Nama : Retma Rosela Nurkayanty

Npm : 1102011228
LI 1. MM Hemostasis
LO 1.1 Definisi
Hemostasis adalah proses yang kompleks, secara spontan pendarahan
berhenti dan memeliharadarah dalam vascular kompartemen. Peran utama pada
pada system hemmostasis untukmemelihara keseimbangan tuuh terhadap
pembekuan dan pendarahan.
(Harmening, Denise M. Clinical Hematology and Fundamentals of Hemostasis)
LO 1.2 Komponen Hemostasis
Komponen hemostasis:
a. Pembuluh
Endotel mengandung:
1. Nitric Oxide
2. Endotelin
3. Weibel-Palade berisi :
- Faktor von Willebrand (vW)
- Antigen Vw
- P-selektin
4. Integrin
5. Trombomodulin
Bila endotel rusak, Endotel keluarkan endotelin untuk :
- vasokontriksi
- endotelin bersama trombin mengiduksi endotel mengeluarkan substansi
adesi, integrin dan selektin
- Endotelin menarik leukosit dan trombosit ke daerah pembuluh darah
yang rusak
Sel enndotel bisa rusak terkelupas bila :
- Asidosis
- Hipoksia
- Terpapar endotoksin
- Terpapar komplek antigen antibodi sirkulasi
b. Trombosit
Umur 7-10 hari, Produksinya diatur trombopoitin, Trombopoitin dibuat hati
dan ginjal.
Bila endotel rusak endotelin akan menarik trombosit untuk adesi pada
kolagen pembuluh darah
Trombosit diaktifkan akan membentuk pseudopodia sehingga :
- Melepas substasi ADP, serotonin, dll
- Mudah melekat ke kolagen endotel
- Mudah melekat ke trombosit lain
(agregasi trombosit)

Trombin menghambat sintesaAMP siklik -> peningkatan ion kalsium->

hiperagregasi trombosit
Pada sikresi ADP yang berlebih akan mengaktifkan membran fosfolipid (faktor
trombosit 3) sehingga terjadi aktifasi sistim koagulasi.
c. Kaskade faktor koagulasi

d. Inhibitor koagulasi
e. Fibrinolisis
LO 1.3 Mekanisme Hemostasis dan Fibrinolisis
1. Hemostasis
Pada hemostasis terjadi vasokonstriksi inisial pada pembuluh darah
yang cedera sehingga aliran darah di sebelah distal cedera terganggu.
Kemudian hemostasis dan trombosis memiliki 3 fase yang sama:

2. Fibrinolisis

LO 1.4 Pemeriksaan Hemostasis

1. Percobaan Pembendungan (Rumpel Leede/RL)
Tujuan: menguji sistem ekstravaskuler, vaskuler, trombosit

Cara: Pembuluh darah diberi tahanan/bendungan diantara sistol & diastole

-> dinding pembuluh darah yang rapuh akan pecah -> titik merah/bercak
merah/petekia positif 10/lebih dalam 10 menit.
Faktor yang mempengaruhi:
a. pembuluh darah
b. jumlah dan fungsi trombosit.
2. Masa Perdarahan (Bleeding Time)
Tujuan: menguji sistem ekstravaskuler, dinding kapiler dan trombosit.
Cara
: menentukan lamanya perdarahan pada luka yang mengenai
kapiler dengan menusuk daerah pengamatan sedalam 3mm. Bila dilakukan
pada lengan bawah maka lengan atas diberi tahanan 40 mmHg.
a. Cara Duke pada daun telinga (N= 1-3)
b. Cara Ivy pada lengan bawah bagian volar (N=1-6).
3. Masa Pembekuan
Tujuan: menguji proses pembekuan darah secara keseluruhan, terutama
jalur intrinsik.
Faktor yang mempengaruhi:
a. aktivitas faktor pembekuan
b. kadar fibrinogen
Cara:
a. Menentukan modifikasi Lee & White (9-5 dengan tabung)
b. Dengan tabung kapiler (Duke 2-6)
c. Dengan kaca obyektif (2-6)
Memanjang pada:
a. defisiensi berat salah satu faktor kec.IV
b. trombositopeni
c. kadar protrombin & fibrinogen berkurang
4. Retraksi Bekuan dan Konsistensinya
Prinsip: Diamkan darah vena (+/- 5cc) dalam 1 tabung pada suhu kamar
selama 2-3 jam.
Faktor yang mempengaruhi:
a. Trrombosit
b. fibrinogen
c. jenis permukaan yang bersentuhan dengan darah.
Hal yang dinilai:
a. Volume serum (%) ukuran retraksi
d. Bekuan nilai N= 40-60%
e. Konsistensi
N= kenyal
5. Volume Cairan Bekuan
Merupakan kelanjutan dari percobaan retraksi bekuan. Volume bekuan = 100
Volume serum. Volume cairan bekuan (vol 100%) = Vol.bekuan nilai HE.
Nilai N = 0 20 vol%.
6. Hitung Trombosit
a. Sukar
Cara:
* langsung (Rees & Ecker)

