FAKULTAS KEDOKTERAN
LAPORAN KASUS
OLEH:
RESKIYANI ASHAR
1054 20 189 10
PEMBIMBING:
DR.IFA TUNISJA,Sp.KJ
LEMBAR PENGESAHAN
Nama
: Reskiyani ashar
NIM
: 10542 0189 10
Telah menyelesaikan tugas Laporan Kasusdalam rangka Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu
Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Makassar.
Pembimbing
Mahasiswa
IDENTITAS PASIEN
Nama
Jenis kelamin
Umur
Status perkawinan
Agama
Warga negara
Suku bangsa
Pendidikan terakhir
Pekerjaan
Alamat
: Rosmayanti S.Pd
: Perempuan
: 32 tahun
: Belum kawin
: Islam
: Indonesia
: Bugis
: Strata 1
: Guru
: jl.Permandian waempubbu balusu Kab.Barru
Riwayat psikiatri
A. keluhan utama
Mengamuk
B. Riwayat gangguan sekarang
Keluhan dan gejala
Seorang pasien dibawa ke Rskd pertama kali oleh keluarganya
dengan keluhan mengamuk dimana pasien melempar mobil orang
dengan batu karena pasien ingin naik mobil tetapi tidak membawa
uang. Sebelumnya pasien sering gelisah,bicara sendiri,susah tidur
dan sering mendengar suara-suara dan mencium bau yang wangi
dan busuk dari petunjuk Allah SWT.
Perubahan perilaku ini dialami sejak 5 tahun yang lalu. Pasien
juga merasa dirinya sudah di hisab oleh allah swt sejak 1 tahun yang
lalu dan merasa segala yang ia lakukan merupakan petunjuk dari
tuhan. Sebelum dihisab pasien merasa selalu was-was atau khawatir
dengan dosa-dosanya dan pasien juga merasa memiliki banyak
harta,pintar dan paras paling cantik. Pasien memiliki hobby
membaca buku terkhusus buku tentang agama dan ilmu
akuntansi,pasien mengatakan setelah membaca buku tersebut dia
mendalami dan mengkajinya dgn baik. Ada riwayat pernah
berkonsultasi dgn ustadz karena masalah skripsinya dulu yang
merasa dihambat oleh dosennya tapi akhirnya selesai .
Hendaya / disfungsi :
1. Hendaya social (+)
2. Hendaya pekerjaan (+)
3. Hendaya penggunaan waktu senggang (+)
Factor stressor psikosial
Faktor Tugas skripsi yang dipersulit
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat penyakit dulu
- Trauma (-)
- Infeksi (-)
- Kejang (-)
- NAPZA (-)
2. Riwayat Penggunaan zat psikoaktif
- Merokok (-)
- Alcohol (-)
D. Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya
Pasien pernah berobat di dr.jiwa sekitar 5 thn yang lalu karena sering gelisah,
susah tidur, pasien sering bicara sendiri dan sering tidak nyambung jika di ajak
bicara serta merasa dirinya paling cantik,banyak harta dan banyak yang
menyukainya. Akan tetapi pasien tidak melanjutkan pengobatannya dan putus obat
dan keluarga tidak mengetahui jenis obatnya. Sebelum sakit ,pasien adalah orang
yang pendiam dan tertutup.
E. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Lahir normal ditolong oleh bidan, pertumbuhan dan perkembangan baik
2. Riwayat Masa kanak Pertengahan
a. Usia 1 3 tahun
Tidak Diketahui
b. Usia 3 5 tahun
Tidak Diketahui
c. Usia 6 11 tahun
Tidak Diketahui
3. Riwayat masa kanak akhir sampai remaja
Pasien termasuk anak yang pendiam dan tertutup . Pasien bersekolah sampai
perguruan tinggi jurusan akuntansi.
4. Riwayat Masa dewasa
a. Riwayat Pendidikan
Dalam hal pendidikan, pasien tergolong anak yang berkemampuan sedang
dalam menerima pelajaran.Pasien pernah menempuh pendidikan di
SD
SMP
SMA
PERGURUAN TINGGI
b. Riwayat Pekerjaan
Pasien terangkat sebagai guru SMP di mangkoso.
4
F.
STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan :
Tampak seorang perempuan bertubuh normal, rambut sebahu berwarna hitam.
