BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Adanya

eritropoiesis

inefektif

dan

hemolisis

eritrosit

yang

mengandung badan inklusi di darah tepi menyebabkan anemia pada

talasemia mayor (TM),1,2 sehingga diperlukan transfusi yang adekuat dan
teratur untuk mengurangi komplikasi anemia, mendukung pertumbuhan
yang normal, mengurangi keluhan dan tanda-tanda fisik yang abnormal.1
Pola transfusi yang digunakan adalah untuk mempertahankan kadar
hemoglobin pre-transfusi tidak melebihi 9.5 g/dL.

3,4

Sedangkan pada TM

yang tidak mendapat transfusi, terjadi peningkatan absorpsi besi di usus

3-5 mg/ hari,5 sehingga dapat menyebabkan peningkatan besi tubuh 2-5 g
per tahun.1
Transfusi reguler dimana tiap 1 ml darah konsentrat mengandung
0.5 mg Fe dan peningkatan penyerapan besi di usus untuk kebutuhan
ekspansi sumsum tulang sebagai akibat kompensasi eritropoiesis inefektif
menyebabkan

kelebihan

besi

di

tubuh

yang

menyebabkan

hemokromatosis. 6-8
Hemokromatosis merupakan akibat yang tidak bisa dihindari pada
pasien yang mendapat transfusi regular. Kelebihan besi pada awalnya
akan ditimbun di hati dan retikuloendothelial sistem, namun bila jaringan
ini menjadi jenuh, besi mulai ditimbun di organ lain seperti jantung dan
kelenjar endokrin dalam bentuk feritin dan hemosiderin.7,9 Tubuh manusia
1

Universitas Sumatera Utara

mempunyai kemampuan yang terbatas dalam mengeliminasi kelebihan

besi, sehingga bila tidak diterapi dengan kelasi yang adekuat akan terjadi
fibrosis, sirosis hati, penyakit jantung, diabetes dan gangguan fertilitas.10,11
Pengukuran konsentrasi besi hati atau Liver Iron Concentration
(LIC) melalui biopsi hati merupakan metode yang sangat baik untuk
menilai kandungan besi di hati pada pasien yang mendapat transfusi
regular.12 Namun karena sangat invasif, metode ini jarang dilakukan.12
Alternatif pemeriksaan non invasif lain telah dikembangkan, misalnya
magnetic resonance imaging (MRI) dan superconducting quantum
interference devide (SQUID). Meskipun kedua metode ini sangat aman
dan tidak invasif, namun sangat mahal dan memerlukan tenaga yang
sangat ahli. 12,13
Pengukuran kadar serum feritin merupakan tes yang umum
digunakan untuk menilai kelebihan besi pada pasien TM karena mudah
dikerjakan, tersedia di banyak laboratorium dan relatif murah serta
mempunyai korelasi yang baik dengan LIC yang diukur melalui biopsi
hati.6,7,14,15

Peningkatan kadar feritin serum mudah dipengaruhi oleh

adanya inflamasi namun peningkatan tersebut kurang berarti dibanding

peningkatan akibat transfusi darah yang reguler.16
Menurut penelitian yang dilakukan Li CK dkk terhadap 300
penderita TM yang mendapat transfusi reguler dan kelasi besi, ternyata
angka harapan hidup hanya sampai dekade ketiga. Dimana kardiomiopati
merupakan penyebab kematian terbesar, walaupun demikian penyakit hati
juga menjadi penyebab kematian yang penting dengan angka kejadian
2

Universitas Sumatera Utara

fibrosis hati sebesar 40-80% dan berkembang menjadi

sirosis hati

sebesar 10-40%.11
Menurut penelitian Cunningham dkk, dari 342 penderita TM yang
mendapat transfusi reguler, 23% diantaranya mengalami hemokromatosis
dengan kadar feritin berkisar antara 147 ng/mL sampai 11.010
ng/mLdengan median 1690 ng/ml.17 Sedangkan penelitian lain yang
dilakukan oleh Ladis dkk di Yunani, didapatkan 51% penderita TM yang
mendapat transfusi reguler menderita hemokromatosis dari yang sedang
sampai berat dengan nilai feritin masing-masing > 2000 ng/mL dan > 4000
ng/mL. 18
Nilai

feritin

yang

telah

digunakan

sebagai

cut-off

untuk

hemokromatosis bervariasi pada berbagai studi dari 1000 ng/mL sampai

3000 ng/mL.19 Tiga penelitian berbeda sepakat bahwa kejadian sirosis hati
sangat jarang terjadi pada penderita hemokromatosis dengan serum
ferritin dibawah 1000 ng/mL. 20-22 Menurut penelitian Waalen J dkk, semua
kasus sirosis pada penderita hemokromatosis terjadi dengan kadar feritin
diatas 1000 ng/mL.23
Penyakit hati yang disebabkan oleh hemokromatosis menjadi lebih
buruk oleh infeksi hepatitis C dan merupakan salah satu penyebab
kematian penderita TM.

