Lampiran 1

GAMBARAN UMUM TENTANG PENELITIAN

Yth. Bapak/Ibu
Saya, Zevhinny Umbu Roga (NIM: 1108011021) adalah mahasiswa
semester 6 pada Program Studi S-1 Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran
Universitas Nusa Cendana Kupang. Saat ini saya sedang melakukan penelitian
dengan judul, Hubungan Asfiksia Neonatorum dengan Perkembangan Balita di
RSUD. Prof. Dr. W. Z. Johannes Kupang Tahun 2014. Penelitian ini bertujuan untuk
mengetahui adanya hubungan antara asfiksia neonatorum sebagai variabel bebas
dengan perkembangan balita sebagai varibel terikat.
Asfiksia neonatorum adalah kegagalan inisiasi dan mempertahankan
pernapasan saat lahir yang ditandai dengan skor Apgar (standar penilaian asfiksia)
berjumlah <7. Sedangkan, perkembangan balita adalah bertambahnya struktur dan
fungsi tubuh yang lebih kompleks dalam kemampuan gerak kasar, gerak halus, bicara
dan bahasa serta sosialisasi dan kemandirian pada anak usia 12-59 bulan.
Berdasarkan teori dan penelitian sebelumnya keadaan asfiksia merupakan salah satu
faktor risiko cacat perkembangan pada anak, sehingga sebaiknya dilakukan
pemantauan perkembangan pada anak dengan riwayat asfiksia hingga usia 6 tahun.
Keadaan ini menjadi lebih berisiko mengingat periode balita merupakan periode

52

penting untuk menentukan perkembangan anak selanjutnya, sehingga sering disebut

dengan golden age.
Sebelumnya saya telah mendapatkan informasi mengenai skor Apgar anak
Bapak/Ibu dari rekam medik RSUD. Prof. Dr. W. Z. Johannes Kupang yang lahir
pada bulan Oktober tahun 2012-Maret tahun 2013. Selanjutnya, saya akan mengukur
perkembangan anak Bapak/Ibu menggunakan lembar Kuesioner Pra Skrining
Perkembangan (KPSP).
Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi pertimbangan untuk
diadakannya pemantauan secara berkala terhadap perkembangan anak dengan riwayat
asfiksia saat lahir, sehingga bila terjadi penyimpangan dapat dilakukan intervensi
sesegera mungkin. Selain itu, Bapak/Ibu juga dapat mengetahui bagaimana
perkembangan anak Bapak/Ibu saat ini.
Saya menjamin kerahasiaan data yang saya peroleh dari Bapak/Ibu dan
terutama dari anak Bapak/Ibu sebagai responden dalam penelitian saya. Penelitian ini
akan saya lakukan kurang lebih dalam tiga bulan tergantung pemenuhan jumlah
responden yang dibutuhkan.
Setiap tindakan yang saya lakukan pada anak Bapak/ibu akan saya lakukan
dengan sangat hati-hati dan tidak akan menimbulkan dampak buruk bagi kesehatan
anak Bapak/Ibu karena semua alat yang saya gunakan tidak membahayakan.
Pengukuran yang akan saya lakukan telah saya pelajari selama kuliah terutama saat

53

menyusun proposal ini, sehingga akan saya lakukan sesuai prosedur tanpa
mengurangi kenyamanan anak Bapak/Ibu. Tentunya saya juga akan menghargai
keputusan Bapak/Ibu untuk tidak melibatkan anak Bapak/Ibu sebagai responden
dalam penelitian ini.
Demikian uraian singkat mengenai penelitian yang akan saya lakukan. Besar
harapan saya agar Bapak/Ibu bersedia mengikutsertakan anak Bapak/Ibu sebagai
responden dalam penelitian saya. Atas perhatian dan kesediaannya saya sampaikan
terima kasih. Tuhan memberkati.
Peneliti,

Zevhinny Umbu Roga

NIM: 1108011021

54

Lampiran 2
KUESIONER PRA SKRINING PERKEMBANGAN (KPSP)
ANAK USIA 12-59 BULAN
1. KPSP pada Anak Usia 12 Bulan
NO
1

