TUTORIAL

Pembimbing: dr. Toton Suryotono,

Sp.PD.
Kepaniteraan Klinik Stase Ilmu
Penyakit Dalam
RSUD Kelas B Cianjur

KELUHAN UTAMA

Bengkak pada kedua kaki sejak 9

hari SMRS

RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG

5 tahun yang lalu pasien sering mengeluh

sesak, sesak bertambah saat beraktivitas
dan mereda bila istirahat, Os mengaku
sesak saat berjalan kira-kira 10 meter,
sering terbangun karena sesak pada
malam hari, tidur menggunakan 3 bantal,
sesak tidak disertai bunyi ngik-ngik, sesak
tidak disertai batuk atau flu, tidak terdapat
nyeri dada dan bengkak pada kaki.

3 bulan yang lalu os mengeluh sesak dengan

keluhan yang sama seperti 5 tahun yang lalu
disertai bengkak pada kedua kaki, jantung
berdebar-debar, keringat banyak, tangan juga
sering gemetaran, dan cenderung lembab atau
basah. Os lebih menyukai ketika sedang hujan dan
suasana yang dingin., meriang, disertai bengkak
pada kedua kaki bagian bawah terasa baal, Os
juga merasa mengalami kenaikan pada nafsu
makan, dan sering merasa haus, setelah itu os
berobat ke dokter dan diberi obat (Os tidak tahu
nama obatnya), Os merasa BAK terus menerus.

9 hari SMRS Os mengeluh bengkak

pada kedua kaki yang dimulai dari
bagian bawah dan menjalar keatas,
kaki sebelah kiri terasa berat saat
digerakan, bengkak semakin lama
semakin menjalar kedaerah paha,
badan , tangan, dan Os merasa sesak
muncul, demam, dan tidak ada batuk.

2 hari SMRS setelah bangun pagi hari Os merasa

kaki sebelah kiri tidak bisa digerakan dan muncul
gelembung yang berisi cairan, terasa panas dan
nyeri pada kaki, dan banyak muncul bintik
kemerahan disertai demam,. Badan mulai bengkak,
mata menonjol keluar, nafsu makan naik, sering
merasa haus, berat badan naik, juga disertai,, os
mengeluh mual tetapi tidak muntah, BAB normal 1
kali sehari tidak encer, batuk kadang-kadang tidak
berdahak, riwayat trauma (-), digigit serangga atau
binatang (-), tersiram air panas (-).

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU DAN RIWAYAT PENGOBATAN

Os menderita darah tinggi tidak terkontrol sejak

kurang lebih 5 tahun yang lalu, dan ketika Os merasa
pusing dia membeli Captopril 40 mg sekali minum
dan pusing pun hilang
1 tahun yang lalu Os berobat ke dokter karena sesak
dan diberi obat teozal, ketika sesak timbul Os
mengkonsumsi obat tersebut 2
3 bulan yang lalu os berobat ke dokter karena
bengkak kaki dan kaki terasa berat, setelah dirontgen
dokter bilang adanya pembengkakan pada jantung
dan os diberi obat tetapi os lupa nama obatnya,
kemudian os sering untuk BAK.
DM disangkal
Os tidak pernah mengalami BAK keruh atau berpasir

Riw. Keluarga
Tidak ada yang mengalami hal seperti
ini
DM (-) hipertensi (-)
Riw. Alergi
Alergi makanan, obat-obatan, debu, dan
cuaca disangkal

RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Os merokok 1 hari 1 bungkus baru berhenti

setelah sakit ini
Minum alkohol disangkal
Suka meminum jamu-jamu untuk tambah
stamina sewaktu kerja
Minum obat-obatan warung atau pil stelan
disangkal
Suka makan makanan seperti gorengan,
ikan asin, asinan

