I.
II.
IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Kewarganegaraan
Alamat
:
:
:
:
:
IWR
65 Tahun 3 Bulan 28 Hari
Laki-laki
Indonesia
Banjar Lingkungan Pratama Mandala Tegal Tugu,
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Status Perkawinan
Tgl MRS
Tgl Pemeriksaan
:
:
:
:
:
:
Gianyar
Hindu
Purnawirawan polisi
Menikah
29/04/2015
29/04/2015
ANAMNESIS
Keluhan Utama
Perut membesar.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang rujukan dari Rumah Sakit Sanjiwani Gianyar dengan keluhan perut
membesar dan keras sejak 5 bulan yang lalu, namun baru terasa semakin parah 3
minggu yang lalu.
Pasien juga mengeluh sesak napas sejak perut membesar. Sejak 1 minggu yang lalu
pasien tidur dengan 3 bantal. Sesak napas memberat dengan aktivitas ringan seperti
berjalan, dan membaik dengan istirahat, DOE (+).
Nyeri dada (-),
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah mengalami gejala sesak napas sebelumnya, namun karena gejalanya
masih dianggap ringan pasien tidak berobat. Pada tahun 2003 pasien mengalami
serangan jantung koroner namun setelah itu tidak pernah kontrol. Kemudian pada
tahun 2004 pasien mengalami serangan jantung lagi, dan semenjak itu pasien rutin
kontrol dan meminum Furosemid, dan pasien tidak ingat obat lainnya.
Riwayat Pengobatan
Di Rumah Sakit Sanjiwani di Gianyar, pasien didiagnosa:
Obs. Chest pain ec suspect Unstable Angina Pectoris
o Atrial Fibrillation
o Ventricular Extrasystole
Chronic Heart Failure
Chronic Liver Disease
Pasien telah menerima:
- IVFD NaCl 0,9% : RL = 1:1
8 tpm
- Furosemide 2 x 20 mg (pk. 08.00)
- Spironolacton 100 mg 110
- Aspilet 1 x 160 mg
- Ceftacidime 2 x 1 g
- ISDN 3 x 5 mg
- Paracetamol 3 x 500 mg
Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit jantung dalam keluarga pasien.
Riwayat Sosial
Pasien pernah memiliki kebiasaan merokok hingga tiga bungkus perhari sejak SMP,
namun sudah berhenti setelah mengalami serangan jantung pada tahun 2003. Pasien
mengaku sesekali meminum alkohol. Pasien juga jarang berolahraga.
III.
PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-Tanda Vital
Keadaan umum
sakit sedang
Gizi
cukup
Skor Nyeri
0/10
Kesadaran
Compos Mentis
GCS
15
Tekanan Darah
120/80 mmHg
Suhu aksila
36,5 oC
Nadi
100 x/menit
Respirasi
24 x/menit
Saturasi Oksigen
Berat badan
70 kg
Tinggi badan
170 cm
Pemeriksaan Umum
Mata
Leher
Thorax
Jantung
: Inspeksi
Palpasi
Thrill: (-)
Perkusi
: Batas atas
: ICS II
Auskultasi
Fase: Sistolik
Lokasi: Apex, ICS IV Parasternal
sinistra
Kualitas: Blowing
Grade: III/VI
Penjalaran: Aksila, sekitarnya
: Inspeksi
Palpasi
: Normal
Perkusi
: Sonor/sonor
Auskultasi
Abdomen
Ekstremitas
IV.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. EKG (29/04/2015)
Thorax Photo PA
1. Cor : Kesan membesar, CTR 60%, aorta dilatasi dan elongasi
2. Pulmo : corakan bronkovaskular pada kedua lapang paru tampak normal
3. Sinus pleura kanan kiri tajam
4. Diafragma kanan letak tinggi, kiri normal
5. Tulang-tulang : tidak tampak kelainan
Kesan :
3. Laboratorium
Darah lengkap (29/04/2015)
Parameter
WBC
-Ne
-Ly
-Mo
-Eo
-Ba
RBC
Hasil
13,27
63,92
23,31
8,24
4,03
0,5
4,07
Satuan
103/L
%
%
%
%
%
106/L
Nilai Rujukan
4,10 11,0
47 80
13 40
2,0 11,0
0 5,0
0 2,0
4,5 5,9
Keterangan
Tinggi
Rendah
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
PLT
11,35
36,51
89,71
27,89
31,09
223,4
g/dL
%
fL
g/dL
g/dL
103/L
13,5 17,5
41 53
80,0 100,0
26,0 34,0
31,0 36,0
150 440
Satuan
mmol/l
mmol/l
Mmol/l
Mg/dl
Mg/dl
mg/dL
g/ml
mg/dL
U/L
U/L
Nilai Rujukan
136-145
3,5-5,10
95.00-110.00
8.80-10.20
1.8-2.4
8,00-23,00
3,40-4,80
0,70-1,20
11.00-50.00
11.00-33.00
Rendah
Hasil
133
4,71
92,1
8,9
1,19
14
3,43
0,9
10,3
25,6
Keterangan
Rendah
Rendah
Rendah
Rendah
Hemostatis (29/04/2015)
Parameter
Hasil
Satuan
PTT
10,9
detik
INR
Kontrol PTT
1,01
9,7
detik
APTT
45,2
detik
Kontrol APTT
31,3
detik
Nilai Rujukan
Normal = perbedaan
Keterangan
Hasil
7,45
48
37
9,4
33,4
74
Satuan
mmHg
mmHg
mmol/L
mmol/L
%
Nilai Rujukan
7,35-7,45
35,00-45,00
80,00-100,0
Keterangan
22,00-26,00
95%-100%
Tinggi
Rendah
Tinggi
Rendah
TCO2
34,9
mMol/L
24,00-30,00
V.
DIAGNOSIS
1. CHF FC. III, ec susp. CAD
AF NVR
Susp. MR-TR
2. Obstruksi transaminitis susp. congestive hepatopaty
VI.
TERAPI
1. IVFD NS 8 tpm
2. O2 nasal kanul 2 lpm
3. Furosemid 60 mg IV drip 5 mg/jam
4. Bisoprolol 1 x 1,25 mg
5. Acetosal 1 x 80 mg
6. Simvastatin 1 x 20 mg
7. Spironolacton 1 x 25 mg
8. Captopril 3 x 6,25 mg
VII.
PLANNING
1. Anti-coagulant Oral
2. Echocardiografi
3. Coronary angiografi
4. Lipid Profile
5. Na, K @ hari
6. Konsul Gastro di ruangan
7. DL ulang
8. UL
9. Liver Function Test
10. Monitoring Balance Cairan
Tinggi