PRESENTASI KASUS

DIARE

Pembimbing:
dr. Hj. R. Heni Puspitasari, Sp.A, M.kes

Oleh:
Iman Hidayatulloh
10310186

KEPANITRAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT UMUM KOTA TASIKMALAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
2015

No. Rekam Medis

: -Ruang: RAB
: dr. Hj. R. Heni Puspitasari, Sp.A, M.kes

Dokter
I.

IDENTITAS
INDENTITAS
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Anak ke

ANAK
: ank. K
: 1 Tahun
: laki-laki
: Pertama

IDENTITAS IBU
Nama
: Ny. S
Usia
: 26 th
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Agama
: Islam
Alamat Rumah
: Sukamulya, Tasikmalaya
IDENTITAS AYAH
Nama
: Tn. A
Usia
: 30 th
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Buruh
Agama
: Islam
Alamat Rumah
: Sukamulya, Tasikmalaya
II.

ANAMNESIS
Tanggal Periksa
Jam Periksa
Sistem Anamnesis

: 12 Oktober 2015
: 11.30 WIB
: Alloanamnesis pada ibu pasien

A. KELUHAN UTAMA
- Mencret
B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Keluhan SMRS pasien mencret kurang lebih 6 kali, tinja cair lebih banyak daripada
ampas (+), sekali BAB kurang lebih gelas aqua, warna tinja putih seperti cucian
beras, darah (-), lendir (-), BAB nyemprot (-), bau amis (-), kesakitan saat akan
BAB (-), disertai muntah (+) lebih dari 12x sebanyak gelas aqua berisi makanan
dan minuman yang dimakan. Panas (-), batuk (-), pilek (-), kejang (-).
Pasien tampak lemas, rewel dan nafsu makan berkurang, penderita tampak
kehausan dan ingin minum terus. Tetapi setiap kali makan atau minum pasien
muntah . Sebelum diare pasien minum susu formula dan makan- makanan seperti
biasa. Buang air kecil pasien selama ini lancar, berwarna kuning jernih, sehari 4-5

kali/hari, masing masing kurang lebih setengah gelas aqua, saat diare BAK dalam
sehari < 4x..
Pasien baru pertama kali mengalami hal seperti ini dan
dikarnakan hal ini orang tua pasien membawa pasien berobat ke
RSU dr. soekarjo
C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Os belum pernah mengalami seperti ini sebelumnya
D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Tidak ada yang mengalami seperti ini
E. RIWAYAT PERSALINAN
- TTL
: Tasikmalaya, 1 Maret 2014
- Di tolong oleh : Bidan di desa
- Cara Lahir
: Spontan
- Usia kehamilan saat
Melahirkan
: 39 minggu
- BB
: 8 kg
- PB
: 70
- LK
: 45
- Anus
: (+)
- Mekonium
: (+)
Tidak ada riwayat kelainan bawaan dan kecacatan

F. Pola Makan Bayi

ASI eksklusif
G. Riwayat Imunisasi
- BCG
: bulan 0 (sudah dilakuka )
- DPT
: bulan 2,4,6 (sudah dilakukan )
- Polio
: bulan 0,2,4,6 (sudah dilakukan )
- Hepatitis B
: 0,1,6 (sudah dilakukan )
- Campak : bulan 9 ( tidak dilakukan)
Kesan : imunisasi dasar tidak lengkap
H. Riwayat Alergi
- Pasien tidak ada riwayat alargi makanan ataupun obatobatan
III.

PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal periksa : tanggal 12 Oktober 2015

Waktu pemeriksaan
1. Vital sign
a. KU
b. Kesadaran
c. Nadi
d. RR
e. Suhu
2. Status Gizi
a. BB
b. PB
c. LK
d. BB/PB
e. LK/U
f. BB/U
g. PB/U

: jam 11.30 WIB

:
:
:
:
:

tampak sakit sedang

CM
78 x/menit,
24 x/menit
38,00 C

:
:
:
:
:
:
:

8 kg
70 cm
45 cm
<- 3 Sd (Sangat Kurus)
- 2 Sd
- 3 Sd (Sangat Kurang)
-3 Sd (Sangat Pendek)

3. Status Genealisata
Kepala
o Ukuran : normochefal
o Rambut : hitam, tidak mudah dicabut
Mata
o Palpebra
: tidak tapak cekung
o Konjungtiva
: anemis -/o Sklera
: ikterik -/o Pupil
: refleks cahaya +/+, pupil isokor
kanan=kiri
Hidung
o PCH (-), Sekret (-), epitaksis (-)
Telinga
o Tragus +/+, auricula +/+, MAE +/+
Mulut
o Bibir
: sianosis (-)
o Lidah
: tampak lidah kotor bagian tengah ,
tepi dan ujung merah serta bergetar atau tremor.
Tonsil
: tidak dilakukan
Palatum
: dalam batas normal tidak ada celah

o
o
Leher
o KGB
Thoraks
o Infeksi

: pembesaran -/:

Bentuk

Gerak

simetris

ka=ki,

rektraksi
intercostalis -/-, teraksi subcostal -/-,
retraksi

supraclavicularis
o
o
o

Palpasi
Perkusi
Auskultasi

-/-

dan

epigastrium (-)
: fremitus suara simetris kanan=kiri
: sonor
: VBS +/+, Wh -/-, Rh -/-, BJ I,II

regular, Gallop
(-), Mur-Mur (-)
Abdomen
o Inspeksi
: Bentuk datar, simetris
o Auskulasi
: BU (+)
o Palpasi
: nyeri tekan (-), nyeri lepas (-)
o Perkusi
: tidak dilakukan
Hepar
o Palpasi : tidak dilakukan
Lien
o Palpasi : Tidak dilakukan
Ekstremitas
o Edema : Ekstrimitas atas dan bawah (-)
o Sianosis : tidak ditemukan
o CRT
: < 2 dtk
IV.
V.
VI.
VII.

VIII.

retraksi

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

- LAB
DIAGNOSA BANDING
a. Diare susp cholera dengan dehidrasi ringan-sedang
b. Diare dengan dehidrasi ringan-sedang
DIAGNOSA KERJA
Diare susp cholera dengan dehidrasi ringan-sedang
PENATALAKSANAAN
Beri infus RL 35 Tpm
Cepotaxim 2 x 1 gram
Parasetamol 3 x 500
Ondansetron 2x 1,5 mg
PROGNOSIS
- Ad vitam
: dubia ad bonam
- Ad functionam : dubia ad bonam