PEMERIKSAAN FISIK
Pada saat pemeriksaan pasien tampak sakit sedang.
Kesadaran composmentis. Tekanan darah 110/70 mmHg,
nadi 84 x/ menit, pernapasan 24 x/menit dengan suhu 36,5
C.
Kepala normocephal, kedua mata tampak menonjol, pada
mata reflek cahaya kedua mata positif, Konjungtiva tidak
anemis, sklera tidak ikterik. Hidung normonasi, tidak ada
pernapasan cuping hidung, tidak ada sekret dan darah.
Telinga normotia, tidak terdapat sekret. Pada mulut tidak
sianosis dan mukosa bibir lembab. Pada leher tidak terdapat
pembesaran KGB dan pembesaran tiroid. JVP tidak
meningkat, otot bantu napas tambahan tidak ada.

PEMERIKSAAN FISIK
Thorax
Pulmo
Pada inspeksi pergerakan dinding dada simetris, tidak
terdapat retraksi sela iga.
Pada palpasi vocal fremitus sama pada kedua lapang paru.
Perkusi sonor pada kedua lapang paru, batas paru-hepar
pada ICS VI dextra . Auskultasi vesikuler kedua lapang paru,
tidak ada wheezing dan ronkhi.
Cor:
Pada inspeksi ictus cordis tidak terlihat. Pada palpasi
ictus cordis teraba di ICS VI linea midklavikula sinistra
Pada perkusi batas jantung kanan pada ICS II linea
parasternalis dextra, batas jantung kiri atas pada ICS II
linea parasternalis sinistra, batas kiri bawah pada ICS V
lateral linea midaksillaris sinistra. Pada auskultasi bunyi
jantung 1 dan 2 sama, tidak ada bunyi jantung 3 dan 4.
Irama reguler, tidak ada gallop ataupun murmur

PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen:
Pada inspeksi perut terlihat cembung. Pada palpasi teraba
supel, tidak ada nyeri tekan. Hepar dan lien sulit dinilai.
Pada perkusi terdengar redup pada seluruh lapang
abdomen, terdapat uji undulasi positif. Pada auskultasi
terdapat bising usus normal
Pada ekstremitas atas dan bawah tidak sianosis, akral
hangat. Terdapat edema pada ekstremitas bawah kiri dan
kanan.

Status lokalis
Terdapat udem a/r tibialis sinistra, ada
eritema, bula, nyeri tekan, gatal

22/9/2015

PEMERIKSAAN
LABORATORIUM

24/9/2015

PEM. LABORATORIUM

25/9/201
5

PEMERIKSAAN
LABORATORIUM

26/9/201
5

PEMERIKSAAN
LABORATORIUM

28/9/201
5

PEMERIKSAAN
LABORATORIUM

KATA KUNCI
luka di kaki kiri disertai
gatal, bintik kemerahan,
dan melepuh
Demam
riwayat hipertensi tidak
Jantung berdebar-debar
terkontrol 5 tahun
Keringat banyak
Riwayat DM disangkal
Tremor
RR : 24x/menit
Kesemutan
Eksoftalmus

bengkak kedua kaki

Sesak saat aktifitas

Baal
Polifagi

Polidipsi
Poliuri
Berat badan naik

Edema a/r tibialis

sinistra, ada eritema,
bula, nyeri tekan, gatal
Leukositosis (22.700)
Proteinuria (150/+3)

Eritrosit (250/+4)
Leukosituria
(100/+2)
hialin urin (+)
SGOT : 677
SGPT : 261
Ureum : 121,5
Kreatinin : 2,1
GDS : 219
USG : kolelitiasis
ukuran 2 cm

DAFTAR MASALAH

1. Diabetes Melitus tipe 2 anggi

2. Decom Cordis tika
3.
4.
5.
6.
7.

Sepsis + selulitis dika

AKI dan CKD babeh
Transaminitis bunga
Hipertiroid tiara
Sindrom Nefritis Akut rahmi

8. Kolelitiasis jawa