Jika sudah, apakah Komite Sekolah berperan aktif dalam menyampaikan:

a. Kebijakan SD/MI?
1 = Ya; 0 = Tidak
b.

Program kerja SD/MI?

1 = Ya; 0 = Tidak

c.

Anggaran SD/MI?
1 = Ya; 0 = Tidak

SPM untuk Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah

NPSN

Data tersebut telah diisi secara benar dan akurat

Kepala SD/MI,

Pemeriksa

Nama ______________________________

Nama ______________________________

NIP. ______________________________

NIP. ______________________________

SPM untuk Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah

NPSN
Lampiran-1:
Daftar Ruangan di SD/MI, Kondisi, dan Perlengkapannya

No

Nama
Ruangan

Kondisi 1

1
1
2
3
4

Jml Meja
Unit
5

Kapasitas
Layanan
6

Jml Kursi
Unit
7

Kapasitas
Layanan
8

Papan
Tulis 2

Nama
Rombel

10

1
1
2
2

Jumlah
Siswa
L

11

12

1A
2A
1B
2B

Keterangan:
1
Diisi dengan 1 = Baik; 2 = Rusak Ringan; 3 = Rusak Sedang; 4 = Rusak Berat.
2
Diisi dengan 1 = Ada; 0 = Tidak.
3
Digit 1 Nama rombel harus menunjukkan tingkat kelasnya, misal: 1A = kelas 1A, 2B = kelas 2B, ..., dst. Jika
ada ruang kelas yang digunakan oleh lebih dari 1 rombel, maka ruang kelas yang sama ditulis ulang dengan
nama rombel berbeda untuk menginformasikan bahwa ruang kelas tersebut digunakan oleh lebih dari 1 rombel.

SPM untuk Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah

Lampiran-2:

Mata Pelajaran
Sertifikasi

Status Sertifikasi 6

NIP

Mata Pelajaran Yang

Diampu 5

L/P

Penugasan 4

Nama Guru 1

Pendidikan Terakhir 3

No

Status Kepegawaian 2

Jumlah dan Status Kepegawaian Guru

Keterangan:
1
Letakkan Kepala SD/MI pada urutan paling atas
2
Diisi dengan 1 = Guru Tetap PNS; 2 = Guru Tetap Yayasan; 3 = Guru Tidak Tetap
3
Diisi dengan S3; S2; S1; D4; D3; D2; D1; SMA
4
Diisi dengan 1 = Kepala Sekolah/Madrasah; 2 = Guru Kelas; 3 = Guru Mata Pelajaran
5
Tidak perlu diisi untuk Guru Kelas
6
Diisi dengan 1 = Sudah; 0 = Belum;

SPM untuk Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah

Nama Guru 1

No

SPM untuk Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah

Mendapat Supervisi Kelas dan Umpan Balik 2 Kali/Semester?

Melaporkan Hasil Evaluasi? 2

Mengembangkan dan Menerapkan Program Penilaian? 2

Menerapkan RPP? 2

RPP Sesuai Dengan Silabus? 2

Memiliki RPP? 2

Memiliki Silabus? 2

Rata-rata Jam Kerja/ Minggu untuk Guru Tetap

Lampiran-3:
Jam Kerja dan Kinerja Guru

No

SPM untuk Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah

Mendapat Supervisi Kelas dan Umpan Balik 2 Kali/Semester?

Melaporkan Hasil Evaluasi? 2

Mengembangkan dan Menerapkan Program Penilaian? 2

Menerapkan RPP? 2

RPP Sesuai Dengan Silabus? 2

Memiliki RPP? 2

Memiliki Silabus? 2

Rata-rata Jam Kerja/ Minggu untuk Guru Tetap

Nama Guru 1

Keterangan:
1
Letakkan Kepala SD/MI pada urutan paling atas
2
Diisi dengan 1 = Ya; 0 = Tidak