5
6

PEMERIKSAAN
Jika Anda bersembunyi di belakang
sesuatu/ di pojok, kemudian muncul dan
menghilang secara berulang-ulang di
hadapan anak, apakah ia mencari anda
atau mengharapkan anda muncul
kembali?
Letakkan pensil di telapak tangan bayi.
Coba ambil pensil tersebut dengan
perlahan-lahan. Sulitkah anda
mendapatkan pensil itu kembali?
Apakah anak dapat berdiri selama 30
detik atau lebih dengan berpegangan pada
kursi/meja?
Apakah anak dapat mengatakan 2 suku
kata yang sama, misalnya: ma-ma, dada atau pa-pa. Jawab YA bila ia
mengeluarkan salahsatu suara tadi.
Apakah anak dapat mengangkat badannya
ke posisi berdiri tanpa bantuan anda?
Apakah anak dapat membedakan anda
dengan orang yang belum ia kenal? la
akan menunjukkan sikap malu-malu atau
ragu-ragu pada saat permulaan bertemu
dengan orang yang belum dikenalnya.
Apakah anak dapat mengambil Benda
kecil seperti kacang atau kismis, dengan
meremas di antara ibu jari dan jarinya
seperti pada gambar?

YA
Sosialisasi &
kemandirian

Gerak halus

Gerak kasar

Bicara &
bahasa

Gerak kasar
Sosialisasi &
kemandirian

Gerak halus

TIDAK

55

Apakah anak dapat duduk sendiri tanpa

bantuan?

Gerak kasar

Sebut 2-3 kata yang dapat ditiru oleh anak

(tidak perlu kata-kata yang lengkap).
Apakah ia mencoba meniru menyebutkan
kata-kata tadi?

Bicara &
bicara

10

Tanpa bantuan, apakah anak dapat

mempertemukan dua kubus kecil yang ia
pegang? Kerincingan bertangkai dan tutup
panel tidak ikut dinilai.

Gerak halus

2. KPSP untuk Anak Usia 15 Bulan

NO
1

2
3

PEMERIKSAAN
Tanpa bantuan, apakah anak dapat
mempertemukan dua kubus kecil yang ia
pegang? Kerincingan bertangkai dan tutup
panci tidak ikut dinilai.
Apakah anak dapat jalan sendiri atau jalan
dengan berpegangan?
Tanpa bantuan, apakah anak dapat
bertepuk tangan atau melambai-lambai?
Jawab TIDAK bila ia membutuhkan
bantuan.
Apakah anak dapat mengatakan papa
ketika ia memanggil/melihat ayahnya, atau
mengatakan mama jika memanggil/
melihat ibunya? Jawab YA bila anak
mengatakan salah satu diantaranya.
Dapatkah anak berdiri sendiri tanpa
berpegangan selama kira-kira 5 detik?

YA
Gerak halus

Gerak kasar
Sosialisasi &
kemandirian

Bicara &
bahasa

Gerak kasar

TIDAK

56

6
7

10

Dapatkan anak berdiri sendiri tanpa

berpegangan selama 30 detik atau lebih?
Tanpa berpegangan atau menyentuh lantai,
apakah anak dapat membungkuk untuk
memungut mainan di lantai dan
kemudianberdiri kembali?

Gerak kasar

Apakah anak dapat menunjukkan apa yang

diinginkannya tanpa menangis atau
merengek? Jawab YA bila ia menunjuk,
menarik atau mengeluarkan suara yang
menyenangkan.
Apakah anak dapat berjalan di sepanjang
ruangan tanpa jatuh atau terhuyunghuyung?

Sosialisasi &
kemandirian

Apakah anak dapat mengambil benda kecil

seperti kacang, kismis, atau potongan
biskuit dengan menggunakan ibu seperti
pada gambar ini?

Gerak halus

Gerak kasar

Gerak kasar

3. KPSP untuk Anak Usia 18 Bulan

NO
1

PEMERIKSAAN
Tanpa bantuan, apakah anak dapat
bertepuk tangan atau melambai-lambai?
Jawab TIDAK bila ia membutuhkan
bantuan.
Apakah anak dapat mengatakan papa
ketika ia memanggil/melihat ayahnya,
atau mengatakan mama jika
memanggil/ melihat ibunya?
Apakah anak dapat berdiri sendiri tanpa

YA
Sosialisasi &
kemandirian

Bicara &
bahasa

Gerak kasar

TIDAK

57

10

berpegangan selama kira-kira 5 detik?