* tak langsung (Fonio)

(GS 30-31) ed IV, 35-36 ed V
7. Sediaan Hapus
Untuk pemeriksaan penyaring terhadap jumlah trombosit
a. Kesan: - normal - menurun meningkat Morfologi
- Morfologi & fungsi baik
Trombosit >100.000 tdk terjd perdarahan
- Trombosit > 50.000/uL perdarahan terjadi jk ada trauma
- Trombosit <50.000/uL trombositopeni berat
- Trombosit < 20.000/uL perdarahan spontan
8. PT = Masa Protrombin Plasma
Tujuan: - menguji jalur ekstrinsik - memantau efek antikoagulan oral
Cara : - mengukur lama terbentuknya bekuan bila ke dalam plasma
ditambahkan reagen tromboplastin jaringan + Ca pada suhu 37oC. Nilai
normal = 11 15
a. Karena kepekaan reagen tromboplastin & cara pelaporan berbeda
kesulitan bila dilakuka di lab berbeda reagen yang memiliki nilai ISI 1.0
akan menghasilkan INR yang dianggap normal.
b. ICTH dan ICSH pelaporan pemantauan antikoagulan ora lNR (international
normalized ratio) ratio yang dipangkatkan dg ISI
c. Rumus INR = Nilai PT pasien/nilai PT kontrol dipangkatkan dengan nilai ISI
9. APTT = Masa tromboplastin partial teraktivasi
Tujuan : menguji jalur intrinsic
Cara
: mengukur lamanya terbentuk bekuan bila plasma, ditambah
reagens tromboplastin partial, (Fosfolipid/pengganti PF III) + activator + Ca
pada suhu 37oC.
Nilai normal = 20 40
10.TT (masa Trombin)
Cara
: mengukur lamanya terbentuk bekuan bila plasma ditambahkan
reagens trombin pada suhu 37oC.
Nilai normal = 16 20
11.Pemeriksaan khusus f Xlll.
PT, APTT, TT tidak menguji fkt XIII.
Tujuan :Menilai kemampuan F XIII menstabilkan fibrin
Prinsip: mengubah fibrin soluble menjadi fibrin stabil
Bila F XIII tdk ada ikatan dalam molekul fibrin akan hancur bila
ditambahkan urea 5 M/monokhloroasetat 1%larut dalam 2-3 jam, bila f XIII
cukupbekuan tetap stabil
LI 2. MM Thalasemia
LO 2.1 Definisi
Hemofilia adalah gangguan pembekuan darah akibat kekurangan faktor
pembeku darah yang disebabkan oleh kerusakan kromosom X. Darah pada
penderita hemofilia tidak dapat membeku dengan sendirinya secara normal.
Proses pembekuan darah berjalan amat lambat, tak seperti mereka yang

normal. Normalnya ada 13 faktor pembekuan darah, penderita hemofilia

kekurangan faktor VIII dan IX.
LO 2.2 Etiologi dan Klasifikasi
a. Hemofilia A
Merupakan hemofilia klasik dan terjadi karena defisiensi faktor VIII.
Sekitar 80% kasus hemofilia adalah hemofilia A.
b. Hemofilia B
Terjadi karena defisiensi faktor IX. Faktor IX diproduksi hati dan merupakan
salah satu factor pembekuan dependen vitamin K. Hemofilia B merupakan
12-15% kasus hemofilia.
c. Hemofilia C
adalah kekuarangan faktor XI.
Hemofilia terjadi akibat beberapa kelainan gen yang sifatnya diturunkan,
diturunkan melalui ibu tetapi hampir selalu menyerang anak laki-laki. Perempuan
bisa terkena jika ayahnya hemofili dan Ibunya carrier.

