LAPORAN KASUS

I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama pasien

: An. H.

Umur

: 4 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Alamat

: Kudu Genuk, Kota Semarang

Nama ayah

: Tn.S

Umur

: 33 tahun

Pekerjaan

: Karyawan Swasta

Pendidikan

: SMA

Nama ibu

: Ny. S

Umur

: 31 tahun

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Pendidikan

: SMA

DATA DASAR
Anamnesis
Auto anamnesis dan alloanamnesis dilakukan dengan pasien dan ibu pasien pada
tanggal 20 Juni 2015 pukul 14.00 WIB di Nakula 4 dan didukung dengan catatan
medis.
Keluhan utama

: Demam

Keluhan tambahan

: Mual, muntah, pusing, gangguan BAB, nyeri ulu hati

Riwayat Penyakit Sekarang

Sebelum Masuk Rumah Sakit
8 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS) pasien mengeluh demam. Demam
dirasakan naik turun, lebih tinggi terutama dirasakan pada malam hari kemudian agak
1

turun pada pagi hari tetapi tidak sampai normal, saat demam pasien tidak menggigil,
tidak berkeringat, tidak kejang, tangan dan kaki tidak dingin. Pasien juga mengeluh
pusing, mual tetapi tidak muntah, nyeri ulu hati, tidak batuk atau pilek, tidak ada
bintik bintik merah, tidak mimisan, gusi tidak berdarah. BAB seperti biasa satu kali
sehari berwarna kekuningan, lembek, tidak ada lendir dan darah. BAK lancar seperti
biasa, nafsu makan dan minum berkurang. Hal ini berlangsung selama 3 hari.
5 hari SMRS keluhan masih sama tidak berkurang, ditambah adanya nyeri telan, lidah
pahit dan muntah 2 kali sehari berupa makanan yang dimakan, muntah sebanyak
gelas belimbing tiap kali muntah. Oleh karena itu ibu pasien membawa anaknya
berobat ke puskesmas. Oleh dokter puskesmas pasien diberi obat penurun panas dan
anti muntah.
4 hari SMRS anak sudah tidak panas, tidak pusing, masih mual tetapi tidak muntah,
dan masih nyeri ulu hati. BAB dan BAK seperti biasa. Hal ini berlangsung selama 2
hari.
2 hari SMRS anak kembali panas tinggi waktu sore harinya dan keluhan sama seperti
awalnya yaitu nyeri pada ulu hati, pusing, mual tetapi tidak muntah. BAB 1 kali
sehari warna kekuningan, lembek, tidak ada lendir dan darah. BAK seperti biasa,
nafsu makan dan minum berkurang, serta lidah terasa pahit.
1 hari SMRS anak masih mengeluh demam, badan lemas dan terasa pegal pegal,
mual,

muntah

satu

kali

sehari

berupa

makanan

dan

minuman

yang

dikonsumsinya,muntah sebanyak gelas belimbing, pasien juga mengeluh nyeri

ulu hati dan belum BAB namun BAK seperti biasa. Nafsu makan dan minum semakin
berkurang. Oleh orang tua anak dibawa berobat ke UGD RSUD Kota Semarang.

Saat Di Rumah Sakit

Anak datang dalam keadaan lemas, badan panas dan pegal - pegal, pusing, mual dan
muntah satu kali berupa makanan yang dimakan, nyeri ulu hati serta belum BAB.
BAK seperti biasa, nafsu makan dan minum berkurang. Oleh dokter jaga RSUD Kota
Semarang pasien disarankan untuk rawat inap.

Setelah Masuk Rumah Sakit

1 hari dirawat dirumah sakit anak masih dalam keadaan lemas, sudah tidak demam,
masih pusing, badan masih pegal pegal, mual tetapi tidak muntah, masih nyeri ulu
hati. BAB satu kali sehari warna kekuningan, cair, tidak ada lendir dan darah. BAK
seperti biasa, nafsu makan dan minum berkurang.
2 hari dirawat dirumah sakit pasien masih mual tetapi tudak muntah, masih nyeri ulu
hati, pusing, tidak demam, BAB satu kali sehari warna kekuningan, sudah lembek,
tidak ada lendir dan darah. BAK seperti biasa, nafsu makan dan minum masih sedikit.
3 hari dirawat di rumah sakit pasien sudah tidak demam, badan sudah tidak pegal
pegal, masih mual tapi tidak muntah, masih nyeri ulu hati, BAB dan BAK seperti
biasa, nafsu makan dan minum meningkat.
4 hari dirawat di rumah sakit pasien sudah tidak mual dan muntah, tidak demam, nyeri
ulu hati berkurang, masih pusing. BAB dan BAK seperti biasa, nafsu makan dan
minum meningkat.
5 hari dirawat di rumah sakit pasien sudah tidak ada keluhan. BAB dan BAK seperti
biasa, nafsu makan dan minum meningkat.

