MAGISTER MANAJEMEN

FAKULTAS EKONOMIKA DAN BISNIS

UNIVERSITAS GADJAH MADA
FORMULIR PENDAFTARAN
CALON MAHASISWA
ANGKATAN: ______ TAHUN AKADEMIK: ________ GELOMBANG SELEKSI: ________
NOMOR PENDAFTARAN (diisi oleh staf Admisi MMUGM)
KELAS :

REGULER

INTERNASIONAL

EKSEKUTIF A

EKSEKUTIF B

BEASISWA

1. Nama lengkap (tanpa singkatan, tanpa titel akademis) :

_____________________________________________________________________________________
2. Tempat kelahiran : _________________________ Tanggal: _______/__________________/______

Kabupaten : __________________________ Propinsi : ______________________ Kode : _______

3. Jenis kelamin : 1.

Pria

2.

Wanita

4. Golongan darah: ____________

5. Kewarganegaraan : 1.

WNI

6. Status : 1.

Bujangan

7. Agama : 1.

Islam

2.
2.

2.

WNA ______________________________

Berkeluarga
Katolik

3.

3.

Pernah berkeluarga

Kristen

4.

Hindu

5.

Budha

6.__________

8. Nomor kartu identitas : _______________________ Berlaku sampai dengan : __________________

9. Alamat rumah :

Orangtua

Saudara

Sendiri

Pondokan

________________________________________________________________

Kabupaten : ________________________ Propinsi : _______________________ Kode : _______

Telp. :____________________________________HP :_________________________________

Email : ___________________________________

10. Nama lengkap dan alamat orang tua / wali:

Nama ayah : ___________________________________________________________________

Nama gadis ibu kandung : _________________________________________________________

Alamat : _________________________________________________________

Kabupaten : ________________________ Propinsi : _______________________ Kode : _______

Telp.: ___________________________________ HP : _________________________________

11. Nama dan alamat kantor : (Tak perlu diisi jika Saudara belum bekerja atau sedang tidak terlibat pekerjaan)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
12. Kesarjanaan S 1

Asal perguruan tinggi : ____________________________________________________________

Kabupaten : ________________________ Propinsi : _______________________ Kode : _______

Fakultas : ______________________________________________________________________

Jurusan : ______________________________________________________IPK : ____________

Gelar yang diperoleh : __________________________________ Akreditasi BAN : _____________

Tahun masuk : __________________________ Tahun lulus : ______________________________

13. Tuliskan nama dan jabatan serta alamat kantor dari orang yang Saudara minta untuk memberikan
rekomendasi bagi pendaftaran ini. Surat rekomendasi sebanyak 2(dua) formulir dan amplop terlampir, dapat
Saudara minta dari dosen senior tempat Saudara memperoleh kesarjanaan S1 (jika Saudara belum bekerja);
atau dari atasan (jika Saudara sudah bekerja).
1. Rekomendasi 1

Nama : ____________________________________________________________________

Jabatan : ___________________________________________________________________

Alamat Kantor : _____________________________________________________________

____________________________________________________________

Telp. : _____________________________________________________________________

Fax. : _____________________________________________________________________

2. Rekomendasi 2

Nama : ____________________________________________________________________

Jabatan : ___________________________________________________________________

Alamat kantor : _
_____________________________________________________________

____________________________________________________________

Telp. : _____________________________________________________________________

Fax. : _____________________________________________________________________

14. Sebutkan siapa penyandang dana studi Saudara jika kelak diterima pada program kami :

1.

Dana sendiri

2.

Tanggungan sponsor

Pemberi Sponsor : _____________________________________________________________

(Lampirkan pernyataan tertulis dari lembaga/perusahaan/instansi yang bersangkutan bahwa mereka
memang menganggarkan dana pendidikan Saudara).

15. Sebutkan berapa kali Saudara pernah menempuh tes seleksi masuk Program MMUGM

1.

Belum pernah sama sekali

2.

