ANGKET EKSTRAKURIKULER DAN SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK

YAYASAN AL MUBTADI-IN

SMK AL MUBTADI-IN
Jl. Candimulyo-Pogalan km.03, Ds. Giyanti, Kec. Candimulyo, Kab. Magelang, Prop. Jawa
Tengah POS 56191 Telp. 085600300369 Email : smk_almubtadiin@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK SMK AL MUBTADI IN CANDIMULYO

TAHUN PELAJARAN 2015 / 2016
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama lengkap
:
2. Kelas
:
3. NIS
:
4. Nama Orang tua
:
Dengan sungguh sungguh dan penuh tanggung
jawab
MENYATAKAN
bahwa selama menjadi peserta didik saya :
Akan mengikuti kegiatan ekstrakurikuler pilihan:
1. Pramuka *
2. English Club
3. Mading
4. Membatik
5. Sepakbola
6. Volly
7. Tilawatil Quran
8.Rebana
9.Desain Grafis
10.Desain Website

**)
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Pecinta Alam
Gerakan Kepanduan
Osis dan Rohis
Body Car / Air Brush Painting
Bela Diri

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa tekanan dari pihak manapun
serta diketahui/ disetujui orangtua/wali saya.
.......... ........................................
.,
. 2015
Mengetahui / Menyetujui
Orangtua/Wali siswa

Yang membuat pernyataan

()

(.)

Keterangan :
*) Wajib untuk kelas X
**) Pilih maksimal 2 pilihan dengan cara melingkari nomornya