Wajah tampak sesuai umur. Pasien memakai baju kaos berwarna hijau dan rok abuabu. Perawakan sedang, Perawatan diri cukup.
2. Kesadaran
:
GCS 15, dengan kualitas berubah
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor :
Pasien duduk tenang saat diwawancarai
4. Sikap terhadap Pemeriksa
:
Kooperatif
B. Keadaan Afektif
1. Mood
: baik
2. Afek
: tumpul
3. keserasian : tidak serasi
4. Empati
: Tidak dapat dirabarasakan
5
: Terganggu
: Terganggu
: Tidak Terganggu
: Terganggu
:
Derajat I (Menyangkal bahwa dirinya sakit)
: Dapat Dipercaya
Tekanan darah : 120/80 mmHg, Nadi 88x/menit kuat angkat, frekuensi pernapasan
20 kali permenit, suhu 36,6 C, konjunctiva tidak pucat, sklera tidak icterus
-
Status neurologis
GCS = E4M6V5
Rangsang meanings = Kaku kuduk (-), kernig sign (-/-)
Nn. Cranialis = Pupil bulat isokor 2,5mm ODS. Refleks cahaya langsung (+)/
(+), refleks cahaya tidak langsung (+)/(+)
Mental
skizofrenia
ditandai
oleh
penyimpanan yang fundamental dan karakteristik dari pikiran dan persepsi, serta oleh
afek yang tidak wajar (Innapropriate) atau tumpul (blunted). Kesadaran yang jernih
(clear conciousness) dan kemampuan intelektual biasanya terpelihara, walaupun
kemunduran kognitif tertentu dapat berkembang kemudian
8
Harus ada sedikitnya 1 gejala berikut ini yang amat jelas (dan biasanya dua gejala
atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas);
a. Gangguan isi pikiran
Thought echo
Thought broadcasting
b. Gangguan waham
Delusion of control
Delusion of influence
Delusion of passivity
Delusional perception
c. Halusinasi auditorik
-
Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh
satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik prodromal)
Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu
keseluruhan (overall quality) dari beberapa aspek perilaku pribadi (personal
behavior), dan bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan,
tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri (self-absorbed attitude) dan
penarikan diri secara sosial.
DISKUSI
Dari autoanamnesis,mood pasien baik dan afek yang tumpul. Pasien masih sering
mengalami halusinasi auditorik dan olfaktorik. Pasien awalnya gelisah,bicara sendiri dan
tidak nyambung jika diajak bicara, pasien juga sering mendengarkan bisikan/suara tangisan
orang kadang perempuan atau laki-laki tapi tidak menyuruhnya, tetapi pasien mengaku
merasa bisa berkomunikasi dengan tuhan lewat batinnya sejak pasien dihisab 1 tahun yang
lalu. Pasien juga merasa banyak harta,cantik dan banyak yang menyukainya.
Pada pasien ini gejalanya kurang khas atau kurang jelas sehingga digolongkan
skizofrenia ytt (F20.9)
Pemilihan obat antipsikotik mempertimbangkan gejala psikosis yang dominan, efek
samping serta kemampuan keluarga pasien.Pada kasus ini rencana farmako terapinya adalah
Haloperidol dan chlorpromazine.
Haloperidol termasuk obat anti-psikotik tipikal golongan butyrophenone.Pemberian
haloperidol pada kasus ini dikarenakan obat ini efektif untuk skizofrenia, efek sedatifnya yang
lemah dan efek hipotensi kurang sehingga cocok digunakan jenis psikosis dengan gejala
dominan halusinasi dan waham.Obat antipsikotik generasi pertama bekerja dengan memblok
reseptor D2 di jalur mesolimbik dopamin pathways sehingga menurunkan hiperaktivitas
10
dopamin.Kadar puncak plasma haloperidol dicapai dalam waktu 2-6 jam setelah pemberian
oral dan waktu dalam 20 menit setelah pemberian intramuskular.Waktu paruhnya antara 10-12
jam.Diekskresi dengan cepat melalui urin dan tinja dan berakhir dalam 1 minggu setelah
pemberian.Efek samping yang paling menonjol adalah toksisitas terhadap ekstrapiramidal.
