PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Fasilitas Yankes
Nama Perawat yang

No. Register
Tanggal Pengkajian

mengkaji
1. DATA KELUARGA
Nama

Kepala

Bahasa Sehari-hari

Keluarga
Alamat Rumah

Jarak

& Telepon
Agama & Suku

terdekat
Alat Transportasi

Yankes

DATA ANGGOTA KELUARGA

No

Nama

Hub. Umur

JK

Suku

dgn

Pendidikan

Pekerjaa

Status

TTV

Stat Alat

Terakhir

n saat ini

gizi

(TD,

us

(TB,B

Nadi,

Imu Protesa

B)

S, P)

nisa

KK

si
Das
ar

LANJUTAN
No

Nama

Penampilan

Status Kesehatan

Riwayat

Analisis

Bantu/

Masalah
Umum

Saat Ini

Penyakit/Alergi

Kesehatan
Individu

2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT

Nama individu yang sakit
Sumber dana kesehatan
Keadaan umum Sirkulasi cairan
Kesadaran :
GCS :
TD :
mm/Hg
P:
x/menit
Takikardia
Bradikardia
Tubuh teraba
hangat
menggigil

Edema
Bunyi jantung :
Asites
Akral dingin
Tanda pendarahan:
Purpura/hematom/pe

Diagnosa medik
Rujukan dokter rumah sakit
Perkemihan
Pernapasan
Pola

BAK..x/hr.vol..ml/hr

Hematuri

Poliuria

Oliguria

Disuria
tekie/hematemesis/ Inkontinensia

melena/epistaksis* Retensi
Tanda
anemia: Nyeri saat BAK
Kemampuan BAK:
Pucat/konjungtiva

Mandiri/Bantu
pucat/lidah

sebagian/tergantung*
pucat/bibir
Alat
bantu:

Sianosis
Secret/slym
Irama ireguler
Wheezing
Ronki
Otot
bantu
napas
Alat
bantu
nafas
Dispnea
Sesak
Stridor
krepirasi

pucat/akral pucat*
Tidak/Ya*
Tanda dehidrasi : Gunakan
obat:
mata cekung/turgor
Ya/Tidak*

Kemampuan BAB:
kulit berkurang/bibir

Pencernaan
mual

Mandiri/Bantu
kering*
Pusing
sebagian/tergantung*
Kesemutan
Alat
bantu:
Berkeringat
Tidak/Ya*.
Rasa haus
Pengisian kapiler >

3 detik
Muskuloskeletal

Neurosensori
Fungsi Pengelihatan :

Fungsi perabaan :

tonus otot
Buram

Kesemutan

 muntah
kontraktur
kembung
fraktur
nafsu makan: nyeri otot/tulang*
drop foot lokasi.
berkurang/tida
Tremor jenis.
k*
Malaise/fatique.
sulit menelan Atropi
disphagia
Kekuatan otot..
bau nafas
Postur
tidak
kerusakan
normal...
gigi/gusi/lidah RPS
Atas:

Tak bisa melihat

Alat bantu
Parese
Visus
Disartria
Fungsi pendengaran :

pada..
Kebas

pada..
Disorientasi
Halusinasi
Amnesia
Reflek patologis
Kejang:
sifat
frekwensi.

Paralisis
Kurang jelas..
Fungsi penciuman
/geraham/raha
bebas/terbatas/kelema Tuli.lama..
Alat bantu..
ng/palatum*
han/kelumpuhan
Tinnitus
distensi
Mampu
(kanan/kiri)*
Fungsi
perasa
terganggu
abdomen
RPS
Bawah
:
bising
usus:
bebas/terbatas/kelema
..
Mampu
han/kelumpuhan
konstipasi
Terganggu
diare..x
(kanan/kiri)*
Kulit
Berdiri:
/hr
jaringan parut
hemoroid,
Mandiri/bantu
memar
grade
sebagian/tergantung* laserasi
teraba
masa Berjalan
: ulserasi
pus..
abdomen
Mandiri/bantu
bulae/lepuh
stomatitis
sebagian/tergantung*
pendarahan bawah
warna
Alat
bantu:
krustae
riwayat obat
Tidak/Ya*..
luka bakar kulitderajat
pencahar Nyeri : Tidak/Ya*..
perubahan warna..
Maag
decubitus: grade. Lokasi
Konsistensi.
Tidur dan istirahat
Diet khusus:
susah tidur
Tidak/Ya*..
waktu tidur.
Kebiasaan
Bantuan obat.
makanminum:
mandiri/bantu
sebagian/terga
ntung*

 Alergi
makanan/minu
man:
Tidak/Ya*..
Alat
bantu:
Tidak/Ya*..
Mental

Cemas
Denial
Marah
Takut
Putus asa
Depresi
Rendah diri
Menarik diri
Agresif
Perilaku

kekerasan
Respon pasca

Komunikasi

dan Kebersihan Diri

Budaya

Interaksi
dengan

keluarga:

Baik/terhambat*..

Berkomunikasi:

lancer/terhambat*

Kegiatan
social
sehari-hari:
..

trauma
Tidak
mau
melihat bagian
tubuh

yang

rusak
Keterangan tambahan terkait individu

3. DATA PENUNJANG KELUARGA

Perawatan

Diri

Sehari-Hari
gigi mulut kotor
Mandi:
mata kotor
mandiri/bantu
kulit kotor
perineal/genital kotor
sebagian/tergantun
hidung kotor
g*
kuku kotor
Berpakaian:
telinga kotor
rambut-kepala kotor
mandiri/bantu
sebagian/tergantun
g*
Menyisir rambut:
mandiri/bantu
sebagian/tergantun
g*

Rumah dan Sanitasi Lingkungan

Kondisi Rumah :
..