1,9

Kelainan-kelainan hati yang terjadi dapat

berupa hepatomegali, penurunan sintesisi albumin dan faktor koagulasi

(faktor V dan VII), peningkatan sintesis AST, ALT dan LDH.1,24 Akan tetapi
tes fungsi hati tersebut di atas tidak spesifik untuk penyakit hati dan

Universitas Sumatera Utara

semua parameter tersebut di atas dapat meningkat oleh keadaan

patologis diluar hati.25
Telah lama dikenal satu zat warna sintetis yaitu Indocyanine Green
(ICG) yang telah digunakan untuk menguji cadangan hati yang merupakan
gabungan fungsi hati yang dinilai melalui parenkim hati, sistem
retikuloendotelial dan aliran darah pada hati yang terdiri dari arteri utama,
vena porta, vena hepatika dan aliran darah mikrovaskuler.26 Dimana zat
tersebut 95% terikat pada albumin dan secara khusus dan cepat
dipindahkan dari plasma oleh sel parenkim hati tanpa mengalami
metabolisme ke dalam empedu. Indocyanine Green tidak mengalami
sirkulasi

enterohepatik

atau

ekstrahepatik.27

Indocyanine

Green

mempunyai sensitivitas 85.7% dan spesifisitas 88.9% sebagai indikator

prognostik pada gagal hati akut 28 dan mempunyai nilai retensi normal 3.510.6% pada menit ke-15 setelah diinjeksikan secara intravena.29
Menurut Cooke dkk dalam penelitian penggunaan tes ICG untuk uji
fungsi hati terhadap 92 pasien, didapatkan retensi pada subjek tanpa
penyakit hati 0-20%, subjek dengan sirosis hati 6-77%, karsinoma
sekunder pada hati 25-35%, infeksi hepatitis aktif 22-59%, hepatitis
konvalesen 9-20%. Pada penelitian tersebut disimpulkan bahwa tes ICG
dapat digunakan untuk uji fungsi hati yang ideal.27
Berbagai penelitian tentang penggunaan tes ICG untuk menilai
fungsi hati pada berbagai penyakit hati telah dilakukan. Fan dkk (1995)
mendapatkan bahwa retensi ICG pada menit 15 sebesar 14% merupakan
kriteria

yang

lebih

baik

untuk

hepatektomi

penderita

karsinoma
4

Universitas Sumatera Utara

hepatoceluler.

30

Sakka dkk (2002) mendapatkan bahwa tes ICG sebagai

penanda fungsi dan perfusi hati, merupakan prediktor yang bagus untuk
menilai harapan hidup pasien-pasien sakit kritis.31 Sedangkan menurut
Sheng dkk (2009) dalam penelitiannya yang membandingkan tes bersihan
ICG dan skore Model for End-stage Liver Disease (MELD) dari pasien
sirosis hati mendapatkan bahwa tes bersihan ICG dan skore MELD adalah
parameter yang bagus untuk evaluasi fungsi hati dan tes bersihan ICG
tersebut berkorelasi secara signifikan dengan skore MELD.32
Sejauh mana gangguan fungsi hati pasien TM yang mengalami
hemokromatosis akibat transfusi reguler belum banyak diketahui. Oleh
karena itu penelitian ini bermaksud mengetahui sejauh mana gangguan
fungsi hati terjadi pada penderita TM yang mengalami hemokromatosis
dengan menggunakan tes ICG.

1.2. Perumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang yang telah diuraikan diatas, dapat di
dirumuskan beberapa permasalahan sebagai berikut :
1. Apakah ada dan berapa besar perbedaan retensi ICG menit ke 15
(R15) pada penderita TM yang mengalami hemokromatosis
dibandingkan dengan TM yang belum hemokromatosis?
2. Apakah peningkatan R15 tersebut ada hubungannya dengan kadar
feritin?

Universitas Sumatera Utara

1.3. Hipotesa Penelitian

1.

R15 ICG meningkat

pada

penderita

TM yang mengalami

hemokromatosis ataupun fibrosis.

2. Peningkatan ICG R15 pada penderita TM yang mengalami
hemokromatosi berkorelasi dengan kadar ferritin

1.4. Tujuan Penelitian

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui sejauh mana gangguan
fungsi hati terjadi pada penderita TM yang mengalami hemokromatosis
dengan menggunakan tes atau pemeriksaan ICG (R15)
1.5. Manfaat Penelitian
Diharapkan pengukuran fungsi hati dengan menggunakan ICG
pada penderita TM yang mengalami hemokromatosis dapat membantu
klinisi mengetahui sejauh mana gangguan fungsi hati

terjadi pada

penderita tersebut dan dapat membantu klinisi untuk mengetahui

prognosa dari pasien tersebut.

Universitas Sumatera Utara

1.6. Kerangka Konsepsional

TM

ERITROPOETIK
INEFEKTIF

HEMOLISIS

ANEMIA KRONIS

PENINGKATAN
ABSORPSI BESI

EKSPANSI
SUMSUM TULANG

TRANSFUSI
REGULER

PENUMPUKAN
BESI

PERUBAHAN SKELETAL
HIPERMETABOLISME
HEMOKROMATOSIS

PERIKSA FERITIN
EKSKLUSI :

INKLUSI :
-

Kadar Feritin
> 1000 ug/dL
Bersedia ikut
penelitian

JANTUNG

HATI

Kadar Feritin
< 1000 ug/dL
Bilirubin > 4
mg/dL

ENDOKRIN

PERIKSA INDOCYANINE GREEN

Universitas Sumatera Utara