Pelaporan Pelaksanaan Plan of Action GSI

1. Mengisi Form Laporan GSI di bawah ini

2. Foto kegiatan Warung sosial, seluruh foto persiapan pelaksanaan GSI dan pada
Hari. H (minimal 5).
3. Pamflet Yang di Gunakan sebagai wadah memperkenalkan GSI
4. Seluruh ketentuan di atas, di buat dalam bentuk .rar dengan dan di ubah nama
file menjadi FOLLOWUP_WILAYAH4_Regio
5. Kirim ke Email qoryfitrahtul@gmail.com
6. Paling lambat tanggal 15 Oktober 2015

Gerakan Sosial Inklusif - ISMKI

1.

DATA UMUM

1.1

Nama Program Kerja:

1.2

Departemen/Divisi:
Kategori

1.3

(Lokal, Translokal, Regional, Nasional,

atau Internasional)

Status
1.4

(Planning/Organizing/Actuating/Controll
ing/ Evaluating/None)

DETAIL KONTAK
1.5.
1

Tema Kegiatan Gerakan Sosial

Inklusif
Foto/Logo Kegiatan
Tag line Kegiatan

1.5.
2

Koordinator Kegiatan

E-mail:
No. Telp/PIN BB:
1.6

Nama Institusi:

1.7

Alamat Institusi dan Web:

1.8

E-mail Resmi Institusi:

1.9

Waktu Program Kerja (MULAI):

1.10

Waktu Program Kerja (AKHIR):

1.11

Jumlah alumni LKMM yang

tergabung:

1.12

Jumlah relawan yang mendaftar:

1.13

Jumlah relawan yang lolos :

1.14

Jumlah peserta :

2.

TIPE PROGRAM KERJA

-

Event
(menggunakan tempat dalam
waktu tertentu)
Long-Lasting Project
(menggunakan tempat dalam
beberapa tahun)
Serial
(menggunakan tempat secara
periodik, cth: workshop)

3.

DESKRIPSI KEGIATAN UTAMA

4.

DATA KEGIATAN TERAKHIR

4.1

Tahun pertama diselenggarakan:

4.2

Tahun terakhir diselenggarakan:

4.3

Apakah Program Kerja ini

Berkelanjutan?

5.

PERUMUSAN MASALAH / PERKIRAAN KEBUTUHAN (maksimum 300 kata)

6.

TUJUAN KEGIATAN (maksimum 300 kata)

7.

METODE KEGIATAN (maksimum 500 kata)

8.

SUMBER DAYA KEGIATAN

8.1
8.2

SUMBER DAYA MANUSIA :

FINANSIAL:

8.3

LAINNYA:

9.

ANGGARAN KEGIATAN

10.

TIM / PANITIA

10.1

Apakah Program Kerja ini

melibatkan ISMKI? (Ya/Tidak)
(jika ya, maka sebutkan!)

10.2

11.

Apakah Anda memiliki kriteria

seleksi untuk relawan?
(jika ya, spesifikasikan kriteria
tersebut)

MANAJEMEN WAKTU
Apakah Program Kerja terlaksana
tepat waktu? (Ya/Tidak)
(jika jawabannya adalah TIDAK, tolong
jelaskan alasan mengapa hal ini dapat
terjadi!)

Apakah jadwal Program Kerja

dimodifikasi?
(menjadwal ulang; tolong jelaskan apa
yang Anda lakukan, dan berikan solusi
dari masalah yang dihadapi)

12.

ALAMAT WEB

12.1

Konten terakhir
(link video volunteer, link video
hasil kegiatan)

12.2

Design halaman terakhir

(poster/pamphlet kegiatan)

13.

PUBLIKASI PROGRAM KERJA

13.1

Artikel (perihal Program Kerja)

terpublikasikan di:
- Publikasi medis lokal
- Publikais medis nasional
- Publikasi medis internasional

(Jika Ya. mohon spesifikasikan):

- Judul artikel
- Tanggal dan nama surat kabar

13.2

Forum Resmi yang Mengakui

Program Kerja
- Nasional (pemerintah, lainnya)
- Internasional (PBB, UNESCO, WHO,
dsb)

14.

LAPORAN KEGIATAN (termasuk SWOT minimal 500 kata)

15.

EVALUASI (metode yang digunakan)

15.1

Kesimpulan Setelah Evaluasi Berdasarkan Panitia

15.2

Kesimpulan Setelah Evaluasi Berdasarkan Sasaran Kegiatan