'{blM}ilfri}i)&L'ffi;{;

MAJLIS AGAMA ISLAM DAN ADAT MELAYU

PERAK DARUL RIDZUAN
TINGKAT 1, KOMPLEKS ISLAM DARUL RIDZUAN,
JALAN PANGLIN/A BUKIT GANTANG WAHAB, 3OOOO IPOH, PERAK DARUL RIDZUAN.

Tel : 05 - 254 8776 I 255 3809 Faks : 05 - 241 4257

BORANG PERMOHONAN BANTUAH

GHORIM|N (BERHUTANGI
Makluman
=

Bantuan Ghorirnin (Berhutang) ini adaiah dari Kutipan Zakat di triegeri Ferak Darul Ridzr.;ln.
Semua pemohon akan dibuat siasatan dan penelitian. Hanya pemohon yang layak sahaji, ai.ian
dipertimbangkan. Keputusan Pemilihan adalah muktamad mengikui Peraturan-Feratuani Zaxai
dan Fitrah 1975 seperti berikut :-

a.

Mereka yang berhutang kerana terpaksa berbelanja bagi mendamaikan pergacluirar,

di antara dua pihak dengan berbelanja yang munasabah.

b.

Mereka yang berhutang kerana perbelanjaan diri dan tanggungannya yang biasanya
boleh dibayar tetapi tidak dapat dibayar kerana kejadian yang tidak disangka dan tidak
dapat dielakkan.

c.

Mereka yang berhutang kerana sebarang kebajikan am dengan ada anggaran

membayarnya itu tiada dapat membayar hutang itu kerana sebab-sebab yang munasabah.

Borang yang telah lengkap diisi oleh pemohon hendaklah diproses melalui Pejabat Agama
Daerah yang berdekatan dan dihantar ke alamat seperti di atas.
sira isikan borans densan

'""?:"1:i;;;[:[T_Xil]#i#f#fff.:ang
2.
3.
4,

diperrukan sepertiberikut:

Salinan Perjanjian Si Ber-hutang yang lengkap^

Salinan tuntutan Si Piutang.
Salinan Resit / Slip Bayaran

Bantuan Ghorimin (Berhutang) adalah dari kutipan Zakaldi Negeri Perak Darul Ridzuan. Hanya pemohon
yang layak sahaja akan dipertimbangkan. Keputusan pemilihan adalah muktamad.
Peringatan : Menurut Undang-Undang dibahawa perkara 39 Peraturan-Peraturan ZakatFitrah 1g75
boleh diambiltindakan kepada pemohon-pemohon yang memberi keterangan palsu.

rftr.,#tfid : ],#-#t

BAI{AGIAN A (Butir.Butir

1.

Nama:

3.

Alamat:

?b:Ja

t id{A:,Aa&f,twti:ti"i:it.F,*li,#iiiP/"aF;''i:&ii,

diriI

5.

Tempat Lahir

Negeri dilahirkan : ................

7.

Umur

Keturunan:................

9.

Jantina:

Tarikh Lahir

fsid,ti

tahun ....................bu|an

Letaki

15.

Jika bersara, terangkan pekerjaan sebelum bersara : ................

16.

Elaun Persaraan:

'18.

Alamat teinpal tinggal (Tetap) :.................

RM....

sebulan

17.

[_l
tl

perempuan

Lain-lain Pendapatan:RM............ sebulan

19.

20.

Taraf Perkahwinan

21.

Nama Suami

22.

Pekerjaan Suami

23.

Alamat Majikan Suami

24.

Gaji Suami

/ lsteri :RM................ sebulan 25.

26.

Jika Suami

/ lsteri sudah bersara, terangkan pekerjaan sebelum bersara :

27.

Elaun Persaraan :

RM...

28.

Tempat Kediaman

/ lsteri

Rumah Sendiri

Bujang

Berkahwin

/ lsteri :

/ lsteri

Lain-lain Pendapatan:RM............ sebulan

sebulan

Menyewa

Menumpang

ia, isi

29.

$a#:*:f*j4fii::8fl:rr:$,49,r.,,,Xd-Atdd.*.:1,F,i:t$k-$d:i,i;J1|Ri.d+y,9.ztr

Butir-butir harta
Banyaknya / luasnya

Jenis Harta

Jenis Harta

Jenis Harta

Kederaan
Tanah

(Sebulkan jenis

& No. Daftar)

Rumah

Lain-lain

Harta:
Perniagaan /
Saham

30.

JumlahAnak:

31.

Nyatakan nama-nama tanggungan

Bit.

.orang

Nama

Nyatakan nama-nama di luar tanggungan

Bit.

33.

Nama

Hubungan dgn. pemohon

Umur

Umur

Darjah /Tkt.

Nama Sekolah

Pendapatan

Alamat

Pekerjaan

Skim Gaji

Adakah mendapat sebarang bantuan daripada kerajaan atau Jabatan Kebajikan Masyarakat atau
lain-lain.

Ada E

Tiada

Jika ada, berapa banyak: RM

..........

sebulan / sekaligus

Ma;i1iisrt1s.a*.fi

34.