Apakah anak dapat berdiri sendiri tanpa
berpegangan selama 30 detik atau
lebih?
Tanpa berpegangan atau menyentuh
lantai, apakah anak dapat membungkuk
untuk memungut mainan di lantai dan
kemudian berdiri kembali?
Apakah anak dapat menunjukkan apa
yang diinginkannya tanpa menangis
atau merengek? Jawab YA bila ia
menunjuk, menarik atau mengeluarkan
suara yang menyenangkan.
Apakah anak dapat berjalan di
sepanjang ruangan tanpa jatuh atau
terhuyung-huyung?
Apakah anak anak dapat mengambil
benda kecil seperti kacang, kismis, atau
potongan biskuit dengan menggunakan
ibu jari dan jari telunjuk seperti pada
gambar?

Jika anda menggelindingkan bola ke

anak, apakah ia menggelindingkan/
melemparkan kembali bola pada anda?
Apakah anak dapat memegang sendiri
cangkir/gelas dan minum dari tempat
tersebut tanpa tumpah?

Gerak kasar

Gerak kasar

Sosialisasi &
kemandirian

Gerak kasar

Gerak halus

Gerak halus;
Sosialisasi &
kemandirian
Sosialisasi &
kemandirian

4. KPSP untuk Anak Usia 21 Bulan

NO
1

PEMERIKSAAN
Tanpa berpegangan atau menyentuh
lantai, apakah anak dapat membungkuk

YA
Gerak kasar

TIDAK

58

10

untuk memungut mainan di lantai dan

kemudian berdiri kembali?
Apakah anak dapat menunjukkan apa
yang diinginkannya tanpa menangis atau
merengek? Jawab YA bila ia menunjuk,
menarik atau mengeluarkan suara yang
menyenangkan.
Apakah anak dapat berjalan di sepanjang
ruangan tanpa jatuh atau terhuyunghuyung?
Apakah anak dapat mengambil benda
kecil seperti kacang, kismis, atau
potongan biskuit dengan menggunakan
ibu jari dan jari telunjuk seperti pada
gambar?

Jika anda menggelindingkan bola ke anak,

apakah ia menggelindingkan/
melemparkan kembali bola pada anda?
Apakah anak dapat memegang sendiri
cangkir/gelas dan minum dari tempat
tersebut tanpa tumpah?
Jika anda sedang melakukan pekerjaan
rumah tangga, apakah anak meniru apa
yang anda lakukan?
Apakah anak dapat meletakkan satu kubus
di atas kubus yang lain tanpa menjatuhkan
kubus itu? Kubus yang digunakan ukuran
2.5-5.0 cm.
Apakah anak dapat mengucapkan paling
sedikit 3 kata yang mempunyai arti selain
papa dan mama?
Apakah anak dapat berjalan mundur 5
langkah atau lebih tanpa kehilangan
keseimbangan? (Anda mungkin dapat

Sosialisasi &
kemandirian

Gerak kasar

Gerak halus

Gerak halus

Sosialisasi &
kemandirian
Sosialisasi &
kemandirian
Gerak halus

Bicara &
bahasa
Gerak kasar

59

melihatnya ketika anak menarik

mainannya).

5. KPSP untuk Anak Usia 24 Bulan

NO
1

PEMERIKSAAN
Jika anda sedang melakukan pekerjaan
rumah tangga, apakah anak meniru apa
yang anda lakukan?
Apakah anak dapat meletakkan 1 buah
kubus di atas kubus yang lain tanpa
menjatuhkan kubus itu? Kubus yang
digunakan ukuran 2.5 5 cm.
Apakah anak dapat mengucapkan paling
sedikit 3 kata yang mempunyai arti selain
"papa" dan "mama"?
Apakah anak dapat berjalan mundur 5
langkah atau lebih tanpa kehilangan
keseimbangan? (Anda mungkin dapat
melihatnya ketika anak menarik
mainannya).
Dapatkah anak melepas pakaiannya
seperti: baju, rok, atau celananya? (topi
dan kaos kaki tidak ikut dinilai).
Dapatkah anak berjalan naik tangga
sendiri? Jawab YA jika ia naik tangga
dengan posisi tegak atau berpegangan
pada dinding atau pegangan tangga.
Jawab TIDAK jika ia naik tangga dengan
merangkak atau anda tidak membolehkan
anak naik tangga atau anak harus
berpegangan pada seseorang.
Tanpa bimbingan, petunjuk atau bantuan
anda, dapatkah anak menunjuk dengan
benar paling sedikit satu bagian badannya
(rambut, mata, hidung, mulut, atau bagian
badan yang lain)?

