Laporan Jaga

RC
SABTU, 10 OKTOBER 2015

STATUS PASIEN

Identifikasi
Nama
: Ny. RG
Umur
: 53 tahun
Jenis Kelamin: Perempuan
Agama
: Islam
Bangsa
: Indonesia
Pendidikan
: SLTA
Pekerjaan
: IRT
Alamat
: Sako

ANAMNESIS

Keluhan
Utama
Sesak sejak
2 hari
SMRS

Keluhan
Tambahan
Demam
sejak 2 hari
SMRS

Riwayat Perjalanan
Penyakit
Sejak 1 hari SMRS os mengeluh nyeri
pinggang kanan. Nyeri menjalar (+) ke ulu hati.
Nyeri seperti ditusuk-tusuk, hilang timbul. Os
mengeluh mual (+), muntah (+) frekuensi >
5kali, isi apa yang dimakan. Os muntah tiap kali
makan atau minum. Muntah berwarna hitam
seperti kopi (-). Nyeri dada (-), sesak (-),
demam (+) tidak terlalu tinggi, menggigil (-). Os
mengeluh badan lemas setelah muntah berkalikali. Os kemudian dibawa ke RSMH.

Riwayat Perjalanan
Dahulu
R/ darah tinggi (-)
R/ kencing manis (-)
R/ maag (-)

RIWAYATKELUARGA

R/ darah tinggi (-)

R/ kencing manis (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 160/100 mmHg
Nadi : 79 x/menit
Pernapasan : 23x/menit
Suhu : 36,7C
Berat badan : 148 kg
Tinggi badan : 65 cm
IMT : Overweight

Kulit
Warna

: Sawo matang
Efloresensi
:Pigmentasi
:Jaringan Parut : Turgor
: normal
Keringat
:Pertumbuhan rambut : normal
Ikterus
:-

Kepala : normocephali
Mata
Konjungtiva, palpebra
Sklera : ikterik (-)

Telinga
CAE : lapang
MT : intak
Pendengaran : baik

Hidung
Konka

: lapang
Deviasiseptum : Mukus : Darah
:-

: pucat (-)

Mulut
Mukosa : normal
Gigi : normal
Lidah :normal
Tonsil : T1-T1

Leher
KGB : pembesaran (-)
Tiroid : normal
JVP : (5-2) cmH2O

Thorax
Jantung
Inspeksi : ictus kordis tak terlihat
Palpasi

: ictus cordis tak teraba

Perkusi : batas atas ICS 2, batas kanan LS dextra, batas
kiri LMC sinistra ICS V
Auskultasi
: HR 79x/m, Bunyi jantung I dan II (+) normal,
murmur (-), gallop (-)
Paru-paru
Inspeksi : simetris statis dinamis
Palpasi

: stemfremitus melemah
Perkusi : sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi
: Vesikuler (+), RBH (-), wheezing (-)

Abdomen

Inspeksi : datar, lemas,

Palpasi

: hepar dan lien tidak teraba, NT

epigastrium (+)
Perkusi : timpani
Auskultasi
: BU (+) normal
Ekstremitas : edema pretibial (-/-) akral

dingin dan pucat (-/-).

LABORATORIUM

Hematologi
Hb : 13.3 g/dl
RBC : 4.950.000/mm3
WBC : 16.100/mm3
Ht : 40%
PLT
DC

: 274.000/L
: 0/0/86/11/3

Kimia Klinik
SGOT

: 28 U/L
SGPT: 21 U/L

Glukosa sewaktu: 97 mg/dl

Elektrolit
Ca : 9.5 mg/dL
Na : 146 mEq/dL
K : 3.5 mEq/dl

DIAGNOSIS BANDING

Syndrom dyspepsia
Gastritis

DIAGNOSIS KERJA

Syndrom dyspepsia + Hipertensi Stage

II

TATALAKSANA
NON FARMAKOLOGI

Istirahat
O2 3 L/menit
Diet
edukasi

FARMAKOLOGI
IVFD RL gtt xx/ menit
Nebulizer (ipratropium
bromide+
salbutamol)3x20 menit
Ceftriaxone2x1gr(iv)
Ambroxol syr 3x1c
Metilprednisolon
4x10mg
Paracetamol3x500mg

PROGNOSIS
Dubia ad bonam

TERIMA KASIH