:
Tgl Lahir :
No RM :
Rencana Pra
Anestesi
(*)
1.
2.
Anamnesa
Pemeriksaan fisik
3.
Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
b. USG
c. CT scan / MRI / MRCP / Rontgen
d. Lain lain
:
:
:
:
4.
5.
Status ASA
6.
7.
Rencana Anestesi
a. Tindakan
b. Waktu dan Tempat
:
:
8.
9.
Alternatif
L/P
:
:
(*)
(*)
(*)
12. Transfusi
14. Catatan
a. Telah dijelaskan kepada
:
b. Sebagai (pasien/wali/keluarga), hubungan
:
c. Tentang diagnosis, rencana operasi, berikut resiko, alternatif, komplikasi serta keuntungan prosedur
operasi :
Dokter Anestesi
3.
4.
5.
6.
Saksi
______________________________
Tanda Tangan & Nama Terang
No. KTP / SIM.
______________________________
Tanda Tangan Dokter & Nama Terang
________________________________
Tanda Tangan Saksi dan Nama Terang
No. KTP / SIM.
________________________________
Tanda Tangan Saksi & Nama Terang