Riwayat Penyakit Dahulu

-

Riwayat menderita sakit seperti ini disangkal

Riwayat menderita mencret tetapi tidak sampai mondok di rumah sakit
3

Riwayat sering batuk tidak sembuh sembuh disangkal, riwayat kontak dengan

penderita batuk lama disangkal, riwayat berkeringat pada malam hari disangkal.
Riwayat berasal dari daerah endemis malaria atau riwayat bepergian ke daerah

endemis malaria disangkal.

Riwayat kencing tidak lancar dan nyeri saat kencing disangkal.
Riwayat suka jajan sembarangan diakui.

Riwayat Penyakit Keluarga dan Lingkungan

-

Keluarga pasien tidak memiliki keluhan yang sama.

Di lingkungan tempat tinggalnya tidak ada yang sakit seperti ini.
Di lingkungan tempat tinggalnya tidak ada yang sakit DB.
Teman satu sekolah ada yang sakit seperti ini.

Riwayat Pemeliharaan Prenatal

Ibu rutin memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan. Selama hamil
ibu mengaku mendapatkan imunisasi TT 2x di bidan. Riwayat penyakit selama
kehamilan, perdarahan, trauma, serta penggunaan obat-obatan disangkal.
Kesan

: Riwayat pemeliharaan pre-natal baik.

Riwayat Pemeliharaan Postnatal

Pemeliharaan postnatal dilakukan di Posyandu dan anak dalam keadaan sehat.
Kesan

: Riwayat pemeliharaan postnatal baik.

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Pertumbuhan :
Berat badan lahir 3000 gram. Panjang lahir 50 cm. Berat badan sekarang 33 kg.
Panjang badan sekarang 102 cm. Setiap kontrol ke posyandu anak selalu dalam
keadaan sehat dan kondisi anak dicatat pada KMS.
Perkembangan :
Senyum

: 2 bulan

Memiringkan badan

: 3 bulan

Tengkurap

: 4 bulan

Duduk

: ibu lupa
4

Berdiri

: 10 bulan

Berjalan

: 12 bulan

Saat ini anak berusia 4 tahun tidak ada gangguan perkembangan, anak tampak sesuai
umur.
Kesan

: Pertumbuhan dan perkembangan anak baik.

Riwayat Makan dan Minum Anak

-

Pasien mendapatkan ASI eksklusif sejak lahir. ASI eksklusif diberikan sejak sejak
umur 0 bulan sampai 6 bulan.

Usia 6 bulan diberikan makan pendamping ASI berupa bubur ASI

Mulai usia 10 bulan, anak diberi nasi tim dan lauk.

Mulai usia 1 tahun anak diberi makan nasi, lauk pauk, sayur dan buah

Kesan : Kualitas dan kuantitas gizi baik.

Riwayat Imunisasi
BCG

: 1 kali (usia 1 bulan), terdapat skar pada lengan atas kanan

Hepatitis B

: 3 kali (usia 0, 1, 6 bulan)

DPT

: 3 kali (usia 2, 4, 6 bulan)

Polio

: 4 kali (usia 0, 2, 4, 6 bulan)

Campak

: 1 kali (usia 9 bulan)

Kesan

: imunisasi dasar lengkap dan sesuai jadwal

Riwayat Keluarga Berencana

Ibu tidak mengikuti program KB.
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien di rumah tinggal bersama kedua orang tuanya. Pasien anak kedua dari dua
bersaudara. Ayah pasien bekerja sebagai karyawan swasta. Ibu tidak bekerja. Biaya
pengobatan ditanggung pemerintah (BPJS).
Kesan : Keadaan sosial ekonomi cukup.
Data Perumahan
Kepemilikan rumah

: Rumah sendiri

Keadaan rumah

: Rumah dengan 2 kamar tidur, 1 ruang tamu dan 1 kamar

5

mandi. Dinding rumah dari tembok, berlantaikan keramik beratapkan genteng.

sumber air PDAM.
Keadaan lingkungan

: Rumah saling berdampingan dengan tetangga lainnya.