Butir-butir Zawil Qurba , (

Bit.

fi

iiidtd4n4"diit:M.leii::Fz*#:b.aWtedb;iii

--lJi$ji
Bersekolah
Darjah /Tkt.

Nama

Pekerjaan

Skim
Gaji

Pendapatan

Alamat Sekolah
/ Majikan

;ia+""

+llfiliEF,ii
Bit.

35.

Bersekolah
Darjah /Tkt,

Nama

Butir-butir Bayaran Zakat Fitrah

Tahun

:."

BftEH ,.

Pekerjaan

Skim
Gaji

Pendapatan

Alamat Sekolah
/ Majikan

Untuk Diri dan Tanggungan

Jumlah (RM)

Nama Amil

Qariah

orang
orang
orang

Nyatakan Nombor Kupon Fitrah berkenaan.

Nombor Kepingan
Tarikh

Daripada

36.

Butir-butir Bayaran Zakal Harla

Tahun

Hingga

Lain-lain

'.

Jenis Zakat

Jumlah (RM)

Nama Amil

Nyatakan Nombor Resit Zakat berkenaan.

Tahun

No. Resit

Jumlah (RM)

"n

Lain-lain

Qariah

*4,:diliiiaaa#;a-,tg|l,w:tt4a:k-HilflWaai.,r*,:+iili;-6,?*i}l:h:iiEti5i,

BAHAGTAN B

(Butir.Butir Permohonan Bantuan GhorinrinI

1.

Bahawa Saya

2.

No.KadPengenalan:.................

3.

Alamat:

4.

Dengan sesungguh dan sebenarnya mengakui bahawa kesusahan yang telah saya alami adalah
kerana berhutang dan sangat memerlukan kepada bantuan Ghorimin.

kerana

5.

Tempatberhutang:................
( Sila sertakan surat salinan yang sah berkaitan hutang tersebut)

6.

Tarikh mula berhutang:

8.

Cadangan asal punca-punca membayar hutang : ................

9.

Sebab-sebab tidak dapat menjelaskan hutang : ................

10.

Jumlah hutang yang telah dibayar:(Sila sertakan Salinan Resit Setiap Bayaran)
Tarikh

1.

7.

..........

No. Resit

Jumlah

Jumlah Hutang Asal : RM

Tarikh

Baki Hutang
Tarikh Akhir

Hutang

No. Resit

Jumlah

12.

Surat Perjanjian Hutang

riada

Ada

Jika ada, sila kemukakan salinan surat-surat perjanjian tersebut:

13.

Nama-nama Penjamin

Penjamin Pertama

Nama:
Alamat

Penjamin Kedua
Nama

Alamat

14.

Jenis Cagaran

15.

Hak Milik

Tanah

Sendiri

E
E

Tanah & Rumah

L]

Orang lain

16.

Luas

18.

Jenis Geran Tanah

19.

Jenis Dikenakan Bayaran Faedah

Kadar

Faedah

Bebas

1 Bulan

[l

f---l

[----l*ooo

[----l-n",.

17.

rerhad

noa[-l
6 Bulan

,o,"

[-l

riaoa[-l

[-;lA

20.

Jika ada, nyatakan jumlah : RM

21.

Tarikh Tamat menjelaskan hutang mengikut perjanjian : ................

22.

Apakah tindakan yang akan dikenakan ke atas tuan

lrahun

/ puan sekira hutang

[---;--l

ini tidak dibayar

Saya dengan sesungguhnya dan sebenarnya, mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan

di atas adalah benar dan pengakuan ini menurut Undang-Undang Surat Akuan 1960. Saya
juga faham sekiranya terdapat maklumat yang tidak benar Bantuan Ghorimin saya boleh ditarik
dengan serta-merta.

Tarikh

Tandatangan Pemohon

{:B8Pe4xr*}E#:8d.,'l;aixi:w4*r,urr*w#iiiii:xtd[#ii

Pejelasan daripada (Pegawai-pegawai yang ada kaitan dengan pemohon

Penghulu / Guru Besar) atau lain-lain :

Tarikh

/ Ketua Kampong / Naib

Tandatangan dan Cop

Laporan daripada Anggota Majlis Agama lslam dan Adat Melayu Perak Darul Ridzuan

Tarikh

Tandatangan dan Cop

Ulasan daripada Pegawai Tadbir Agama Daerah

Tarikh

Tandatangan dan Cop

Keputusan MESYUARAT JAWATANKUASA BAITULMAL, ZAKAT & FITRAH PERAK
bertari kh : ................
Permohonan di LULUSKAN /TIDAK DILULUSKAN

Catatan

Tarikh

YANG DIPERTUA
MAJLIS AGAMA ISLAM DAN ADAT MELAYU
PERAK DARUL RIDZUAN

Kadi

gUH

Atll*NFAL+:tl.

MAKSUD HADIS NABI S-A.IIV.

I

Dai AblUrimintah na Dari Nabi s.hw.

t I

t.

'

Dicetak oleh:Unit Percetakan

ta be*ata Pinjaman itu'mes;ti

N,4AlAN/lP

Perak Darul Ridzuan