SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG SEBAGAI PENERIMA BEASISWA LAIN

____________________________________________________________
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
1. Nama lengkap mahasiswa
: Cici Emilia Sukmawati
2. Tempat/Tgl lahir
: Kuningan, 19 Juni 1994
3. Alamat rumah
: Desa Duren Dusun Duren2 Rt/Rw 17/05
no. 90
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Kecamatan Klari, Kabupaten Karawang

Nomor Induk Mahasiswa (NIM) : 1241177004278
Mahasiswa tahun akademik
: 2012
Fakultas
: Ilmu Komputer
Jurusan/Program Studi
: Teknik Informatika
Jenjang Program
: S.1
Semester
:4

Dengan ini menyatakan bahwa saya pada tahun akademik 2011/2012 tidak
sedang menerima beasiswa/ikatan dinas dari instansi/lembaga tertentu. Apabila
dikemudian hari ternyata saya terbukti menerima beasiswa lain, saya sanggup
dikenakan sanksi dan bersedia mengembalikan beasiswa tersebut kepada pihak
yang berwenang.
Karawang, 3 April 2014
Yang menyatakan,

Cici Emilia Sukmawati

1241177004278