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 20 Juni 2015, pukul 14.15 WIB di ruang Nakula
lnt 4.
Kesan umum :
Composmentis, tampak lemas, tampak sakit sedang.
Tanda vital

Nadi
Pernapasan
Suhu
TD

: 108x/menit, reguler, isi dan tekanan cukup

: 27x/menit, reguler, spontan
: 38,0C (Axilla)
: 90/60 mmHg

Status Internus
-

Kepala
Normocephale, ubun-ubun besar menonjol, kulit kepala tidak ada kelainan,
rambut hitam dan distribusi merata.

Mata
Pupil bulat, isokor, 2mm/ 2mm, refleks cahaya (+/+) normal, konjungtiva
anemis (-/-)

Hidung
Napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), Mukosa hiperemis (-) epistaksis (-)

Telinga
Discharge (-/-)

Mulut
Kering (-), sianosis (-), trismus (-), perdarahan gusi (-), lidah kotor (+), tremor
(-)

Tenggorokan
6

Tonsil palatina T1/T1, hiperemis (-) , kripta melebar (-), detritus (-).
-

Leher

Thorax

: tidak ada pembesaran KGB

Paru
Inspeksi

: Hemithoraks dextra dan sinistra simetris dalam keadaan statis

maupun dinamis, retraksi suprasternal, intercostal dan
epigastrial (-).

Palpasi

: Stem fremitus tidak dilakukan

Perkusi

: Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Suara napas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung
Inspeksi

: Pulsasi ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: Ictus cordis tidak melebar, kuat angkat

Perkusi

: Batas jantung sulit dinilai

Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-) gallop (-)

-

Abdomen
Inspeksi

: datar, simetris

Auskultasi : Bising usus (+) normal.

Palpasi

: Supel, turgor kembali cepat, nyeri tekan (+) pada regio

epigastrium dan umbilicus, defance muscular (-)

Perkusi
-

: Timpani 4 kuadran

Ekstremitas

Akral dingin
Akral sianosis
CRT

Superior
-/-/< 2 detik

Inferior
-/-/< 2 detik

Pemeriksaan Penunjang
Tanggal

Hb

Ht

(mg/dL)

(%)

Leukosit Trombosit
(/L)

(/L)

Wida

Wida

Lain - lain

17/6/201

12,6

36,70

6,2

177.000

5
18/6/201

12,2

35,60

5,0

185.000

5
19/6/201

12,2

37,40

7,5

235.000

5
20/6/201

11,1

34,80

6,1

242.000

Th.O
+1/80

Th.H
+1/60

IGM
salmonella
+5

Pemeriksaan Khusus :
Pemeriksaan Antropometri:
Anak perempuan usia 4 tahun, BB: 12 kg PB: 102 cm
Pemeriksaan Status Gizi ( Z Score )
WAZ = BB median = 12 16,0
= -2,35 ( Berat badan normal)
SD
1,70
HAZ = TB median = 102 101,6 = 2,3 ( Normal )
SD
4,00
WHZ = BB median = 12 15,9 = -2,7 (Normal)
SD
1,4
Kesan : perawakan normal, gizi normal.
Kesan gizi : Status gizi baik dan perawakan normal seusianya.

III.

RESUME
Telah diperiksan seorang anak perempuan 4 tahun, BB 12 kg, TB 102 cm,
dengan keluhan demam sejak 8 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam timbul
perlahan, demam meningkat pada saat malam hari dan pada pagi hari suhu turun
tapi tidak sampai ke batas normal. Pasien juga mengeluh pusing, nyeri ulu hati,
mual dan muntah 2 kali sehari, muntah makanan yang dikonsumsi sebanyak
gelas belimbing. Pasien sudah diperiksakan ke Puskesmas dan diberi obat
penurun panas serta anti muntah, keluhan pasien berkurang, tetapi kembali
demam dan muntah kembali. Menurut ibu pasien, sejak sakit pasien menjadi