LO 2.3 Epidemiologi
Laporan dari badan dunia menyebutkan insidensi hemofilia A berkisarantara 1
kasus/5000 laki-laki, dan diperkirakan 1/3 diantaranya tidakdidapatkan riwayat
keluarga dengan hemofilia. Hemofilia B berkisar antara1 kasus/25.000 laki-laki,
merupakan dari seluruh kasus hemofilia.

Insidensi hemofilia A di Eropa dan Amerika Utara berkisar antara 1kasus diantara
5000 bayi laki-laki yang lahir hidup. Insidensi hemofilia Bberkisar antara 1 kasus
diantara 30.000 bayi laki-laki yang lahir hidup. DiAmerika Serikat prevalensi
hemofilia A berkisar antara 20,6 kasus diantara 100.000 laki-laki dan 60%
diantaranya berat. Sedangkan untuk hemofilia Bberkisar antara 5,3 kasus/100.000
laki-laki, 44% diantaranya berat. Sementara itu menurut Rebecca Elstrom (2002)
dari University of Pennsylvania Medical Center Philadelphia, insidensi hemofilia A
pada priaadalah 1 : 5.000, dan insidensi hemofilia B berkisar 1 : 32.000 pria.
Sedangkan untuk hemofilia C prevalensi tertinggi diderita orang-orang Ashkenazi
Jews (di Israel, diperkirakan sekitar 8%). Di Inggris, 383pasien menderita hemofilia
C dari sekitar 59 orang penduduk. Di Perancisterdapat 39 penderita diantara
290.000 penduduk.
Prevalensi hemofilia terendah pada orang Cina. Sedangkan jikaditinjau dari jenis
kelamin, karena hemofilia dikaitkan dengan sex-linkedkoagulopati yang berkaitan
dengan X-linked; maka prialah yang terkena,wanita hanya menjadi karier yang
berkaitan dengan gennya dan biasanyatidak didapatkan adanya manifestasi
gangguan perdarahan.
LO 2.4 Manifestasi Klinis
Tanda khas pada hemofilia adalah hemartrosis, yaitu perdarahan pada sendisendi besar (lutut, siku tangan, pergelangan kaki) yang terasa nyeri dan
bengkak sehingga menyebabkan sendi tidak dapat digerakkan. Bisa muncul
karena benturan ringan atau timbul sendiri. Selain itu sering timbul
perdarahan di bawah kulit dan otot. Berdasarkan derajatnya, hemofilia terbagi atas:
a. hemofilia berat, jika faktor pembekuan darah kurang dari 1%
b. hemofilia sedang, jika faktor pembekuan darah antara 1-5%
c. hemofilia ringan, jika faktor pembekuan darah antara 6-30%
Hemofilia ringan gejalanya hanya berupa darah lama membeku setelah cabut
gigi, operasi atau saat terluka. Hemofilia berat, 90% sudah dapat didiagnosis pada
usia di bawah 1 tahun.

LO 2.5 Patofisiologis

LO 2.6 Diagnosis
Diagnosis:
1. Diagnosa hemofilia ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan
fisik.
Misalnya terdapat riwayat biru pada kulit, perdarahan kulit dan sendi.
Biasanya ditemukan saat anak dikhitan, dan perdarahan tak kunjung
berhenti (minimal usia 5 tahun), saat anak imunisasi atau anak periksa
darah.
2. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan kadar faktor VIII dan IX
b. Pemeriksaan PT dan APPT.

1.
a.
b.
c.
d.
e.
2.
a.
b.
c.
d.

Hemofilia A
Defisiensi faktor VIII
PTT (Partial Thromboplastin Time) amat memanjang
PT (Prothrombin Time atau waktu protombin) memanjang
TGT (Thromboplastin Generation Test) atau diferential APTT dengan
plasma abnormal
Jumlah trombosit dan waktu perdarahan normal
Hemofilia B
Defisiensi faktor IX
PTT (Partial Thromboplastin Time) amat memanjang
PT (Prothrombin Time atau waktu protombin) dan waktu perdarahan
normal
TGT (Thromboplastin Generation Test) atau diferential APTT dengan serum
abnormal