YA
Sosialisasi &
kemandirian
Gerak halus

Bicara &
bahasa
Gerak kasar

Gerak halus;
Sosialisasi &
kemandirian
Sosialisasi &
kemandirian

Sosialisasi &
kemandirian

TIDAK

60

Dapatkah anak makan nasi sendiri tanpa

banyak tumpah?

Gerak halus

Dapatkah anak membantu memungut

mainannya sendiri atau membantu
mengangkat piring jika diminta?
Dapatkah anak menendang bola kecil
(sebesar bola tenis) ke depan tanpa
berpegangan pada apapun? Mendorong
tidak ikut dinilai.

Bicara &
bahasa

10

Gerak kasar

6. KPSP untuk Anak Usia 30 Bulan

NO
1

4
5

PEMERIKSAAN
Dapatkah anak melepas pakaiannya
seperti: baju, rok, Sosialisasi & atau
celananya? (topi dan kaos kaki tidak ikut
dinilai)
Dapatkah anak berjalan naik tangga
sendiri? Jawab YA jika ia naik tangga
dengan posisi tegak atau berpegangan
pada Binding atau pegangan tangga.
Jawab TIDAK jika ia naik tangga dengan
merangkak atau anda tidak membolehkan
anak naik tangga atau anak harus
berpegangan pada seseorang.
Tanpa bimbingan, petunjuk atau bantuan
anda, dapatkah anak menunjuk dengan
benar paling sedikit satu bagian badannya
(rambut, mata, hidung, mulut, atau bagian
badan yang lain)?
Dapatkah anak makan nasi sendiri tanpa
banyak tumpah?
Dapatkah anak membantu memungut
mainannya sendiri atau membantu
mengangkat piring jika diminta?
Dapatkah anak menendang bola kecil
(sebesar bola tenis) Gerak kasar ke depan

YA
Sosialisasi &
kemandirian

Gerak kasar

Bicara &
bahasa

Sosialisasi &
kemandirian
Bicara &
bahasa
Gerak kasar

TIDAK

61

7
8

10

tanpa berpegangan pada apapun?

Mendorong tidak ikut dinilai.
Bila diberi pensil, apakah anak mencoretcoret kertas tanpa bantuan/petunjuk?
Dapatkah anak meletakkan 4 buah kubus
satu persatu di atas kubus yang lain tanpa
menjatuhkan kubus itu? Kubus yang
digunakan ukuran 2.5 5 cm.
Dapatkah anak menggunakan 2 kata pada
saat berbicara seperti minta minum,
mau tidur? Terima kasih dan Dadag
tidak ikut dinilai.
Apakah anak dapat menyebut 2 diantara
gambar-gambar ini tanpa bantuan?

Gerak halus
Gerak halus

Bicara &
bahasa

Bicara &
bahasa

7. KPSP untuk Anak Usia 36 Bulan

NO
1
2

PEMERIKSAAN
Bila diberi pensil, apakah anak mencoretcoret kertas tanpa bantuan/petunjuk?
Dapatkah anak meletakkan 4 buah kubus
satu persatu di atas kubus yang lain tanpa
menjatuhkan kubus itu? Kubus yang
digunakan ukuran 2.5 5 cm.
Dapatkah anak menggunakan 2 kata pada
saat berbicara seperti minta minum;
mau tidur? Terima kasih dan Dadag
tidak ikut dinilai.
Apakah anak dapat menyebut 2 diantara
gambar-gambar ini tanpa bantuan?

YA
Gerak halus
Gerak halus

Bicara &
bahasa

Bicara &
bahasa

TIDAK

62

9
10

Dapatkah anak melempar bola lurus ke

arah perut atau dada anda dari jarak 1,5
meter?
Ikuti perintah ini dengan seksama. Jangan
memberi isyarat dengan telunjuk atau
mata pada saat memberikan perintah
berikut ini:
Letakkan kertas ini di lantai.
Letakkan kertas ini di kursi.
Berikan kertas ini kepada ibu.
Dapatkah anak melaksanakan ketiga
perintah tadi?
Buat garis lurus ke bawah sepanjang
Sekurang-kurangnya 2.5 cm. Suruh anak
menggambar garis lain di samping garis
tsb.

