LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS PASIEN
Identitas pasien :
Nama
: An. A
Usia
: 9 tahun
Berat badan
: 28 kg
Alamat
Jenis kelamin
: Laki-laki
Suku
: Jawa
Agama
: Islam
Tanggal MRS
: 30 Agustus 2015
Tanggal pemeriksaan
: 14 september 2015
Tanggal KRS
: 14 September 2015
No RM
: 00-26-87-44
B. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara heteroanamnesa dengan orangtua pasien di bangsal anak
ruangan ganesa pada tanggal 14 september 2015
Keluhan Utama
Panas
Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Bangil tanggal 30 agustus 2015 dengan keluhan
panas panas dirasakan sejak satu minggu. Panas tidak terlalu tinggi tapi mnetap tidak
naik turun. Panas disertai muntah, muntah hanya sekali. Pasien juga merasa kepalanya
pusing.
Pasien tidak mengeluh adanya batuk pilek. Makan dan minum lancar. BAB
Ibu pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat sakit seperti ini saat ibu dan
ayah pasien masih kecil.
Riwayat pengobatan
Pasien tidak pernah berobat ke rumah sakit.
Riwayat lingkungan dan sosial
Ibu pasien mengatakan tinggal di rumah dengan suami dan ketiga anaknya di
sebuah perkampungan.
Riwayat kehamilan
Anak A merupakan anak pertama,umur dalam kandungan selama 39-40
minggu..
Perawatan antenatal :
- Ibu memeriksakan kandungan ke bidan 1 bulan sekali.
- Penyakit selama kehamilan : tidak ada keluhan selama kehamilan
berwarna merah.
Riwayat Nutrisi
Saat bayi, pasien masih minum ASI sejak lahir sampai usia 2 tahun. Riwayat
tumbuh kembang
- Menegakkan kepala
- Tengkurap
- Duduk
- Merangkak
- Berdiri dengan bantuan
- Berdiri sendiri
- Berjalan
- Berbicara
Riwayat Imunisasi
BCG
Polio
DPT
:+
:+
:+
::::::::-
Campak
Hepatitis
:+
:+
Kesadaran
Tanda vital
Nadi
RR
: 20 x / mnt
BB: 28 Kg
KEPALA
Bentuk normocephali
Rambut hitam
Turgor dahi cukup
KULIT
pucat (-)
sianosis (-)
ikterik (-)
hiperpigmentasi (-)
petekie (-)
purpura (-)
ekimosis (-)
MATA
kornea jernih
sekret (-/-)
xanthelasma (-)
exophthalmus (-/-)
HIDUNG
MULUT
LEHER
DADA
Bentuk normal
Emfisematus (-)
Inspeksi
: Simetris statis dinamis (+/+), sela iga melebar (-), retraksi sela iga (-)
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
CARDIO
Inspeksi
: IC tidak tampak
Palpasi
kuat angkat, tidak melebar, pulsasi parasternal tidak ada, pulsasi epigastrial tidak ada,
sternal lift tidak ada, thrill tidak ada
Perkusi
Auskultasi
: HR 104x/menit, reguler
Murmur (+), gallop (-).
ABDOMEN
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi
EXTREMITAS
P
o
E
b
d
l
e
e
m
m s u p e r i o r i n f e r i o r
/
- /
-
-/-
-/-
Sianosis
-/-
-/-
Pucat
5/5
5/5
+/+
+/+
-/-
-/-
Motorik
-/
Sensorik
Hiperpigmentasi
-/-
-/-
-/-
-/-
Palmar eritem
Ptekiae
Purpura
Nyeri sendi
+/+
-/-
STATUS NEUROLOGI
Kepala
Bentuk
: normocephalus
Nyeri tekan
: (-)
Simetris
: (+)
Pulsasi
: (-)
Leher
Sikap
Pergerakan
: normal
Kaku kuduk
: (-)
Nervus kranialis
N. I (olfaktorius)
Subyektif
: tidak dilakukan
Dengan bahan
: tidak dilakukan
N. II (optikus)
Tajam penglihatan
: baik
Lapang peglihatan
: baik
: tidak dilakukan
N. III (oculomotor)
Sela mata
: -/-
Pergerakan bulbus
Strabismus
: (-)
Nistagmus
: (-)
Eksopftalmus
: (-)
Pupil
Besarnya
: 3 mm
Bentuknya
Refleks cahaya