Diagnosis Banding:
Untuk membedakan hemofilia A dari hemofilia B atau menentukanmana yang
kurang dapat dilakukan pemeriksaan TGT (thromboplastingeneration test) atau
dengan diferensial APTT. Namun dengan tes ini tidakdapat ditentukan aktivitas
masing-masing faktor. Untuk mengetahuiaktifitas F VIII dan IX perlu dilakukan assay
F VIII dan IX. Pada hemofilia Aaktifitas F VIII rendah sedang pada hemofilia B
aktifitas F IX rendah.
Selain harus dibedakan dari hemofilia B, hemofilia A juga perludibedakan dari
penyakit von Willebrand, karena pada penyakit ini jugadapat ditemukan aktifitas F
VIII yang rendah. Penyakit von Willebrand disebabkan oleh defisiensi atau gangguan
fungsi faktor von Willebrand. Jikafaktor von Willebrand kurang maka F VIII juga akan
berkurang, karena tidakada yang melindunginya dari degradasi proteolitik.
Disamping itu defisiensifaktor von Willebrand juga akan menyebabkan masa
perdarahan memanjangkarena proses adhesi trombosit terganggu. Pada penyakit
von Willebrandhasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan pemanjangan
masaperdarahan aPTT, aPTT bisa normal atau memanjang dan aktifitas F VIII
bisanormal atau rendah. Disamping itu akan ditemukan kadar serta fungsi faktorvon
Willebrand yang rendah. Sebaliknya pada hemofilia A akan dijumpaimasa
perdarahan normal, kadar dan fungsi von Willebrand juga normal.
LO 2.7 Penatalaksanaan
Pengobatan kriopresipitat pada penderita hemofilia disesuaikandengan berat
ringannya perdarahan. Pada perdarahan ringan bila kadar FVIII mencapai 30%
sudah cukup untuk menghentikan perdarahan.
Perdarahan sedang memerlukan kadar F VIII 50% dan pada perdarahanberat
memerlukan F VIII 100%. Jumlah kriopresipitat yang dibutuhkan dapatdihitung
dengan ketentuan bahwa 1 u F VIII/kgBB akan menaikkan kadar FVIII 2%.

Sedangkan untuk F IX, 1 u/kgBB akan menaikkan kadar F IX 1%.Rata-rata standard

orang normal ialah 1 u/ml adalah sama dengan 100%.Tabel berikut akan
menjelaskan pengobatan hemofilia dengankriopresipitat.
Komponen utama krioprisipitat adalah faktor VIII atau antihemophylic globulin.
Penggunaannya ialah untuk menghentikan perdarahankarena berkurangnya AHG di
dalam darah penderita hemofili A. Faktor VIIIatau AHG ini tidak bersifat genetic
marker antigen seperti granulosit,trombosit atau eritrosit, tetapi pemberian yang
berulang-ulang dapatmenimbulkan pembentukan antibodi yang bersifat inhibitor
terhadapfaktor VIII karena itu pemberiannya tidak dianjurkan sampai dosis
maksimal, tetapi diberikan sesuai dosis optimal untuk suatu keadaan klinis.
Untukjelasnya terlihat dalam tabel kutipan ini.
Tabel 1 dan Tabel 2

Setiap kantong krioprisipitat mengandung 150 U faktor VIII, sedangkankrioprisipitat

produksi LPTD-PMI ditaksir hanya mengandung 100 U faktorVIII/kantong. Hal ini
disebabkan karena darah yang diambil dari donor lebihsedikit. Cara pemberian
krioprisipitat aialah dengan menyuntikkanintravena langsung tidak melalui tetesan
infus. Komponen tidak tahan pada suhu kamar, jadi pemberiannya sesegera
mungkin setelah komponenmencair.

Tabel 3

Obat-obat yang diperlukan pada penderita hemofilia :

1. DDAVPSuatu hormon sintesis anti diuretic
yaitu 1-deamino-8-D-argininevasopressine (DDAVP) dapat menaikkan kadar F
VIII C. Pada hemofiliaringan sampai sedang obat ini menaikkan kadar F VIII C
3-6 kali lipat. Diberikan pada hemofilia dan penyakit vol Willebrand dengan
dosis 0,2-0,5 ug/kgBB. Obat ini dilarutkan dalam 30 cc garam fisiologis dan
diinfusselama 15-20 menit. Dapat diulang dalam beberapa jam. Infus
yangdiberikan dengan cepat dapat menimbulkan takikardia dan
mukamenjadi merah. Hasil pengobatan sangat bervariasi.