Gerak kasar

Letakkan selembar kertas seukuran buku

di lantai. Apakah anak dapat melompati
bagian lebar kertas dengan mengangkat
kedua kakinya secara bersamaan tanpa
didahului lari?
Dapatkah anak mengenakan sepatunya
sendiri?
Dapatkah anak mengayuh sepeda roda
tiga sejauh sedikitnya 3 meter?

Gerak kasar

Bicara &
bahasa

Gerak halus

Sosialisasi &
kemandirian
Gerak kasar

63

8. KPSP untuk Anak Usia 42 Bulan

NO
1
2
3

PEMERIKSAAN
Dapatkah anak mengenakan sepatunya
Sendiri?
Dapatkah anak mengayuh sepeda roda
tiga sejauh sedikitnya 3 meter?
Setelah makan, apakah anak mencuci dan
mengeringkan tangannya dengan balk
sehingga anda tidak perlu
mengulanginya?
Suruh anak berdiri satu kaki tanpa
berpegangan. Jika perlu tunjukkan
caranya dan beri anak anda kesempatan
melakukannya 3 kali. Dapatkah ia
mempertahankan keseimbangan dalam
waktu 2 detik atau lebih?
Letakkan selembar kertas seukuran buku
ini di lantai. Apakah anak dapat
melompati panjang kertas ini dengan
mengangkat kedua kakinya secara
bersamaan tanpa didahului lari?
Jangan membantu anak dan jangan
menyebut lingkaran. Suruh anak
menggambar seperti contoh ini di kertas
kosong yang tersedia. Dapatkah anak
menggambar lingkaran?

Dapatkah anak meletakkan 8 buah kubus

satu persatu di atas yang lain tanpa
menjatuhkan kubus tersebut?

YA
Sosialisasi &
kemandirian
Gerak halus
Sosialisasi &
kemandirian

Gerak kasar

Gerak kasar

Gerak halus

Gerak halus

TIDAK

64

Kubus yang digunakan ukuran 2,5 5 cm.

Apakah anak dapat bermain petak umpet,
ular naga atau permainan lain dimana ia
ikut bermain dan mengikuti aturan
bermain?
Dapatkah anak mengenakan celana
panjang, kemeja, baju atau kaos kaki
tanpa di bantu? (Tidak termasuk
kemandirian memasang kancing, gesper
atau ikat pinggang).

Sosialisasi &
kemandirian

Sosialisasi &
kemandirian

9. KPSP untuk Anak Usia 48 Bulan

NO
1
2

PEMERIKSAAN
Dapatkah anak mengayuh sepeda roda
tiga sejauh sedikitnya 3 meter?
Setelah makan, apakah anak mencuci dan
mengeringkan tangannya dengan baik
sehingga anda tidak perlu
mengulanginya?
Suruh anak berdiri satu kaki tanpa
berpegangan. Jika perlu tunjukkan
caranya dan beri anak anda kesempatan
melakukannya 3 kali. Dapatkah ia
mempertahankan keseimbangan dalam
waktu 2 detik atau lebih?
Letakkan selembar kertas seukuran buku
ini dilantai. Apakah anak dapat melompati
panjang kertas ini dengan mengangkat
kedua kakinya secara bersamaan tanpa
didahului lari?
Jangan membantu anak dan jangan
menyebut lingkaran. Suruh anak
menggambar seperti contoh ini di kertas
kosong yang tersedia. Dapatkah anak
menggambar lingkaran?

YA
Gerak kasar
Sosialisasi &
kemandirian

Gerak kasar

Gerak kasar

Gerak halus

TIDAK

65

Dapatkah anak meletakkan 8 buah kubus

satu persatu di atas yang lain tanpa
menjatuhkan kubus tersebut?
Kubus yang digunakan ukuran 2,5 5 cm.
Apakah anak dapat bermain petak umpet,
ular naga atau permainan lain dimana ia
ikut bermain dan mengikuti aturan
bermain?
Dapatkah anak mengenakan celana
panjang, kemeja, baju atau kaos kaki
tanpa di bantu? (Tidak termasuk
memasang kancing, gesper atau ikat
pinggang)
Dapatkah anak menyebutkan nama
lengkapnya tanpa dibantu? Jawab TIDAK
jika ia hanya menyebutkan sebagian
namanya atau ucapannya sulit dimengerti.

10.

