LAPORAN JAGA

Rabu, 07 Oktober 2015

IDENTIFIKASI

No. Reg/RM
: RI15026059/858210
Nama
: Ny. P
Umur
: 38 tahun
Pekerjaan
: IRT
Alamat
: Ogan Komering Ulu
MRS bangsal : Tanggal 5-10-2015
Yasmin B kamar 2.1

KELUHAN UTAMA
(Auto
(Auto dan
dan Alloanamnesis)
Alloanamnesis)

Sesak bertambah sejak 2 hari SMRS

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

6 bulan SMRS
Os mengeluh sesak, sesak bertambah saat os melakukan
aktivitas dan berkurang dengan istirahat. Os juga
merasakan nyaman tidur dengan posisi setengah duduk.
Os juga mengeluh sering terbangun pada malam hari
karena sesak (+). Batuk (-), demam (-), mual (-), muntah
(-), nyeri hulu hati (-). BAB dan BAK tidak ada kelainan.
Os lalu berobat dan keluhan berkurang.

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

2 minggu SMRS
Os mengeluh sesak semakain sering, sesak bertambah
saat os melakukan aktivitas dan berkurang dengan
istirahat. Os juga merasakan nyaman tidur dengan
menggunakan 2 bantal tinggi. Os juga mengeluh sering
terbangun pada malam hari karena sesak (+). Batuk (-),
demam (-), mual (-), muntah (-), nyeri hulu hati (-). BAB
dan BAK tidak ada kelainan.

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

2 hari SMRS
Os mengeluh sesak, sesak dirasakan terus-menerus, os
tidak bisa tidur karena sesak, sembab pada muka dan
kaki (-), batuk (+) berdahak warna putih, demam (-). BAB
dan BAK tidak ada kelainan. Os lalu berobat ke RSMH.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat darah tinggi 10 tahun yang lalu, tidak terkontrol
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat sakit jantung sebelumnya disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam

keluarga disangkal

RIWAYAT KEBIASAAN DAN

SOSIAL EKONOMI

Os adalah IRT
Riwayat merokok (-)

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN UMUM)

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Sensorium
: Compos mentis
TD
: 140/100 mmHg
Nadi : 94 kali/menit, reguler, isi dan tegangan
RR
: 28 kali/menit cepat dangkal
Temp : 36.6 C

cukup

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Kepala: konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
atrofi papil lidah (-), mukosa mulut & lidah pucat (-)
Leher : JVP (5+0) cmH2O, pembesaran KGB (-)

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
THORAX: spider naevi (-)
Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas jantung : atas ICS II, kanan LPS dextra, kiri linea
aksila anterior sinistra
A : Bunyi jantung I dan II normal, murmur (+) sistolik di katup
mitral, gallop (-)

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Pulmo
I : Statis dan dinamis kanan = kiri
P : Stemfremitus kanan = kiri
P : Sonor di kedua lapang paru
A : Vesikuler (+), rhonki (-), wheezing (-)

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Abdomen
I : cembung
P : lemas, hepar teraba 4 jbac, konsistensi kenyal, tepi
tumpul, permukaan rata, limpa tidak teraba, nyeri tekan (-)
P :timpani
A : bising usus (+) normal

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Ekstremitas
Akral hangat (+), edema pretibia (+), palmar eritem (-),
sianosis (-).

PEMERIKSAAN PENUNJANG
(foto rontgen IGD)
Kondisi foto baik
Simetris kanan dan kiri
Trakhea ditengah
Tulang-tulang dan jaringan
lunak baik
Diafragma tenting (-)
Cor : CTR > 50%
Kesan :kardiomegali

PENGKAJIAN MASALAH
CHF
Dari anamnesis didapatkan keluhan sesak saat beraktivitas, terbangun
malam hari karena sesak (+), os nyaman tidur dengan 2 bantal tinggi
tersusun
Dari pemeriksaan fisik didapatkan batas atas ICS II, kanan LPS dextra,
kiri linea aksila anterior sinistra, hepar 4 jbac, kenyal, tepi tumpul,
permukaan rata. Ekstremitas edema.
Dari pemeriksaan penunjang didapatkan : EKG dengan kesan LVH dan
Rontgen thoraks dengan kesan kardiomegali

DIAGNOSIS SEMENTARA
CHF NYHA IV ec HHD + hipertensi grade 1

PENATALAKSANAAN
Non-farmakologis

Istirahat duduk
O2 3-5 L/mnt
Diet BB
Edukasi

PENATALAKSANAAN

Farmakologis :
IVFD D5% gtt X/m (mikro)

Inj.furosemid 1 x 20 mg IV
Aspilet 1x80 mg tab
Captopril 2 x 12,5 mg
Ambroxol syrup 3 x 1 C
Laxadyn syruo 3 x 1 C

PROGNOSIS
Quo ad vitam
: dubia
Quo ad sanationam : dubia
Quo ad functionam : dubia

TERIMA KASIH