....

Ventilasi :
Cukup/Kurang *..

.
Pencahayaan Rumah :
Baik/Tidak*

..

Saluran Buang Limbah :

Baik/Cukup/Kurang*
.

.
Sumber Air Bersih :
Sehat/Tidak
Sehat*.
..

PHBS Di Rumah Tangga

Jika ada bunifas, Persalinan di tolong
oleh tenaga kesehatan:
Ya/Tidak*

.
.
Jika ada bayi, Memberi Asi Eksklusif:
Ya/Tidak*

.
Jika ada balita, menimbang Balita tiap
Bulan
Ya/Tidak*

..
.
Menggunakan air bersih untuk makan
dan minum
Ya/Tidak*

..

Menggunakan air bersih untuk

kebersihan diri
Ya/Tidak*

..

Mencuci tangan dengan air bersih &

Sabun
Ya/Tidak*

..

Melakukan pembuangan sampah pada

tempatnya
Ya/Tidak*

..
Menjaga Lingkungan Tampak Bersih
Ya/Tidak*

Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap

Jamban memenuhi syarat :

Ya/Tidak*
..
.
Tempat sampah :
Ya/Tidak*
.
.
Rasio luas bangunan rumah dengan jumlah
anggota keluarga 8m2/orang :
Ya/Tidak*
....................................................

hari
Ya/Tidak*

Menggunakan jamban sehat :

Ya/Tidak*

.
Memberaantas jentik

di

rumah

seminggu sekali :
Ya/Tidak*

.
Makan buah dan sayur setiap hari :
Ya/Tidak*
..
Melakukan aktivitas fisik setiaap hari :
Ya/Tidak*
.
Tidak merokok didalam rumah :
Ya/Tidak*

KEMAMPUAN

KELUARGA

MELAKUKAN

KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA

TUGAS

PEMELIHARAAN

1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit : Ada Tidak
Karena
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya:
Ya Tidak
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam
keluarganya :
Ya Tidak
4) Apakah keluarga mengetahuitanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota
dalam keluarganya : Ya Tidak
5) Apakah keluarga akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila
tidak di obati/ dirawat : Ya Tidak
6) `Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami
anggota keluarganya:

Keluarga

Tetangga

Kader

Tenaga kesehatan

yaitu...
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya :
Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya

Perlu berobat ke fasilitas

yankes
Tidak Terpikir
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota
keluarganya secara aktif :
Ya Tidak, jelaskan...
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami
anggota keluarganya:
Ya Tidak, Jelaskan.....
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah
kesehatan yang dialaminya:
Ya Tidak, jelaskan...
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota
keluarganya :
Ya Tidak, jelaskan
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung
kesehatan anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan:
Ya Tidak, Jelaskan.
13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk
mengatasi masalah kesehatan anggota keluarganya :
Ya
Tidak, Jelaskan

KRITERIA KEMANDIRIAN KELUARGA:

Kesimpulan:
1. Menerima petugas puskesmas
sederhana sesuai anjuran
2. Menerima yankes sesuai rencana

5. Melaksanakan perawatan
-Kemandirian I : Jika memenuhi criteria 1&2
6. Melaksanakan tindakan

pencegahan secara aktif

-Kemandirian II : Jika memenuhi criteria 1 s.d 5
3. Menyatukan masalah kesehatan secara benar
7. Melaksanakan tindakan
promotif secara aktif
-Kemandirian III : Jika memenuhi criteria 1 s.d 6
4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran
-Kemandirian IV : Jika memenuhi criteria 1 s.d 7

Lampiran
2. DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT
Laboratorium
Radiologi
EKG
USG

DIAGNOSA KEPERAWATAN

MENGETAHUI:
NamaKoordinator

Tanggal / Tandatangan

PERENCANAAN KEPERAWATAN
FasilitasYankes
Nama perawat yang

No. Register
Nama penanggung

mengkaji
Nama individu/

jawab/ KK
Alamat

Keluarga/ Kelompok
Penyakit/ Masalah
Kesehatan

Tgl/
No.

Diagnosa keperawatan

Tujuan

Rencana tindakan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

FasilitasYankes

No. Register

Nama perawat yang

Nama penanggung

mengkaji
Nama individu/

jawab/ KK
Alamat

Keluarga/ Kelompok
Penyakit/ Masalah
Kesehatan
Tgl/

Diagnosa keperawatan Implementasi

Evaluasi

No.

perawat

NO KRITERIA
1

Ttd

Sifat masalah

Tidak atau kurang sehat

NILAI

BOBOT

Ancaman kesehatan
Keadaan sejahtera

3
2

1
2

Kemungkinan masalah dapat

diubah

Mudah
Sebagian
Tidak dapat

1
0

Potensi masalah untuk dicegah

Tinggi
Cukup
Rendah

3
2

1
4

Menonjolnya masalah

Masalah berat harus

segera ditangani
Ada masalah tetapi tidak

perlu segera ditangani

Masalah tak dirasakan