PT.

ASURANSI EKSYAR (General Insurance)

IKHTISAR/SCHEDULE PERTANGGUNGAN
Polis No. 001-009-456789-987
Perpanjangan*)

Baru /

1. Jenis Asuransi

: Asuransi Kendaraan Bermotor

2. Wordings

: Polis Standar Asuransi Kendaraan Bermotor Indonesia

3. Nama Tertanggung

: PT. Bank Eksyar Tbk. QQ H. Bagus

4. Alamat Tertanggung

: Toko Bagus Jl. Cilolohan No. 008 Tasikmalaya

3. Jangka waktu Pertanggungan

: mulai dari 26 Juni 13 s/d 26 Juni 2014

(kedua hari tersebut pukul 12.00 tengah hari) waktu
dimana polis diterbitkan.

4. Obyek Pertanggungan :
a. Nomor Polisi
:
b. Merk / Tipe / Tahun Pembuatan
c. Nomor Mesin / Nomor Rangka :
d. Jumlah Tempat Duduk
:
e. Daya Angkut
:
f. Jenis Kendaraan
:

: Mistubishi Colt Diesel 120PS/T /NF 125 D/2012

UB21E 145456678 / MHNB21164J647586
2
2
Truk

5. Perlengkapan Tambahan

: Karoseri

6. Penggunaan kendaraan

: Dinas

7. Harga Pertanggungan :
a. Kendaraan Bermotor
: Rp260.003.350,00
b.
TJH Terhadap Pihak Ketiga : Rp 50.000.000,00
c. Perlengkapan Tambahan
: Rp 30.001.275,00
8. Kondisi Pertanggungan

: - All Risk (Komprehensif)

- Gempa Bumi, Tsunami, Letusan Gunung Berapi
- Angin Topan, Badai, Hujan Es, Banjir, Tanah Longsor
- Huru-hara, Terorisme, Sabotase
- Third Party Liability
- Driver Personal Accident
- Passenger Personal Accident

9. Jaminan Tambahan :
a. Kecelakaan Diri Pengemudi
b. Kecelakaan Diri Penumpang
c. Tanggung jawab Hukum
terhadap Penumpang
10.

: Rp100.000.000,00
: Rp100.000.000,00 / seat
: Rp50.000.000,00

Klausul dan Warranty

- Klausul kendaraan bermotor roda dua dan atau roda tiga

- Klausul jaminan tanggung jawab hukum terhadap pihak
ketiga saja
- Klausul tanggung jawab hukum terhadap penumpang
- Klausul kecelakaan diri penumpang
- Klausul kecelakaan diri pengemudi
- Klausul bank
- Klausul huru-hara, terorisme dan sabotase
- Klausul gempa bumi, tsunami dan atau letusan gunung

berapi
- Klausul angin topan, badai, hujan es, banjir dan atau tanah
longsor

PT. ASURANSI EKSYAR (General Insurance)

11.

Risiko sendiri

Parsial RP400.000
Total 5% dari Harga
Pertanggungan
Rp200.000,00/kejadian
Gempa Bumi, Tsunami,
Parsial 10% dari Nilai
Letusan Gunung Berapi
Kerugian, Minimal
Rp500.000 per kejadian
Total 10% dari Nilai Kerugian, Minimal Rp500.000
per kejadian
Angin Topan, Badai,
Parsial 10% dari Nilai
Hujan Es, Banjir, Tanah
Kerugian, Minimal
Longsor
Rp500.000 per kejadian
Total 10% dari Nilai
Kerugian, Minimal
Rp500.000 per kejadian
Huru-hara, Terorisme,
Parsial Rp500.000 per
dan Sabotase
kejadian
Total 5% dari Harga
Pertanggungan
12.

Suku Premi

Premi Kendaraan Bermotor

Premi TJH Pihak Ketiga
Kecelakaan Diri Pengemudi
Kecelakaan Diri Penumpang
Gempa Bumi, Tsunami, Letusan Gunung Berapi
Angin Topan, Badai, Hujan Es, Banjir, Tanah Longsor
Huru-hara, Terorisme, dan Sabotase
13.

2,6%
Rp225.000
0,5%
0,10% / seat
0,34%
0,28%
0,36%

Perhitungan Premi

Dibuat di Tasikmalaya
Pada tanggal 26 Juni 2013
Penanggung,

Sandi Nugraha, SE.Sy., MM., AAIK

Branch Manager
*)

Coret yang tidak perlu