CASE BASED DISCUSSION

CHRONIC HEART FAILURE ET CAUSA

SUSPECT CORONARY ARTERY DISEASE

OLEH :
Cecilia Kartika Wijaya

1102005137

Ida Ayu Mustika Suri Jayanti

1102005165

Nur Syahirah Tasya Binti Yusoff

1102005222

PEMBIMBING :
dr. Rangga Wibuthi, SpJP

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

SMF/BAGIAN KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULAR
RSUP SANGLAH/ FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
2015

CASE BASED DISCUSSION

CHRONIC HEART FAILURE ET CAUSA
SUSPECT CORONARY ARTERY DISEASE

I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Kewarganegaraan
Alamat

:
:
:
:
:

IWR
65 Tahun 3 Bulan 28 Hari
Laki-laki
Indonesia
Banjar Lingkungan Pratama Mandala Tegal Tugu,

Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Status Perkawinan
Tgl MRS
Tgl Pemeriksaan

:
:
:
:
:
:

Gianyar
Hindu
Purnawirawan polisi
Menikah
29/04/2015
29/04/2015

ANAMNESIS
Keluhan Utama
Perut membesar.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang rujukan dari Rumah Sakit Sanjiwani Gianyar dengan keluhan perut
membesar dan keras sejak 5 bulan yang lalu, namun baru terasa semakin parah 3
minggu yang lalu.
Pasien juga mengeluh sesak napas sejak perut membesar. Sejak 1 minggu yang lalu
pasien tidur dengan 3 bantal. Sesak napas memberat dengan aktivitas ringan seperti
berjalan, dan membaik dengan istirahat, DOE (+).
Nyeri dada (-),
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah mengalami gejala sesak napas sebelumnya, namun karena gejalanya
masih dianggap ringan pasien tidak berobat. Pada tahun 2003 pasien mengalami
serangan jantung koroner namun setelah itu tidak pernah kontrol. Kemudian pada

tahun 2004 pasien mengalami serangan jantung lagi, dan semenjak itu pasien rutin
kontrol dan meminum Furosemid, dan pasien tidak ingat obat lainnya.
Riwayat Pengobatan
Di Rumah Sakit Sanjiwani di Gianyar, pasien didiagnosa:
Obs. Chest pain ec suspect Unstable Angina Pectoris
o Atrial Fibrillation
o Ventricular Extrasystole
Chronic Heart Failure
Chronic Liver Disease
Pasien telah menerima:
- IVFD NaCl 0,9% : RL = 1:1
8 tpm
- Furosemide 2 x 20 mg (pk. 08.00)
- Spironolacton 100 mg 110
- Aspilet 1 x 160 mg
- Ceftacidime 2 x 1 g
- ISDN 3 x 5 mg
- Paracetamol 3 x 500 mg
Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit jantung dalam keluarga pasien.

Riwayat Sosial
Pasien pernah memiliki kebiasaan merokok hingga tiga bungkus perhari sejak SMP,
namun sudah berhenti setelah mengalami serangan jantung pada tahun 2003. Pasien
mengaku sesekali meminum alkohol. Pasien juga jarang berolahraga.

III.

PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-Tanda Vital
Keadaan umum

sakit sedang

Gizi

cukup

Skor Nyeri

0/10

Kesadaran

Compos Mentis

GCS

15

Tekanan Darah

120/80 mmHg

Suhu aksila

36,5 oC

Nadi

100 x/menit

Respirasi

24 x/menit

Saturasi Oksigen

100% pada O2 nasal kanul 2 lpm

Berat badan

70 kg

Tinggi badan

170 cm

Pemeriksaan Umum
Mata

: conjunctiva anemi (-/-), ikterus (-/-), odema palpebral (-/-), Isokor

Leher

: JVP: PR + 4cmH2O, pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran

tiroid (-)

Thorax

: pergerakan dada simetris

Jantung

: Inspeksi

: Iktus kordis: Normal

Palpasi

: Iktus kordis: Normal

Thrill: (-)
Perkusi

: Batas atas

: ICS II

Batas bawah : ICS IV

Batas kanan : Parasternal line Dextra
Batas kiri

: 3 cm lateral midclavicular line

Sinistra

Auskultasi

: Suara jantung utama S1-S2 tunggal, irregular

Extra Systole: (-)
Gallop: (-)
Murmur: (+)
-

Fase: Sistolik
Lokasi: Apex, ICS IV Parasternal

sinistra
Kualitas: Blowing
Grade: III/VI
Penjalaran: Aksila, sekitarnya

Opening Snap: (-)

Friction Rub: (-)
Paru

: Inspeksi

: Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)