Sehingga pemberian haloperidol dimulai dengan dosis awal yang rendah yaitu 1.5 mg 3x1
yang sesuai dengan dosis anjuran, diberikan dosis awal yang rendah karena untuk
meminimalisir gejala EPS. Dosis ini dapat ditingkatkan per 2-3 hari sampai dosis efektif,
dievaluasi per 2 minggu dan bila perlu ditingkatkan sampai dosis optimal yang dipertahankan
8-12 minggu. Kemudian diturunkan bertahap per 2 minggu yang dilanjutkan dengan dosis
maintenans yang diselingi drugs holiday 1-2 hari per minggu selama 6 bulan sampai 2 tahun.
Jika pada pasien terdapat gejala-gejala EPS.
Sedangkan
chlorpromazine
merupakan
obat
antipsikotik
tipikal
golongan
phenothiazine dan merupan antagonis reseptor dopamine yang memilki efek sedative kuat
terutama di gunakan terhadap sindrom psikosis dengan gejala dominan: gaduh
gelisah,hiperaktif,sulit tidur, kekacauan pikiran,perilaku dll. Pada pemakaian lama akan
terjadi toleransi terhadap efek sedasi. Timbulnya sedasi tergantung dengan emosi
pasien.Sebelum meminum obat.CPZ ini tidak dapat mencegah timbulnya konvulsi akibat
rangsangan listrik ataupun rangsangan listrik ataupun rangsangan oleh obat.Semua derivate
phenothiazine mempengaruhi ganglia basal, sehingga menimbulkan gejala parkinsonisme
(efek ekstrapiramidal).
K. RENCANA TERAPI
Farmakoterapi :
- Haloperidol 1.5 mg 3x1
- Chlorpromazine 100 mg 0-0-1
- Trihexylpenidil 2 mg 3 x 1 (jika perlu)
Psikoterapi
Supportif dengan dukungan keluarga agar lebih memperhatikan dan memberikan
dukungan kepada pasien serta lebih memperhatikan keteraturan pasien dalam
meminum obat.
Sosioterapi :
Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang terdekat pasien tentang
gangguan yang dialami pasien, sehingga tercipta dukungan sosial dalam
lingkungan yang kondusif sehingga membantu proses penyembuhan pasien serta
melakukan kunjungan berkala
11
L. FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya serta efektivitas
terapi serta kemungkinan terjadinya efek samping dari terapi farmakologi yang
diberikan
Autoanamnesis
DM
: selamat siang
: siang dek.
DM
: Boleh kenalan ?
: Boleh
DM
: iye dek
DM
DM
DM
DM
: orang Barru
DM
: suku bugis
DM
DM
: kakak kandung
DM
DM
DM
: kenapa ki mengamuk ?
: karena perintah Allah swt untuk memperingati orang itu jika tidak singgah
mengambil saya dijalan ,maka saya lempar dengan dua batu dek.
DM
DM
: suara tangisan
DM
: tidak ji dek
DM
DM
: tidak dek
DM
: iya biasa , karena tuhan telah memberikan kelebihan untuk memperciumkan baubau yang gaib ,kadang wangi sekali dan kadang busuk.
DM
: saya mampu mengkaji makna yg sesungguhnya apa yg saya kaji krn tuhan telah
mengizinkannya dan tuhan mengatakan dalam batin saya , saya itu memiliki banyak
harta, cantik dan banyak yang suka ka dek.
DM
: itu mi tadi sy bilang dek, itu ada hubungannya dengan agama islam untuk memberi
peringatan itu supir atau beri ancaman dari tuhan lewat batin dia menyuruhku dek..
DM
: iya dek
DM
DM
DM
: Allah mengatakan ,hamba atas nama rosmayanti saya nyatakan telah di hisab.
DM
: iya skripsi
DM
: selesai ji skripsi ta ?
DM
DM
: tidak tau juga itu dek padahal saya sudah maksimalkan tugasku
DM
DM
: guru dimana ki bu ?
: di mangkoso dek
DM
: Rosmayanti S.Pd
DM
: iya tidak apa-apa karena makruh sapatau ada unsur2 didalam tubuh saya
membutuhkan obat tersebut.
DM
: 6 orang
DM
: anak ke 3 dek
DM
DM
DM
DM
: 10,9,8,7,6,5,2 eh 4,3,2,1,0
DM
: islam
DM
: sering ji beribadah?
: iye dok
DM
DM
: oiya,,ibu Ros makasih na sudah mau saya Tanya-tanya jangan lupa rajin minum
obatta di
: iya dek
DM
15