KPSP untuk Anak Usia 54 Bulan

NO
1

PEMERIKSAAN
Dapatkah anak meletakkan 8 buah kubus
satu persatu di atas yang lain tanpa
menjatuhkan kubus tersebut? Kubus yang
digunakan ukuran 2,5 5 cm.
Apakah anak dapat bermain petak umpet,
ular naga atau permainan lain dimana ia
ikut bermain dan mengikuti aturan
bermain?
Dapatkah anak mengenakan celana
panjang, kemeja, baju atau kaos kaki

Gerak halus

Sosialisasi &
kemandirian

Sosialisasi &
kemandirian

Bicara &
bahasa

YA
Gerak kasar

Sosialisasi &
kemandirian

Gerak kasar

TIDAK

66

6
7

tanpa di bantu? (Tidak termasuk

memasang kancing, gesper atau ikat
pinggang).
Dapatkah anak menyebutkan nama
lengkapnya tanpa dibantu? Jawab TIDAK
jika ia hanya menyebut sebagian namanya
atau ucapannya sulit dimengerti.
Isi titik-titik di bawah ini dengan jawaban
anak. Jangan membantu kecuali
mengulangi pertanyaan.
"Apa yang kamu lakukan jika kamu
kedinginan?"
"Apa yang kamu lakukan jika kamu
lapar?"
"Apa yang kamu lakukan jika kamu
lelah?"
Jawab YA biia anak merjawab ke 3
pertanyaan tadi dengan benar, bukan
dengan gerakan atau isyarat.
Jika kedinginan, jawaban yang benar
adalah "menggigil" ,"pakai mantel atau
"masuk kedalam rumah. Jika lapar,
jawaban yang benar adalah
"makan" Jika lelah, jawaban yang benar
adalah "mengantuk", "tidur",
"berbaring/tidur-tiduran","istirahat" atau
"diam sejenak"
Apakah anak dapat mengancingkan
bajunya atau pakaian boneka?
Suruh anak berdiri satu kaki tanpa
berpegangan. Jika perlu tunjukkan
caranya dan beri anak kesempatan
melakukannya 3 kali. Dapatkah ia
mempertahankan keseimbangan dalam
waktu 6 detik atau lebih?

Gerak kasar

Gerak halus

Gerak halus
Gerak kasar

67

Jangan mengoreksi/membantu anak.

Jangan menyebut kata "lebih panjang".
Perlihatkan gambar kedua garis ini
pada anak.Tanyakan: "Mana garis yang
lebih panjang?"
Minta anak menunjuk
garis yang lebih panjang.
Setelah anak menunjuk,
putar lembar ini dan
ulangi pertanyaan
tersebut. Setelah anak
menunjuk, putar lembar
ini lagi dan ulangi
pertanyaan tadi. Apakah
anak dapat menunjuk garis
yang lebih panjang
sebanyak 3 kali dengan
benar?

Sosialisasi &
kemandirian

Jangan membantu anak dan jangan

memberitahu nama gambar ini, suruh
anak menggambar seperti contoh ini di
kertas kosong yang tersedia. Berikan 3
kali kesempatan. Apakah anak dapat
menggambar seperti contoh ini?

Bicara &
bahasa

10

Ikuti perintah ini dengan seksama. Jangan

memberi isyarat dengan telunjuk atau
mats pads saat memberikan perintah
berikut ini:
"Letakkan kertas ini di atas lantai".
"Letakkan kertas ini di bawah kursi".

68

"Letakkan kertas ini di depan kamu"

"Letakkan kertas ini di belakang kamu"
Jawab YA hanya jika anak mengerti arti
"di atas", "di bawah", "di depan" dan "di
belakang
11. KPSP untuk Anak Usia 60 Bulan
NO
1

2
3

PEMERIKSAAN
Isi titik-titik di bawah ini dengan jawaban
anak. Jangan membantu kecuali
mengulangi pertanyaan.
Apa yang kamu lakukan jika kamu
kedinginan?
Apa yang kamu lakukan jika kamu
lapar?
Apa yang kamu lakukan jika kamu
lelah?
Jawab YA biia anak merjawab ke 3
pertanyaan tadi dengan benar, bukan
dengan gerakan atau isyarat.
Jika kedinginan, jawaban yang benar
adalah menggigil ,pakai mantel atau
masuk kedalam rumah.
Jika lapar, jawaban yang benar adalah
makan Jika lelah, jawaban yang benar
adalah mengantuk, tidur,
berbaring/tidur-tiduran,
istirahat atau diam sejenak
Apakah anak dapat mengancingkan
bajunya atau pakaian boneka?
Suruh anak berdiri satu kaki tanpa
berpegangan. Jika perlu tunjukkan
caranya dan beri anak ands kesempatan
melakukannya 3 kali. Dapatkah ia
mempertahankan keseimbangan dalam
waktu 6 detik atau lebih?