Pernah, sebanyak __________ kali;

yang terakhir adalah dengan nomor pendaftaran (sebutkan jika masih ingat): ______________________

16. Tuliskan pengalaman kerja Saudara secara kronologis:

Masa Kerja
Nama Instansi
Jabatan
Bln, Thn. s/d Bln, Thn.
______________________

______________________ ______________________

______________________

______________________ ______________________

______________________

______________________ ______________________

______________________

______________________ ______________________

______________________

______________________ ______________________

17. Sebutkan semua asosiasi profesi yang Saudara ikuti saat ini:

a. ___________________________________________________________________________

b. ___________________________________________________________________________

18. Sebutkan semua karya ilmiah (artikel pada jurnal profesi) dan publikasi (buku) Saudara (jika ada):
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
19. Apabila masih ada informasi lain yang Saudara anggap relevan bagi kami dalam mempertimbangkan
penerimaan Saudara, tulislah di bawah ini:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Tulislah kalimat berikut dengan tulisan tangan Saudara:

Dengan ini Saya nyatakan bahwa segala keterangan di atas Saya berikan dengan jujur serta
benar, dan Saya bertanggung jawab penuh untuk itu

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

_
_____________, _____________________

Calon Mahasiswa,

(_______________________)
Kirimkan/serahkan berkas pendaftaran ini ke Office of Admissions MMUGM:

Jl. Teknika Utara No.1,Yogyakarta 55281

Jl. Dr. Saharjo No. 83 Tebet, Jakarta Selatan

Rekomendasi 1

PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI

PROGRAM MAGISTER (S2) / SPESIALIS (SP) / DOKTOR (S3)

1.

Nama pelamar

: .........................................................

2.

Program studi yang dipilih

: .........................................................

3.

Lama waktu mengenal pelamar

4.

a.

Sebagai bawahan selama

: ....................................... tahun

b.

Sebagai mahasiswa selama

: ....................................... tahun

c.

Sebagai kolega selama

: ....................................... tahun

Kelayakan akademik pelamar untuk mengikuti program pendidikan S2/SP/S3

Hal-hal tang dianggap kuat

................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
5.

Dalam mengikuti program S2/SP/S3diperkirakan pelamar akan :

Berhasil dengan memuaskan
Cukup Cakap untuk mengikuti pendidikan
Memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil

6.

Apabila ada persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar :

Bersedia dimintai pertimbangan
Tidak bersedia dimintai pertimbangan

7.

Pemberi rekomendasi
Nama

: ...................................................................................

Jabatan

: ...................................................................................

Alamat

: ...................................................................................

Pemberi Rekomendasi

..................................................................

Rekomendasi 2

PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI

PROGRAM MAGISTER (S2) / SPESIALIS (SP) / DOKTOR (S3)

1.

Nama pelamar

: .........................................................

2.

Program studi yang dipilih

: .........................................................

3.

Lama waktu mengenal pelamar

4.

a.

Sebagai bawahan selama

: ....................................... tahun

b.

Sebagai mahasiswa selama

: ....................................... tahun

c.

Sebagai kolega selama

: ....................................... tahun

Kelayakan akademik pelamar untuk mengikuti program pendidikan S2/SP/S3

Hal-hal tang dianggap kuat

................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
5.

Dalam mengikuti program S2/SP/S3diperkirakan pelamar akan :

Berhasil dengan memuaskan
Cukup Cakap untuk mengikuti pendidikan
Memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil

6.

Apabila ada persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar :

Bersedia dimintai pertimbangan
Tidak bersedia dimintai pertimbangan

7.

Pemberi rekomendasi
Nama

: ...................................................................................

Jabatan

: ...................................................................................

Alamat

: ...................................................................................

Pemberi Rekomendasi

..................................................................

PROYEKSI KEINGINAN
Proyeksi keinginan untuk mengikuti Pendidikan S2 di Program Pascasarjana UGM (Apabila dirasa perlu
dapat ditambah pada kertas lain) :
1. Alasan mengikuti Pendidikan S2 di Program Pascasarjana UGM dengan pilihan program studi tersebut:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
2. Harapan yang diinginkan dari mengikuti Pendidikan S2 di Program Pascasarjana UGM :
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
3. Rencana topik penelitian:
......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
4. Rencana yang akan dilakukan setelah menyelesaikan Pendidikan S2 di Program Pascasarjana UGM :
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Calon Mahasiswa