2. EACA dan Tranexamic AcidEpsilon Amino Caproid Acid (EACA) dan asama
traneksamik (TranexamicAcid),
dapat mengurangi perdarahan pada hemofilia. Hal ini dapatditerangkan
karena sifat anti fibrinolisis EACA dan asam traneksamikmenyebabkan fibrin
yang sudah terbentuk tidak segera dilisiskan, olehplasmin. Dengan dosis 50100 mg/kgBB intravena atau peroral, segeraksebelum tindakan dimulai,
kemudian diulang 3 jam berikutnya, danseterusnya setiap 6 jam selama 1
minggu berikutnya memberikan hasilyang baik. Juga dapat diberikan dosis 45 g tiap 4 jam pada orangdewasa dengan hasil yang baik.
3. Kortikosteroid
Pada sinovitis akut yang terjadi sesudah serangan akut
hemarthrosispemberian kortikosteroid sangat berguna. Kortikosteroid juga
diberikanbila timbul anti koagulan atau reaksi anafilaksis sesudah
pemberiankriopresipitat.
4. Analgetik
Bila terjadi suatu rasa sakit yang hebat pada sendi, atau rasa sakit
sebablainnya, obt analgetik dapat diberikan. Sebaiknya aspirin
harusdihindarkan, begitu pula obat analgetik lainnya yang
menggangguagregasi trombosit.Pengobatan utama pada penderita hemofilia
C terutama denganpemberian produk plasma (FFP). Keuntungan pemberian
FFP ini adalahmudah dilakukan, sedangkan kerugiannya dalam bentuk dapat
terjadi overvolume darah, potensial untuk transmisi agen infektif, dan
kemungkinanterjadi reaksi alergi. Fresh frozen plasma ini juga dapat
digunakan jikatidak didapatkan konsentrat faktor XI. Dosis pemberian untuk
loading doseadalah 15-20 mL/kg IV, yang selanjutnya diberikan 3-6 mL/kg 4
kali 12 jamsetelah hemostasis terjadi. Selama pemberian harus selalu
dimonitoroverload cairan terutama pada anak-anak kecil; adanya reaksi
alergi;premedikasi yang diberikan adalah acetaminophen dan anti
histamin(seperti diphenhydramine) untuk mengurangi reaksi alergi.
LO 2.8 Pencegahan
Hemofilia tidak dapat dicegah. Namun ada beberapa hal sebagaitindakan preventif
yaitu pencegahan terjadinya perdarahan akibat traumadisamping pencegahan
terhadap terjadinya trauma sendiri.
Kalau seseorang mengidap hemofilia maka beberapa hal yang harusdiperhatikan :
1. Pencegahan terhadap penggunakan aspirin dan nonsteroidalantiinflammatory drugs (NSAIDs).
2. Vaksinasi tetap dilakukan pada semua orang termasuk padabayi, terutama
untuk vaksin hepatitis B.
3. Tindakan sirkumsisi tidak boleh dilakukan terhadap anak laki-laki.

Disamping itu jika diketahui adanya riwayat hemofili dalam keluargamaka

selama masa kehamilan harus diperiksa kemungkinan adanya defekgenetik
pada ibu hamil untuk mengetahui adanya carrier pada ibu.Beberapa tindakan
yang dapat dilakukan antara lain amniocentesis dan chorionic villus sampling
(CVS) dengan pemeriksaan ini dapat diketahuiadanya defek genetik pada fetus
yang menyebabkan terjadinya hemofilia.Jika diketahui fetus memiliki hemofilia,
maka tindakan terpilih yang dapatdilakukan adalah melakukan terminasi
kehamilan, walau ini masihkontroversial pada beberapa negara terutama untuk
kehamilan trimester IIdan III. Jika ibu tetap menginginkan untuk melanjutkan
kehamilannya makaharus diberikan penjelasan mengenai keadaan bayinya nanti
dan tindakanpersalinan yang akan dilakukan

LO 2.9 Prognosis
Pemberian profilaktik anti hemofili faktor lebih awal secara dramatisdapat
mengurangi morbiditas dan mortalitas penderita hemofilia A dan B.Angka bertahan
hidup penderita dapat mencapai 11 tahun atau kurangtergantung dari beratnya
penyakit dan pengobatan yang diberikan.Prognosis ini akan diperburuk oleh
komplikasi virus yang terjadi selamapemberian terapi pengganti. Demikian juga
halnya jika terjadi perdarahanintrakranial maupun organ vital lainnya.
Prognosis penderita hemofilia C dengan defisiensi parsial cukup baikapalagi jika
tidak didapatkan manifestasi perdarahan. Sedangkan padapasien dengan tendensi
perdarahan, perdarahan organ harus diobati denganoptimal untuk mencegah
terjadinya pemburukan diagnosis. Jika terjadiperdarahan masif maka diagnosisnya
menjadi jelek.