YA
Bicara dan
bahasa

Sosialisasi &
kemandirian
Gerak kasar

TIDAK

69

Jangan mengoreksi/membantu anak.

Jangan menyebut kata "lebih panjang".
Perlihatkan gambar kedua garis ini
pada anak.Tanyakan: "Mana garis yang
lebih panjang?"
Minta anak menunjuk
garis yang lebih
panjang. Setelah anak
menunjuk, putar
lembar ini dan ulangi
pertanyaan tersebut.
Setelah anak
menunjuk, putar
lembar ini lagi dan
ulangi pertanyaan tadi.
Apakah anak dapat
menunjuk garis yang
lebih panjang
sebanyak 3 kali
dengan benar?
Jangan membantu anak dan jangan
memberitahu nama gambar ini, suruh
anak menggambar seperti contoh ini di
kertas kosong yang tersedia. Berikan 3
kali kesempatan. Apakah anak dapat
menggambar seperti contoh ini?

Gerak halus

Gerak halus

Ikuti perintah ini dengan seksama. Jangan Bicara dan

bahasa
memberi isyarat dengan telunjuk atau mats
pads saat memberikan perintah berikut ini:
Letakkan kertas ini di atas lantai.
Letakkan kertas ini di bawah kursi.
Letakkan kertas ini di depan kamu
Letakkan kertas ini di belakang kamu

70

Jawab YA hanya jika anak mengerti arti

diatas, di bawah, di depan dan di
belakang
Apakah anak bereaksi dengan tenang dan
tidak rewel (tanpa menangis atau
menggelayut pada anda) pada saat anda
meninggalkannya?

Sosialisasi &
kemandirian

Jangan menunjuk, membantu atau

membetulkan, katakan pada anak :
Tunjukkan segi empat merah
Tunjukkan segi empat kuning
Tunjukkan segi empat biru
Tunjukkan segi empat hijau
Dapatkah anak menunjuk keempat warna
itu dengan benar?

Bicara dan
bahasa

Suruh anak melompat dengan satu kaki

beberapa kali tanpa berpegangan
(lompatan dengan dua kaki tidak ikut
dinilai). Apakah ia dapat melompat 2-3
kali dengan satu kaki?
Dapatkah anak sepenuhnya berpakaian
sendiri tanpa bantuan?

Gerak kasar

10

Sumber : Depkes RI tanpa perubahan

Sosialisasi &
kemandirian

71

Lampiran 3
LEMBAR WAWANCARA PENELITIAN
Nama Responden

Umur

Jenis Kelamin

Berat Badan

Tinggi Badan

Skor Apgar saat lahir

Diagnosa

Nama Orang Tua

Hari/ tanggal

No. HP Orang Tua

1. Apakah ada keluarga bapak/ibu yang mengalami gangguan perkembangan

sindrom Down?
Ya
2. Apakah anak

bapak/ibu Tidak
pernah

didiagnosa

mengalami

gangguan

perkembangan sindrom Down?

Ya
3. Apakah bapak/ibu mengasuh anak sendiri tanpa bantuan orang lain (baby
sitter, pembantu, atau keluarga)?

Ya (diasuh oleh orang tua kandung)

Tidak (diasuh oleh orang lain)

Tidak

72

Jika Ya lanjutkan ke pertanyaan nomor 4

Jika Tidak lanjutkan ke pertanyaan nomor 6
4. Apa pendidikian terakhir ayah?
SD
SMP

SMA

S1

5. Apa pendidikan terakhir ibu?

S3
S2
SMP diasuh?
6. SD
Oleh siapa anak bapak/ibu

SMA

S1

S3
S2
Pembantu/baby sitter
Keluarga
Balai
penitipanterakhir
anak pengasuh anak bapak/ibu?
7. Apa
pendidikan
Lain-lain
Mohon diisi (...)
SD

SMP

SMA

S1

8. Anak ini merupakan anak ke . dari bersaudara

9. Apakah anak bapak/ibu
sedang didiagnosa mengalami penyakit kronis
S3
S2
(penyakit yang berlangsung lebih dari 3 bulan misalnya diare, anemia, dan/
tuberkulosis)?

Ya

Tidak