: (+/+)
Refleks konsensual
: (+/+)
Refleks konvergensi
: tidak dilakukan
Melihat kembar
: (-)
N. IV (trochlearis)
Pergerakan mata (bawah-dalam) : (+)
Sikap bulbus
: simetris
Melihat kembar
: (-)
N. V (trigeminus)
Membuka mulut
: simetris kanan-kiri
Mengunyah
: simetris kanan-kiri
Mengigit
: tidak dilakukan
Refleks kornea
: baik
Sensibilitas muka
: baik
N.VI (abducens)
Pergerakan mata (ke lateral)
: (+)
Sikap bulbus
: simetris
Melihat kembar
: (-)
N.VII (fascialis)
Mengerutkan dahi
: simetris kanan-kiri
Menutup mata
: simetris kanan-kiri
Memperlihatkan gigi
: simetris kanan-kiri
Bersiul
: simetris kanan-kiri
Perasaan lidah
2/3 bagian depan lidah
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
Suara berbisik
: tidak dilakukan
Tes Weber
: tidak dilakukan
Tes Rinne
: tidak dilakukan
Tes Swabach
: tidak dilakukan
N.IX (glosofaringeus)
Perasaan lidah
: tidak dilakukan
Sensibilitas faring
: tidak dilakukan
N.X (vagus)
Arkus faring
Berbicara
: (+)
Menelan
: (+)
N.XI (asesorius)
Menengok
: bebas
Mengangkat bahu
: (+)
N.XII (hipoglossus)
Pergerakan lidah
: (+)
Lidah
: simetris kanan-kiri
Atrofi
: (-)
2.
3.
Badan
Respirasi
: torakoabdominal
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: baik
Pergerakan
: +/+
Tonus
: baik
Atropi
: (-)
Bisep
: (+/+)
Trisep
: (+/+)
Nyeri
: baik
Suhu
: tidak dilakukan
Diskriminasi
: tidak dilakukan
Lokalis
: tidak dilakukan
Getar
: tidak dilakukan
: baik
Pergerakan
:+/+
Kekuatan
: 5
Tonus
: baik
Atropi
: (-)
Nyeri
: baik
Suhu
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
Lokalis
: tidak dilakukan
Getar
: tidak dilakukan
Refleks fisiologis
Patella
: (+/+)
Achilles
: (+/+)
Refleks patologis
Babinsky
: (-/-)
Chaddock
: (-/-)
Openhaeim
: (-/-)
Gordon
: (-/-)
Schaefer
: (-/-)
Mendel Bechtrew
: tidak dilakukan
Rosolimo
: tidak dilakukan
Klonus paha
: (-)
Klonus kaki
: (-)
Tes Laseque
: (-)
Tes Kernig
: tidak dilakukan
Patrick
: tidak dilakukan
Kontra patrick
: tidak dilakukan
Bruzinsky (I)
: (-)
Bruzinsky (II)
: (-)
Bruzinsky (III)
: (-)
Test Romberg
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
Disdiadokokinesis
: tidak dilakukan
Rebound phenomen
: tidak dilakukan
Dismetri
: tes telunjuk hidung
: akurat/akurat
Tes telunjuk telunjuk
: akurat/akurat
Tes hidung telunjuk hidung
: akurat/akurat
: (-)
Athetosis
: (-)
Mioklonik
: (-)
Khorea
: (-)
Fungsi Luhur
: baik
Fungsi vegetatif
Miksi
: baik
Defekasi
: baik
D. DAFTAR MASALAH
Panas
Muntah
Nyeri kepala
Dypsneu d effort
Nyeri sendi
E. DIAGNOSIS BANDING
Rheumatic atritis
Sicle cell anemia
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Lengkap
L
Leuk osit
E r i t r o s i t
Hemoglobin
4.700-11.300 / L
4.0-5.5 x 108/L
11,4-15,1 g/Dl
8 0 - 9 3
f L
2 7 - 3 1
p g
Trombosit
4 8 8 . 0 0 0
142.000-424.000 /L
Lab H a s i l
N o r m a l
SGOT
41
< 3 0
SGPT
15
< 4 1
ASTO P o s i t i f ; 1 6 0 0
<200
G. DIAGNOSIS KERJA
Rheumatic Heart Disease
H. TATALAKSANA
S
O
o
o
o
o
A
Ptx
o
o
: Pasien mengeluh batuk (-), sesak (-), demam (-), panas (-), Nyeri sendi (-)
: Vital sign
TD
: 110/60 mmHg
Nadi : 94x/menit
RR
: 24 x/menit
Tax
: 37 C
: Rheumatic Heart Disease
: Terapi
Inf. KAEN 1500cc/24jam
Benzatine penizilline 1,2 juta U I M
o Aspirin 3x500