tidak nafsu makan dan minum sedikit, lidah terasa pahit. BAK masih seperti
biasa, lancar, warna kuning, jumlah cukup, tidak nyeri saat BAK. Pasien belum
BAB sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Tidak ada bintik bintik merah,
gusi tidak berdarah, tidak mimisan. Kemudian pasien dibawa oleh orang tuanya
ke RSUD Kota Semarang. Riwayat DB disangkal, riwayat ke daerah endemis
malaria disangkal, disekeliling lingkungan ada yang terkena DB disangkal.
Setelah Masuk Rumah Sakit :
Saat di rumah sakit : dilakukan pemeriksaan fisik dan laboratorium, didapatkan
hasil tes widal positif, darah rutin normal, IgM salmoella +5.
1 hari dirawat dirumah sakit anak masih dalam keadaan lemas, sudah tidak demam,
masih pusing, badan masih pegal pegal, mual tetapi tidak muntah, masih nyeri ulu
hati. BAB satu kali sehari warna kekuningan, cair, tidak ada lendir dan darah. BAK
seperti biasa, nafsu makan dan minum berkurang.
2 hari dirawat dirumah sakit pasien masih mual tetapi tudak muntah, masih nyeri ulu
hati, pusing, tidak demam, BAB satu kali sehari warna kekuningan, sudah lembek,
tidak ada lendir dan darah. BAK seperti biasa, nafsu makan dan minum masih sedikit.
3 hari dirawat di rumah sakit pasien sudah tidak demam, badan sudah tidak pegal
pegal, masih mual tapi tidak muntah, masih nyeri ulu hati, BAB dan BAK seperti
biasa, nafsu makan dan minum meningkat.
4 hari dirawat di rumah sakit pasien sudah tidak mual dan muntah, tidak demam, nyeri
ulu hati berkurang, masih pusing. BAB dan BAK seperti biasa, nafsu makan dan
minum meningkat.
5 hari dirawat di rumah sakit pasien sudah tidak ada keluhan. BAB dan BAK seperti
biasa, nafsu makan dan minum meningkat.

Dari pemeriksaan fisik ditemukan :

Kesan Umum

: Composmentis, tampak lemas, tampak sakit sedang

Tanda Vital
:
Nadi
: 108x/menit, reguler, isi dan tekanan cukup
Pernapasan : 27x/menit, reguler, spontan
Suhu
: 38,0C (Axilla)
TD
: 90/60 mmHg
Mulut
: Bibir kering (+), lidah kotor (+), tremor (-)
Abdomen
: Nyeri tekan (+) pada region epigastrium dan umbilicus
Dari pemeriksaan laboratorium serologi : Test Widal positif, Ig M Salmonella positif

IV.

DIAGNOSIS BANDING
1.
2.
3.
4.

V.

Demam tifoid
ISK
TB paru
Malaria

DIAGNOSIS SEMENTARA
1. Demam tifoid
2. Status gizi baik

VI.

VII.

TERAPI
Non medikamentosa
Tirah baring
Diet : diet lunak, rendah serat, dan tinggi protein
Medikamentosa
Pasang IV Line, infuse RL
BB 12 kg
Darrow : (10 x100cc ) + (2x50 cc) = 1100 cc
Kenaikan suhu 1 0 c + 12,5 %
= 12,5% x 1100 = 137,5 cc
Total cairan = 1100 cc + 137,5 cc = 1237,5 cc
Tetesan infus = 1237,5 cc x 15 tts = 12 tpm
24x60
Inj Seftriakson 30 mg/kgBB/hari selama 5 hari
Inj ranitidine 2x1/3 amp
Paracetamol syr 3x1 cth
PROGNOSIS
10

VIII.

: dubia ad bonam

Quo ad functionam

: dubia ad bonam

Quo ad sanationam

: dubia ad bonam

USUL

IX.

Quo ad vitam

Pemeriksaan urin rutin

Mantoux test
X-foto thorax AP
Preparat darah tebal dan titpis malaria
Foto Polos Abdomen

NASEHAT

Tirah baring

Istirahat cukup

Minum obat teratur

Asupan makanan dan minuman yang cukup dan bergizi

Mengurangi jajan sembarangn

Cuci tangan sebelum makan dan sesudah kamar mandi

Menjaga sanitasi lingkungan dan kebersihan diri

11