Palpasi

: Normal

Perkusi

: Sonor/sonor

Auskultasi

: Vesikular, Rhonki, Wheezing

Abdomen

: Distensi (+), bising usus (-), ascites (+) permagna

Hepar tde, lien tde

Ekstremitas

: Akral hangat, edema (-/-), jari tabuh (-/-),

Status Neurologis : tde

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. EKG (29/04/2015)

Interpretasi : Irama atrial fibrilasi, axis deviasi ke kanan, HR 70-100 x/menit

Gelombang P sde, PR interval sde, QRS complex duration > 0,12
s
R V5 + S V2 < 35 mm, R/S V1 > 1 mm, ST-T changes (-)
Kesan

RSR V1 -V3, deep wide S lead I, aVL, V5 -V6 . VES (+).

: Atrial Fibrilation Normal Ventricular Response, Right Axis
Deviation, Complete Right Bundle Branch Block, Ventricular
Extrasystole Occasional

2. Thorax Photo (27/04/2015)

Thorax Photo PA
1. Cor : Kesan membesar, CTR 60%, aorta dilatasi dan elongasi
2. Pulmo : corakan bronkovaskular pada kedua lapang paru tampak normal
3. Sinus pleura kanan kiri tajam
4. Diafragma kanan letak tinggi, kiri normal
5. Tulang-tulang : tidak tampak kelainan
Kesan :

Cardiomegaly dengan dilatation et elongation aorta

3. Laboratorium
Darah lengkap (29/04/2015)
Parameter
WBC
-Ne
-Ly
-Mo
-Eo
-Ba
RBC

Hasil
13,27
63,92
23,31
8,24
4,03
0,5
4,07

Satuan
103/L
%
%
%
%
%
106/L

Nilai Rujukan
4,10 11,0
47 80
13 40
2,0 11,0
0 5,0
0 2,0
4,5 5,9

Keterangan
Tinggi

Rendah

HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
PLT

11,35
36,51
89,71
27,89
31,09
223,4

g/dL
%
fL
g/dL
g/dL
103/L

13,5 17,5
41 53
80,0 100,0
26,0 34,0
31,0 36,0
150 440

Satuan
mmol/l
mmol/l
Mmol/l
Mg/dl
Mg/dl
mg/dL
g/ml
mg/dL
U/L
U/L

Nilai Rujukan
136-145
3,5-5,10
95.00-110.00
8.80-10.20
1.8-2.4
8,00-23,00
3,40-4,80
0,70-1,20
11.00-50.00
11.00-33.00

Rendah

Kimia klinik (29/04/2015)

Parameter
Na
K
Cl
Ca
Mg
BUN
Albumin
Creatinin
SGPT
SGOT

Hasil
133
4,71
92,1
8,9
1,19
14
3,43
0,9
10,3
25,6

Keterangan
Rendah
Rendah
Rendah

Rendah

Hemostatis (29/04/2015)
Parameter

Hasil

Satuan

PTT

10,9

detik

INR
Kontrol PTT

1,01
9,7

detik

APTT

45,2

detik

Kontrol APTT

31,3

detik

Nilai Rujukan
Normal = perbedaan

Keterangan

dengan kontrol <2 detik

Normal = perbedaan
dengan kontrol <7 detik

Analisis gas darah (29/04/2015)

Parameter
pH
pCO2
pO2
Beecf
HCO3SO2c

Hasil
7,45
48
37
9,4
33,4
74

Satuan
mmHg
mmHg
mmol/L
mmol/L
%

Nilai Rujukan
7,35-7,45
35,00-45,00
80,00-100,0

Keterangan

22,00-26,00
95%-100%

Tinggi
Rendah

Tinggi
Rendah

TCO2

34,9

mMol/L

24,00-30,00

V.

DIAGNOSIS
1. CHF FC. III, ec susp .CAD
a. AF NVR
b. Susp. MR-TR
2. Obstruksi transaminitis susp. congestive hepatopaty

VI.

TERAPI
1. IVFD NS 8 tpm
2. O2 nasal kanul 2 lpm
3. Furosemid 60 mg IV drip 5 mg/jam
4. Bisoprolol 1 x 1,25 mg
5. Acetosal 1 x 80 mg
6. Simvastatin 1 x 20 mg
7. Spironolacton 1 x 25 mg
8. Captopril 3 x 6,25 mg

VII.

PLANNING
1. Anti-coagulant Oral
2. Echocardiografi
3. Coronary angiografi
4. Lipid Profile
5. Na, K @ hari
6. Konsul Gastro di ruangan
7. DL ulang
8. UL
9. Liver Function Test
10. Monitoring Balance Cairan

Tinggi